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文档简介

1、种植治疗自愿书我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生有待完成的整个治疗程序。医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些治疗过程中发生的及可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。医生已向我详细介绍了整

2、个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。我同意医生在治疗过程中，照相、录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的身份。我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。我将负责的向医生报告自己的健康状况，既往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。患者签字： 医生签字： 年 月 日 口腔种植专用病历 种植编号:X线号： 姓名：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：电话：联系人：电话：手机：全身健康情况是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、

3、循环系统疾病、骨质疏松症。是否作过颌面部放疗 是/否是否有夜磨牙习惯 是/否是否吸烟 是/否是否经常饮酒 是/否什幺原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/最近一次拔牙距今 ( )个月曾否作义齿修复 是/否 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画)希望把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率改善义齿固位稳定改善义齿美观效果改善发音签字： 时间：检 查 记 录 姓名：病案号：日期：口腔检查：（缺牙部位、缺牙间隙、牙槽脊形状、牙槽骨高度、宽度、粘膜、附着龈宽度、邻牙情况、合与颌位关系、龈合间距离、牙周情况）放射检查：初步治疗设计：修复方式：种植体数量和植入部位：手术模板设计过度义齿情况：需制作过渡义齿可用

4、旧义齿作为过渡义齿负责医师签名： 期 手 术 报 告姓名：手术日期：手术者：助手：手术观察：牙龈厚度： 牙槽骨吸收程度：骨强度： 植入种植体的扭力牙槽嵴宽度： 其它：种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明原因）：种植体术中稳定性：软组织瓣：手术后是否将粘膜缝合关闭： 是/否手术过渡义齿处理：记录人: 期 手 术 报 告姓名：日期：手术者：助手：术中观察：牙龈厚度：种植体稳定性：种植体颈部骨吸收：基台类型：术后过渡义齿处理：其它: 记录人: 种 植 义 齿 修 复 治 疗 记 录患者姓名：种植编号：负责医师：负责技师：修复治疗设计支持方式 固定/可摘修复类型 冠 全镙/侧镙/粘固 桥 全镙/侧镙/粘固 全口固定支架 全镙/侧镙/粘固 覆盖义齿 球/杆/磁/双冠工序： 开始日:完成

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