南京公路工程基本表格及用表说明(A、B、C表)

1、PAGE 124南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目基本表格及及用表说说明南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程指指挥部二O一六年年五月前 言南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目基本本表格是是按照交交通部公公路工程程施工监监理规范范、公公路工程程国内招招标文件件范本、南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京扬子

2、江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及南京绕城公路城市化改造工程项目项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。试验检测用表另行发文。总 目 录工程监理文文书签批批程序承包人用表表（编号号A）监理工程师师用表（编编号B）道路工程质质量检验验单（编编号C1）桥梁工程质质量检验验单（编编号C2）隧道工程质质量检验验单（编编号C3）交通安全设设施和环环保工程程质量检检验单（编编号C4）八、 财务务支付月月报（编编号E）九、质量检检验评定定表（编编号H）南京扬子江江隧道江江北连接接线快速

3、速化改造造工程项项目工程监理文文书签批批程序 表一编号名 称报送范围份数备注驻地监理工程师/专专业监理理工程师师总监理工程程师业主承包人A1施工组织设设计报审审表3A2动员预付款款支付申申请表3A3施工技术方方案报审审表3A4施工放样报报验单3A5建筑材料报报验单3A6进场设备报报验单3A7分包申请A8工程开工申申请单3A811分项工程开开工申请请单3A9承包人每旬旬工作计计划3A10中间检验申申请单3A11工程报验单单3A12合同外工程程单价申申报表4A121合同外工程程单价申申报表（汇汇总）4A13计日工单价价申报表表A14材料价格调调整申报报表A15工程计量表表3A16设计变更工工程量清

4、清单3A17合同工程月月计量申申报表3A18合同外工程程月计量量申报表表3A19计日工月计计量申报报表A20索赔申报表表3A21复工申请3A22设计变更报报审表3A23事故报告单单4A24延长工期申申报表4A25竣工报验单单4A26缺陷责任期期终止工工程报验验单4A27承包人申报报表（通通用）3A271承包人申报报表（设设计变更更）4A272承包人申报报表（合合同外单单价）4说明：1、承承包人发发出的文文件主送送驻地监监理工程程师2、表中符符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，业主确确认3、业业主确认认，通过过各类“核备表”予以确确认 南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目工

5、程监理文文书签批批程序 表二二编号名称报送范围份数备注驻地监理工程师/专专业监理理工程师师总监理工程程师业主承包人A28承包人回复复单3A29设计变更确确认函4B1监理工程师师通知（通通用）或3B2合同外工程程通知单单3B3计日工通知知单3B4设计变更通通知3B5工程检验认认可书3B6移交证书4B7缺陷责任期期终止证证书4B8索赔审批表表3B9工程暂时停停工指令令3B10复工指令3B11现场指令3B12工地指示3B131一般变更指指令3B132重大变更指指令3B14工程监理报报告单2B15监理审核意意见表2E1中期支付证证书4E2中期支付申申请4E3清单支付月月报表4E4计日工支付付报表4E5

6、工程变更一一览表4E6合同材料价价格调整整费汇总总表4E7单价变更一一览表4E8扣回动员预预付款一一览表4E9扣回材料设设备预付付款一览览表4E10支付优质优优价基金金一览表表4E111合同内中间间计量支支付汇总总表4E112合同外中间间计量支支付汇总总表4E121合同内中间间计量申申报明细细表4E122合同外中间间计量申申报明细细表4说明：1、承承包人发发出的文文件主送送驻地监监理工程程师2、表中符符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，业主确确认 3、业主确确认，通通过各类类“核备表”予以确确认 南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承 包 人人 用 表（编号A）目 录用表

7、说明施工组织设设计报审审表A1动员预付款款支付申申请表A2施工技术方方案报审审表A3施工放样报报验单A4建筑材料报报验单A5进场设备报报验单A6分包申请A7工程开工申申请单 A8分项工程开开工申请请单 A81承包人每旬旬工作计计划A9中间检验申申请单A10工程报验单单A11合同外工程程单价申申报表A12合同外工程程单价申申报表（汇汇总）A121计日工单价价申报表表A13材料价格调调整申报报表A14工程计量表表A15设计变更工工程量清单A16合同工程月月计量申申报表A17合同外工程程月计量量申报表表A18计日工月计计量申报报表A19索赔申报表表A20复工申请A21设计变更报报审表A22事故报告单

8、单A23延长工期申申报表A24竣工报验单单A25缺陷责任期期终止工工程报验验单A26承包人申报报表（通通用）A27承包人申报报表（设设计变更更） A271承包人申报报表（合合同外单单价）A272承包人回复复单A28设计变更确确认函A29承包人用表表说明A1施工工组织设设计报审审表按合同通用用条款和和专用条条款第14.1款规定定，承包包人在合合同签订订后的7天内应应提交两两套工程程的实施施性总体体施工组组织设计计，由总总监理工工程师或或总监代代表审批批。报审审表由承承包人报报给驻地地监理工工程师审审查，驻驻地监理理工程师师审核，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批。A2动员员预付款款申请表表此

9、表由承包包人按合合同通用用条款和和专用条条款第60.5条款填填写，由由承包人人报给驻驻地监理理工程师师审查，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批，作作为支付付凭证。A3施工工技术方方案报审审表技术方案包包括特殊殊技术处处理和特特殊工艺艺方案等等，其报报审范围围是：a.招标文文件“技术规规范”中没有有作出规规定的或或b.“规范”中虽有有规定，但但由于种种种原因因必须改改变的。如如在“规范”允许范范围内的的技术和和工艺方方案，由由驻地监监理工程程师审批批，驻地地监理工工程师审审核，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批；对对于复杂杂的施工工技术方方案及特特殊技术术处理措措施和施施工工艺艺，由驻驻

10、地监理理工程师师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师批准。A4施工工放样报报验单每项工程开开工前或或某道重重要工序序施工前前，承包包人必须须将测量量放样的的结果报报驻地监监理工程程师验证证，以至至发现差差错得到到纠正。A5建筑筑材料报报验单进场前的建建筑材料料，承包包人按合合同通用用条款336.11、37.1、37.2、37.3、37.4款规规定，在在自检合合格的基基础上必必须及时时报验，由由驻地监监理工程程师检查查测试后后，签署署证明。未未经检验验合格的的建筑材材料不准准进场和和在本工工程上使使用。A6进场场设备报报验单某项工程开开工前，承承包人按按合同通通用条款款36.1款必须将将使用

11、在在该工程程上的进进场设备备的品种种、能力力等向驻驻地监理理工程师师报验，由由道路或或结构监监理工程程师根据据“规范”要求进进行查验验，对不不能满足足施工要要求的设设备，可可要求承承包人更更换或补补充，直直至监理理工程师师满意为为止。A7分包包申请承包人在施施工期间间的分包包申请应应符合合合同条款款第4款的规规定。此此表承包包人提出出推荐意意见一式式三份，经经总监理理工程师师或总监监代表批批准，退退一份给给承包人人据此执执行。A8工程程开工申申请单承包人在做做好总体体工程的的开工准准备后，应应提出总总体工程程开工申申请，经经驻地监监理工程程师审查查，驻地地监理工工程师审审核，报报总监审审批。A

12、8-11分项工工程开工工申请单单承包人在做做好分项项工程的的开工准准备后，应应提出分分项工程程开工申申请，经经驻地监监理工程程师审查查，驻地地监理工工程师审审核，报报总监理理工程师师或总监监代表审审批。10、A9承包人人每旬工工作计划划承包人必须须在每旬旬第八天天下午向向驻地监监理工程程师报告告下一旬旬的工作作计划，以以便监理理安排工工作和随随时掌握握工程进进度计划划，由驻驻地监理理工程师师在24小时内内签发。11、A10中间检检验申请请单承包人在某某道工序序、隐蔽蔽工程或或某一重重要部位位完成以以后，必必须按合合同通用用条款第第38.1款，报报驻地监监理工程程师检验验合格后后方能进进入下一一

13、道工序序或继续续施工。驻驻地监理理工程师师对此的的审查结结果将作作为工程程验收的的依据。12、A11工程报报验单承包人自检检合格的的单项工工程或根根据工程程量清单单项目可可以计量量的某一一部分工工程完工工后，以以本表报报验，经经驻地监监理工程程师查验验后，合合格工程程签发工工程认可可书，不不合格工工程则由由驻地监监理工程程师签署署处理意意见。13、A12合同外外工程单单价申报报表14、A121合同外外工程单单价申报报表（汇汇总）15、A13计日工工单价申申报表16、A14材料价价格调整整申报表表17、A15工程计计量表承包人在接接到驻地地监理工工程师批批准的中中间检验验申请单单或工工程检验验认

14、可书书后，通通知监理理组进行行现场计计量，按按本表填填写。此此表作为为月计量量支付的的依据。18、A16设计计变更工工程量清单承包人根据据变更工程程项目，按按本表进进行汇总总，经驻驻地监理理工程师师审核后后，报驻地监监理工程程师审批批，作为为设计变变更报审审的附件件。19、A17合同工工程月计计量申报报表20、A18合同外外工程月月计量申申报表21、A19计日工工月计量量申报表表22、A20索赔申申报表承包人根据据合同通通用条款款第533.1、53.2、53.3款认认为有理理由的，在在与索赔赔有关情情况发生生21天内提提出，报报送总监监理工程程师或总总监代表表批准。索索赔包括括金额和和工期的的

15、索赔。23、A21复工申申请本表用于被被监理工工程师指指令暂停停工程的的复工申申请，由由承包人人根据合合同通用用条款40.3款规定定提出，总总监理工工程师或或总监代代表在认认为复工工条件具具备时批批准，并并签发复复工指令令。24、A22设计变变更报审审表本表用于在在施工过过程中，承承包人若若有足够够的理由由对工程程的某部部分提出出变更要要求，报报总监理理工程师师或总监监代表审审批，并并由总监监理工程程师或总总监代表表签发变变更令。25、A23事故报报告单在施工期间间，工地地所发生生的一切切重大工工程质量量事故或或人员伤伤亡事故故，承包包人应用用最快的的方式报报告总监监理工程程师或总总监代表表，

16、同时时采取必必须的应应急措施施，并报报送事事故报告告单五五份，事事后应立立即组织织调查事事故原因因，对事事故进行行认真处处理，并并提出详详细的事事故报告告和今后后的安全全防范措措施报总总监理工工程师或或总监代代表。26、A24延长工工期申报报表承包人根据据合同通通用条款款44.1、44.2条款款规定认认为有理理由时，在在和延期期有关的的情况发发生14天内提提出，报报送总监监理工程程师或总总监代表表。27、A25竣工报报验单承包人在对对完成工工程自检检合格的的前提下下报验，驻驻地监理理工程师师进行复复查认为为已符合合合同要要求后报报总监工工程师批批准，签签发移交交证书，对对未完工工程及缺缺陷修补

17、补要限期期完成，批批准进入入缺陷责责任期。28、A26缺陷责责任期终终止工程程报验单单缺陷责任期期结束时时，由承承包人提提出报验验，经驻驻地监理理工程师师查验合合格后，由由总监理理工程师师或总监监代表签签发缺陷陷责任期期终止证证书。此此件作为为完成合合同工程程全部项项目的通通知，是是最终结结算的依依据。29、A27承包人人申报表表（通用用）本表适用于于没有专专用表格格，但根根据合同同规定和和监理要要求，承承包人必必须书面面向监理理工程师师或总监监代表提提出的申申请、报报审、报报批、请请示、申申报和报报告等。30、A271承包人人申报表表（设计计变更）本表适用于于设计变变更申报报表格，根根据合同

18、同规定和和监理要要求，承承包人必必须书面面向监理理工程师师提出的的设计变变更申请请。31、A272承包人人申报表表（合同同外单价价）本表适用于于合同外外单价申申报表格格，根据据合同规规定和监监理要求求，承包包人必须须书面向向监理工工程师提提出的申申合同外外单价申申报。32、A28承包人人回复单单当收到“现现场指令令”或“工地指指示”，承包包人必须须按指令令或指示示进行处处理，并并作出书书面回复复。33、A29设计变变更确认认函承包人根据据变更工工程项目目的事由由，按本本表进行行上报，经经驻地监监理工程程师审核核后，报报驻地监监理工程程师审批批，由设设计代表表确认变变更，作作为设计计变更报报审的

19、依依据。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号施工组织设设计报审审表 致（总监理理工程师师）：现申报 工程程的实施施性总体体施工组组织设计计及附件件，请予予审查和和批准。 附件件：、施施工组织织计划、网网络图条形图图 、详详细施工工方法、顺顺序、时时间 、材材料、设设备、人人员进场场计划、资资源的安安排 、资资金流动动计划 、项项目管理理组织设设置及人人员分工工 、施施工安排排和方法法总说明明 、质质量控制制方法和和手段 、重重点工程程施工措措施 承包人人： 年 月 日专业监理工工程师审审查意见见：同意 修改改后再报报 不不同意专业监理工工程师

20、SSD-SSGJLL1标： SD-SGJJL2标： 年 月 日副总监理工工程师审审核意见见：同意 修改后后再报 不同意意副总监理工工程师 SSD-SSGJLL1标： SD-SGJJL2标： 年年 月 日总监理工程程师审定定意见：同意修改改后再报报 不同同意总监理工程程师SDD-SGGJL11标： SDD-SGGJL22标： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，业业主、总总监理工工程师各各留一份份，退承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位： 合同号号： 监理单位： 编号号： 动员预付款款支付申申请表 2致（总监理理工程师师） 先生：根据合合同条款款第

21、 条，我我们已向向业主提提交了经经过认可可的履约约保函和和预付款款保函，现现根据合合同条款款 款，要要求支付付我在投投标书附附件中填填写动员员预付款款总额的的 %的预付付款 元元，请予予审核批批准。附件： 1、履约约保函2、预付款款保函3、投标书书及附录录4、合同书书5、清单汇汇总表 承包人人： 年 月 日副总监理工工程师审审核意见见：经审核，同同意支付付动员预预付款 元元，所余余款额在在开工后后两个月月付清。副总监理工工程师SD-SGGJL11标： SSD-SSGJLL2标： 年年 月 日 总监理工程程师审定定意见：总监理工程程师SD-SGGJL11标： SD-SGJJL2标： 年 月 日由

22、承包人呈呈报三份份，审批批后，业业主、总总监理工工程师各各留一份份，退承承包人一一份，作作为支付付凭证。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号施工技术方方案报审审表 3致（总监理理工程师师）： 现申申报 工程的的技术、工工艺方案案，方案案详细说说明和图图表见附附件，请请予审查查和批准准。 附件：技技术、工工艺方案案说明和和图表。 承包包人： 年 月 日专业监理工工程师审审查意见见：同意修改改后再报报不同同意专业监理工工程师SD-SGGJL11标： SDD-SGGJL22标： 年 月 日 副总监理工工程师审审核意见见：同意修修改后再再报不不同意副总

23、监理工工程师SD-SGGJL11标： SDD-SGGJL22标： 年 月 日 总监理工程程师或总总监代表表审定意意见：同意修改改后再报报不同同意总监理工程程师或总总监代表表SD-SGGJL11标： SD-SGJJL2标： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，业业主、总总监理工工程师各各留一份份，退承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号施 工 放放 样 报 验 单 4致（测量监监理工程程师）： 根根据合同同要求，我我们已完完成 （起起讫桩号号或工程程部位名名称）的的施工放放样工作作，清单单如下，请请予查验验。附件： 、测测量及

24、放放样资料料 、导导线点、水水准点调调整情况况及一览览表 、控控制桩及及控制点点的护桩桩设置一一览表及及草图 承包包人： 年 月 日桩号或位置置工程或部位位名称放样内容备 注查验结果： 测量员员： 年 月 日测量监理工工程师意意见： 合格格 纠正差差错后再再报 纠正差差错后合合格测量监理工工程师SD-SGGJL11标： SDD-SGGJL22标： 年年 月 日 由承包人呈呈报二份份，审批批后，总总监理工工程师留留一份，退退承包人人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号建 筑 材材 料 报 验 单 5致（试验监监理工程程师）： 下下列建筑筑材

25、料经经自检试试验符合合技术规规范要求求，报请请验证，并并准予进进场。附件：、材材料出厂厂质量保保证书、材材料自检检试验报报告 承包人人： 年年 月 日材料名称材料来源、产产地材料规格用途（用在在何工程程或部位位）本批材料数数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日日期试验日期、操操作人试验结果预计材料进进场日期期致（承包人人） ： 我证证明上述述材料的的取样、试试验等是是符合/不符合合合同要要求的，经经抽检复复查，试试验的结结果表明明这些材材料符合合/不符合合合同技技术规范范要求，可可以/不可以以进场，在在指定工工程部位位上使用用。试验监理工工程师SD-SGGJL11标： SDD-S

26、GGJL22标： 年 月 日 由承包人呈呈报二份份，审批批后，总总监理工工程师留留一份，退退承包人人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号进 场 设设 备 报 验 单 6致（道路、结结构监理理工程师师）：下列施工设设备已按按合同规规定进场场，请查查验签证证，准予予在 工程中使用用。 承包人人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注注 附附件：机机械的主主要技术术指标及及最大生生产能力力。致（承包人人） ：以上设设备，经经查验性能、数量量能满足足施工需需要的设设备： （准予进场场的设备备）2、性能不不符合施施工要求求

27、的设备备： （由承包人人更换后后再报的的设备）3、数量或或能力不不足的设设备： （由承承包人补补充的设设备）道路/结构构监理工工程师SD-SGGJL11标： SD-SGJJL2标： 年年 月 日 由承包人呈呈报二份份，审批批后，总总监理工工程师留留一份，退退承包人人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号分 包 申 请 7致（总监理理工程师师）： 我我要求同同意下列列分包，我我证明执执行这项项分包工工程的单单位是有有经验的的、有能能力胜任任的，并并且保证证将按合合同文件件的规定定进行。附件：1、分分包单位位资质、经经验、能能力、信信誉、财财务

28、 2、主要要人员经经历等资资料 承包人人： 年 月 日分包单位名名称：分包人姓名名：项目号分包工程名名称单 位数量单价分包金额占合同价的%合 计分包工程开开工日期期：分包工程预预计竣工工日期：副总监理工工程师建建议：同意分包不同意分包包副总监理工工程师：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日总监理工程程师审批批意见：批准分包不准分包总监理工程程师： SD-SSGJLL1标：SD-SGGJL22标： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，业业主、总总监理工工程师各各留一份份，退承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单

29、位 编号工 程 开开 工 申 请 单 8致（总监理理工程师师）：根据合同要要求，我我部已经做做好 工工程开工工前的一一切准备备工作，现现要求该该项工程程正式开开工，请请予批准准。计划开工日日期： 计划竣工日日期： 本项工程现现场负责责人姓名名： 附件：1、施施工组织织设计报报审表 44、建筑筑材料报报验单 2、施工工技术方方案报审审表 5、进场场设备报报验单 3、施工工放样报报验单 6、分项项工程月月进度计计划 承包包人： 年 月 日道路、结构构工程师师意见试验工程师师意见测量工程师师意见同意开工不同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日 同意意开工 不

30、同同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日 同意意开工 不同同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标：年 月月 日副总监理工工程师意意见总监理工程程师意见见可以/不可可以开工工签 字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日可以/不可可以开工工签 字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日由承包人呈呈报二份，审审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号分 项 工工 程 开 工 申 请 单 81致（总监理

31、理工程师师）：根据合同要要求，我我们已经经做好 工程开开工前的的一切准准备工作作，现要要求该项项工程正正式开工工，请予予批准。计划开工日日期： 计划竣工日日期： 本项工程现现场负责责人姓名名： 附件：1、施施工组织织设计报报审表 44、建筑筑材料报报验单 2、施工工技术方方案报审审表 5、进场场设备报报验单 3、施工工放样报报验单 6、分项项工程月月进度计计划 承包包人： 年 月 日道路、结构构工程师师意见试验工程师师意见测量工程师师意见同意开工不同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日同意开工不同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJ

32、L22标： 年 月 日同意开工不同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日驻地监理工工程师意意见总监理工程程师或总总监代表表意见同意开工不同意开工工 签字字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日可以/不可可以开工工签 字：SD-SGGJL11标：SD-SGGJL22标： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号承包人每旬旬工作计计划 9致（驻地监监理工程程师）：现申报

33、分项项工程 的 月月 日至至 月月 日施施工安排排，请批批准。 承包人人： 年 月 日计划施工项项目施工项目说说明要求监理安安排桩 号部 位位检 查试 验测 量上述计划满满足/不满足足总的施施工进度度计划要要求，可可以/不可以以按此计计划施工工，需按按总进度度计划修修改。 同意 修改后后再报 不同意意 驻地地监理工工程师SD-SGGJL11标： SSD-SSGJLL2标： 年 月 日由承包人呈呈报二份份，审批批后，驻驻地监理理工程师师留一份份，退承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号中间检验申申请表 10致（驻地监监理工程程师）：

34、下列作业已已按合同同要求完完成，请请予检验验。工程项目检验项目地点及桩号号检验内容要求到现场场检验时时间备 注 承包人人： 年 月 日现场监理意意见 道路、结构构工程师师试验工程师师测量工程师师签字： 年 月 日 签字字： 年 月 日签字：年 月月 日以上工作内内容按要要求检验验合格/不合格格，可以以/不可以以继续进进行。 驻地监监理工程程师： 年年 月 日由承包人呈呈报二份份，批准准后驻地地监理工工程师留留一份，退退承包人人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号工 程 报 验 单 11致（驻地监监理工程程师）：按合同规定定和要求求，已完完

35、成 并经自检合合格，报报请查验验。 附附件：自自检资料料 承包包人： 年 月 日查验结果（监监理抽检检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注注附件：查验验资料。 现场监监理： 年 月 日专业监理工工程师意意见：专业监理工工程师： 年 月 日驻地监理工工程师意意见： 驻地监监理工程程师： 年 月 日注：合格工工程将由由监理工工程师另另发工程程检验认认可书。由承包人呈呈报二份份，批准准后驻地地监理工工程师留留一份，退退承包人人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号合同外工程程单价申申报表A12致（总监理理工程师师） 先先生 ： 根根据

36、第 号变更更令增加加的合同同外工程程，除合合同文件件中已有有单价的的项目参参照合同同文件执执行外，对对下列项项目内容容采用申申报的单价价，请审审查核准准。 附件：工程程单价计计算表，计计算依据据及说明明承包人： 年 月 日项目号项目工程名名称内容容单位数量承包人申报报单价监理单位审审核单价价指挥部审定定单价驻地监理工工程师： 年 月 日总监理工程程师代表表： 年年 月 日总监理工程程师： 年 月 日 由承包人呈呈报三份，审审批后，合同计划部、监理单位各留一份，退承包人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位： 合同号号：监理单位： 编号：合同外工程程单价申申报表 1

37、21项目号项目工程名称内容申 报 理理 由单位数量申报单价驻地监理工工程师审审核单价价总监代表审核单价捷宏单价工程技术科科核准单价备 注注承包人： 年 月 日 总监代代表： 年 月 日 工程技技术科 年 月 日南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号计日工单价价申报表表 13南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号材料价格调调整申报报表 14致（总监理理工程师师）： 根根据合同同 规定，我我要求调调整下列列材料价价格，报报请审批批。 附附件：价价格调整整计算，有有关证明明文件及及资料 承包包人： 年 月

38、 日序号材料名称单位材料进场时间调价起讫时间调价数量单价调整值值 (+、) 调整总额驻地监理工工程师审审查意见见：年 月月 日工程部审核核意见： 年 月月 日合同计划部部审核意意见： 年 月月 日总监理工程程师代表表审批意意见：年 月月 日本项目批准准的调价价总额作作为承包包人申请请付款的的依据。总监理工程程师： 年 月 日由承包人呈呈报四份份，审批批后，总总监理工工程师、总总监代表表、驻地地监理工工程师各各留一份份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号工 程 计 量 表 15支付项目编编号项目名称起始桩号部 位图 号质检单编号

39、号计量草图及及几何尺尺寸：计算式：计量单位工程数量承包人： 年 月 日 现场监监理： 年 月 日监理评语： 计量监监理工程程师： 年 月 日 驻地监理理工程师师： 年 月 日南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号设计变更工工程量清清单 16支付清单号号项目名称单位单价数量增减量增减金额（元）变更前变更后小 计计小 计计小 计计小 计计合计 金 额承包人： 年 月 日 驻地地监理工工程师： 年 月 日 南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号合同工程月月计量申申报表 17致（计量监监理工程程师）： 兹申

40、报报 年年 月份完完成的合合同工程程量如下下表，请请予核查查确认，这这将作为为我本期期申请该该项目进进度款的的依据。附件：工程程检验认认可书、中中间检验验申请单单、工程程计量表表及附件件。（注：每一一分项工工程填一一页） 承包人人： 年年 月 日项目号项目工程内内容单位申报数量单价合计核定工程量量核定总价合 计经核实测量量、计算算，本项项合格的的可计量量的工程程量为上上表核定定数。本本期该项项工程核核定完成成工作量量为 元元，请按按此提出出本项工工程进度度付款申申请。 计量监监理工程程师： 年 月 日 驻地监监理工程程师： 年 月 日 由由承包人人呈报二二份，审审批后，驻地监理组留一份，退承包

41、人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号合同外工程程月计量量申报表表 18致（计量监监理工程程师）： 兹兹申报本本期（ 年年 月份）完完成的合合同外工工程如下下表，请请予核查查确认，这这将作为为我本期期申请该该项目预预付款的的依据。附件：1、工工程检验验认可书书 2、工程程量测量量 3、计算算数据与与说明 承包人人： 年 月 日合同外工程程名称：变更指令号号： 单价申申报表编编号：项目号项目工程内内容单位申报数量单价合计核定工程量量核定总价合 计经核实测量量、计算算，本项项合格的的可计量量的工程程量为上上表核定定数。本本期该项项合同外外工程

42、的的计量总总价为 元，请请按此提提出本项项工程进进度付款款申请。 计量监监理工程程师： 年 月 日 驻地监监理工程程师： 年 月 日 由由承包人人呈报二二份，审审批后，驻地监理组留一份，退承包人一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号计日工月计计量申报报表 19南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号索 赔 申 报 表 20致（总监理理工程师师或总监监代表）： 根据合同同条款 的规定定，由于于 的的原因，我我要求索索赔金额额/工期： 元元/天，请请予核实实批准。索赔项目： 申报索赔的的详细理理由及

43、经经过： 证明文件： 索赔金额/工期： 承 包 人： 年年 月 日 驻地监监理工程程师： 年 月 日 总监理理工程师师或总监监代表： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号复 工 申 请 21致（总监理理工程师师或总监监代表）：鉴于第 号工程程停工指指令所指指 工工程停工工因素已已经消除除，特报报请批准准复工。 附附件：具具备复工工条件的的情况说说明 承包包人： 年 月 日专业监理工工程师意意见：具备复工条条件不具备复工工条件

44、满足上述意意见提出出的条件件后再报报 专业监理工工程师： 年 月 日 驻地监理工工程师意意见：具备复工条条件不具备复工工条件满足上述意意见提出出的条件件后再报报 驻地监理工工程师： 年 月 日 总监理工程程师或总总监代表表意见：具备复工条条件不具备复工工条件满足上述意意见提出出的条件件后再报报 总监理理工程师师或总监监代表： 年 月 日附注：1、本本表用于于指令暂暂停工程程的复工工申请。 2、申请请批准后后，根据据总监理理工程师师或总监监代表签签发的复复工指令令执行。由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道

45、江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位： 合同号号 监理单位： 编号设计变更报报审表22致（总监理理工程师师或总监监代表） ：现因（原因因） ，需需对 （工程程名称及及具体项项目名称称） 进进行变更更，变更更额为（+，） 元。附件：说明明、工程程量清单单，工程程变更前前后对照照资料、变变更设计计图等 承包人人： 年 月 日驻地监理工工程师审审查意见见总监理工程程师或总总监代表表审查意意见 同意 不同意意说明：驻地监理工工程师： 年 月月 日 同意 不同意意说明：总监理工程程师或总总监代表表： 年 月月 日由承包人呈呈报四份份，审批批后，总总监理工工程师、总总监代表表、驻地地监理工工程师

46、各各留一份份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号事 故 报 告 单 23致（总监理理工程师师或总监监代表）： 年 月 日，在在 ， 工程发发生 事故故，现报报告如下下： 11、事故故发生的的工程部部位，性性质和类类型： 22、事故故原因（初初步调查查结果或或根据现现场情况况判断）： 33、事故故责任分分析： 4、现场补补救措施施及造成成的损失失： 55、初步步处理意意见： 工地负负责人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 驻地监监理工程程师： 年 月 日 总监理理工程师师或总监监代表： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批

47、批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号延 长 工工 期 申 报 表 24致（总监理理工程师师或总监监代表）： 根据合同同条款 的规规定，由由于下述述原因，我我要求延延长 日日历天，使使竣工日日期（包包括已指指令变更更延长的的工期在在内），从从原来的的 年 月月 日延长长到 年 月月 日，请请予批准准。 承包人人： 年 月 日要求延期的的原因和和理由： 延长工期的的计算： 驻地监监理工程程师 收到日日期 年 月 日 签字： 总监理工工程师或或总监代代表 收到日日期

48、 年 月 日 签字：由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号竣 工 报 验 单 25致（总监理理工程师师）：现 已按按合同要要求基本本完成，并并已通过过自检，特特报请进进行竣工工验收。（下下述未完完工程将将在缺陷陷责任期期内完成成）。 上上述工程程中的缺缺陷及未未完项目目：项目名称责任内容完成时间备 注附件：竣工工报告、竣竣工图、自自检资料料 承包人人： 年 月 日驻地监理工工程师查验意见总监理工程程师审查意见业主审查意见 合格格 基本本

49、合格，限限期完成成 缺陷修修补及未未完工 程 不合合格、改改正后再再报签字： 年 月 日 合格格，签定定后，移移交 证书另另发 基本本合格，最最终完善善 缺陷修修补 不具具备验收收条件，满满 足后再再报签字： 年 月 日 合格格，签定定后，移移交 证书另另发 基本本合格，最最终完善善 缺陷修修补 不具具备验收收条件，满满 足后再再报签字： 年 月 日由承包人呈呈报四份份，审批批后，业业主、总总监理工工程师、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号缺陷责任期期工程终终止报验验单 26致（总监理理工程师师

50、）： 根据 年年 月月 日的的工程竣竣工试验验意见（移移交证书书第 号），现现已按合合同要求求完成了了 在缺缺陷责任任期内的的养护、维维修工作作，特此此报验。附件：自检检资料 承包人人： 年 月 日缺陷修补和和养护情情况简要要说明：驻地监理工工程师查查验意见见： 合格不合格，遵遵照上述述意见改改正后再再报 驻地监监理工程程师： 年 月 日总监理工程程师审批批意见： 合格（缺缺陷责任任证明书书另发）不合格，遵遵照上述述意见改改正后再再报 总监理理工程师师： 年 月 日 由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线

51、快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号 监理单位 编号 承包人申报报表（通通用） 27 致（总监理理工程师师或总监监代表） 先生： 事事由 申报内容： 承包人： 年 月 日附件：专业监理工工程师意意见：驻地监理工工程师意意见：年 月月 日年 月月 日总监理工程程师或总总监代表表意见：年 月月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号承包人回复复单 A28致（驻地监监理工程程师） ： 根据第第 号现场场指令/工地指指示，我我部作如如下

52、回复复：请予审查。承包人： 年 月 日专业监理工工程师意意见： 专业监理理工程师师： 年 月 日驻地监理工工程师意意见： 驻地监监理工程程师： 年 月 日由承包人呈呈报三份份，审批批后，总总监理工工程师或或总监代代表、驻驻地监理理工程师师各留一一份，退承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号 监理单位 编号设计变更确确认函 A29致（设计代代表） 先生：变更事由： 承包人人： 年 月 日驻地监理工工程师审审核意见见：签 字： 年 月 日 指挥部职能能部门意意见：设计代表确确认意见见：南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目监 理 工工

53、 程 师 用 表（编号B）目 录1、监理用用表说明明2、监理工工程师通通知（通通用）B13、合同外外工程通通知单B24、计日工工通知单单B35、设计变变更通知知B46、工程检检验认可可书B57、移交证证书B68、缺陷责责任期终终止证书书B79、索赔审审批书B810、工程程暂时停停工指令令B911、复工工指令B1012、现场场指令B1113、工地地指示B1214、一般般变更指指令B13115、重大大变更指指令B13215、工程程监理报报告单B14监理用表说说明1、B11监理工工程师通通知（通通用）本表适宜于于没有专专用表格格，而又又必须以以书面通通知给承承包人的的任何意意见、批批准、指指示和决决

54、定等。2、B22合同外外工程通通知单由于工程实实际情况况需要或或客观情情况的变变化而发发生合同同内不包包含的工工程，不不管由谁谁提出，都都必须由由总监理理工程师师或总监监代表签签发，并并通知承承包人执执行。3、B33计日工工通知单单4、B44设计变变更通知知如果总监理理工程师师或总监监代表认认为有必必要对工工程或其其他任何何部分的的形式、质质量或数数量进行行任何变变动，为为此目的的或出于于他认为为适当的的其它理理由，可可按合同同通用条条款通知知承包人人执行，并并签发正正式变更更指令。5、B55工程检检验认可可书本表用于承承包人以以A11工程报报验单报报验工程程，经驻驻地监理理工程师师试验、检检

55、查合格格后签发发，由总总监代表表批准，承承包人以以此作为为计量和和申请付付款的依依据。6、B66移交证证书本表用于证证明全部部工程或或单位工工程的竣竣工，在在批准承承包人以以A26竣工报报验单报报验的工工程后，总总监理工工程师根根据合同同条款中中的通用用条款签签发本移移交证书书。7、B77缺陷责责任期终终止证书书缺陷责任期期满，承承包人以以A27缺陷责责任工程程报验单单报验，经经总监理理工程师师检查合合格后签签发。8、B88索赔审审批书本审批书是是对承包包人以A20索赔申申报表的的索赔项项目的审审核批准准，驻地地监理工工程师根根据合同同通用条条款和承承包人提提出的索索赔理由由，详细细核实后后，

56、以本本审批书书批准索索赔的金金额和工工期报总总监理工工程师批批准。承承包人以以此作为为申请付付款的依依据。9、B99工程暂暂时停工工指令依据合同通通用条款款40.1款由驻驻地监理理工程师师签发本本工程暂暂时停工工指令，报报备总监监或总监监代表。重重大工程程暂时停停工指令令必须报报总监理理工程师师或总监监代表批批准。10、B10复工指指令当以B99工程暂暂时停工工指令停停止施工工的工程程，其暂暂停因素素已消除除，驻地地监理工工程师在在检查证证实后，报报总监理理工程师师或总监监代表签签发。11、B11现场指指令本现场指令令为专业业监理工工程师或或监理员员在施工工现场签签发的“应急”指令，它它必须在

57、在规定时时间内得得到总监监理工程程师或总总监代表表或其授授权的驻驻地监理理工程师师以B12工地指指示的确确认。12、B12工地指指示一般情况由由驻地监监理工程程师签发发，由总总监代表表批准。其其使用范范围是：a.对现场场监理人人员向承承包人发发出的现现场指令令的确认认；或b.按合同同规定要要求承包包人必须须履行的的义务。13、B131一般变变更指令令工签用式一更14、B132重大变变更指令令工签用式重更15、B14工程监监理报告告单每月底，各各专业监监理工程程师必须须按月报报告书的的要求向向驻地工工程师提提交一份份监理报报告，以以便驻地地监理工工程师汇汇总，编编写合同同监理组组月报告告书。南京

58、扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号监理工程师师通知（通通用） BB1致（承包人人） ： 事事由：通知内容： 总监理理工程师师或驻地地监理工工程师： 年 月 日注：本书面面通知适适用于没没有专用用表格，而而又必须须书面通通知承包包人的任任何意见见、批准准、指示示和决定定。 一一式三份份，送承承包人一一份，自自留一份份，监理理组一份份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号合 同 外外 工 程 通 知 单 B2致（承包人人） ： 兹兹委托你你进行下下列不包包括在合合同内的的额外工工程，正正式变更更指令另

59、另行签发发。工程内容及及细节：计价及付款款方式： 总监理理工程师师或总监监代表： 年 月 日 承包人签收收： 承包人人： 年 月 日 一一式三份份，自留留一份，监监理组一一份，承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号计 日 工工 通 知 单 B3 南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号设 计 变变 更 通 知 B4致（承包人人） ：根据合同有有关规定定，现决决定对 的设计计进行变变更，请请按变更更后的图图纸组织织施工，正正式变更更令另发发。变更项目内内容及细细节：变更后合同同金额的的增

60、减估估算：附：设计变变更图 总监理理工程师师或总监监代表： 年 月 日 承包人签收收： 承包人人： 年 月 日 一一式三份份，自留留一份，监监理组一一份，承承包人一一份。南京扬子江江隧道江江北连接接线快速速化改造造工程项项目承包单位 合同号号监理单位 编号工 程 检检 验 认 可 书 BB5致（承包人人） ： 你以第第 号工程程报验单单所报的的 工程程，经检检验确认认为合格格。测量放样认认可材料试验认认可施工质量认认可签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日备注： 驻地监监理工程程师： 年 月 日 总监理理工程师师代表： 年 月 日一式三份，自自留一份份，监理理组一份份，承包包人