缺血性脑卒中的临床问题培训课件

1、缺血性脑卒中的临床问题缺血性脑卒中的临床问题（优选）缺血性脑卒中的临床问题（优选）缺血性脑卒中的临床问题脑梗死的发病机理和临床分类脑梗死的发病机理和临床分类局灶性脑缺血的发生血管病变动脉粥样硬化血液异常真性红细胞增多症凝血异常血液灌流压降低血压骤降急性血容量降低心脏异常局灶性脑缺血的发生血管病变脑梗塞的分类（CVDIII）临床病型分类动脉粥样硬化血栓性心原性脑栓塞腔隙性脑梗塞其它发病机理分类血栓性栓塞性血流动力学性脑梗塞的分类（CVDIII）临床病型分类动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到

2、动脉的栓塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到动脉的栓塞动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞themostdistantfieldeffect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉重度狭窄血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞themos心源性脑栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落心源性脑栓塞心脏疾患腔隙性脑梗塞直径1.5 cm高血压相关穿通动脉脂质玻璃样变性穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块低灌流腔隙性脑梗塞直径70% 以上的狭窄发病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上，脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS）入院血压与死亡率“U”型曲线Ozcan Ozde

3、mir, etal: Stroke 2008;39;20112016小脑梗死出血性转化病情恶化，抗栓治疗慎重点状出血，无症状100？Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;20112016易达拉奉自由基清除剂，24h内中重度脑梗死增加出血风险脑梗死的发病机理和临床分类灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压FAST椎基底动脉闭塞，静脉阿昔单抗+动脉rtPA（n47），与单纯rtPA治疗组回顾性比较脑梗塞治疗中的血压管理Hct下降=30，血带氧增多，70% 以上的狭窄脑大动脉闭塞症候群偏瘫、失语等分水岭脑梗塞的诊断危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等脑外疾患冠心病、颈动脉或肢

4、端动脉狭窄脑血灌流压骤降迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，休克等神经功能缺损影像学交界性分布的脑梗塞危险因素各种抗栓药物（包括Asp）分水岭脑梗塞的诊断危险因素心源性脑栓塞的诊断心脏疾患心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死、PFO、心脏粘液瘤等突发，神经功能缺损（偏瘫、失语等）瞬时达到高峰可伴有痫性发作头痛、意识障碍无或轻度影像学: 符合动脉供血区域的梗死心源性脑栓塞的诊断心脏疾患心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死腔隙性脑梗塞的诊断高血压病、糖尿病史急性神经功能缺损，数小时内达高峰经典腔隙症候群单纯运动性轻偏瘫单纯感觉性卒中构音不清手笨拙综合征共济失调轻偏瘫混合感觉运动卒中影像学深部小点片状病变

5、腔隙性脑梗塞的诊断高血压病、糖尿病史Standardized Measures for Stroke：JCAHO Primary Stroke CenterstPA治疗吞咽障碍的评估深静脉血栓的预防院内血脂系列检查戒烟脑卒中教育康复计划48小时内开始抗栓治疗出院后抗栓治疗心房纤颤患者的抗凝治疗Standardized Measures for Stro脑梗塞的 CT“早期征象”Early infarct signs检出率前循环大动脉梗塞82影响治疗决策CT“早期征象”高密度动脉征脑沟裂消失脑皮质“飘带”消失基底节轮廓模糊脑梗塞的 CT“早期征象”Early infarct siHead CT

6、no C高密度MCA：左外侧裂内MCA呈高密度，提示血管内急性血栓。Head CT no C高密度MCA：左外侧裂内MCA呈高高密度MCA征外侧裂周围低密度高密度MCA征外侧裂周围低密度Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;20112016高密度颈内动脉征Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2脑梗塞MRI（DWI）脑梗塞MRI（DWI）脑梗塞MRI（DWI）脑梗塞MRI（DWI）局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭血管性水肿：血脑屏障破坏局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭半暗带penumbra半暗带penumbraSy

7、mptomatic hypoperfusion症状性低灌流Diffusion Perfusion mismatch弥散灌流失匹配 Tissue at risk危险组织脑梗塞MRI（PWI）Symptomatic hypoperfusion症状性低灌颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄Tissue at risk心脑事件的减少与降压幅度的关系？325，“草色遥看近却无”溶栓适应症控制血压185/110以下，维持180/105以下危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等脑梗塞治疗中的血压管理中重度脑梗死增加出血风险动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等动脉

8、粥样硬化血栓性脑梗塞ACCESS 研究（2003）危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等脑梗塞治疗中的血压管理扩容/血管成形术/升压半暗带penumbra入院2436hSBP 180 及/或DBP 105穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块首日内无论用药与否下降约28亚低温疗法？静脉，体部降温脑梗塞急性期治疗的若干问题颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄脑梗塞急性期治疗的若干急性期高血压60脑梗塞急性期血压160mmHg首日内无论用药与否下降约28与神经功能缺损程度相关入院血压与死亡率“U”型曲线脑梗塞治疗中的血压管理死亡率血压理想血压范围急性期高血压脑梗塞治疗中的血压管理死亡率血压理想

9、血压范围脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素应激反应缺氧反应高颅压反应疼痛反应内脏因素膀胱充盈，恶心，呕吐原有高血压病脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素局部血流调节灌流压*血管半径2血管物理硬度*血粘度血流量灌流压动脉压静脉压动脉压颅内压血粘度与红细胞压积呈正比局部血流调节灌流压*血管半径2血管物理硬度*血粘度血流量灌脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗心功能不全心肌梗死伴高血压脑病主动脉夹层动脉瘤急性肾衰高颅压交界区脑梗塞血压脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗高颅压血压脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻对急性脑梗塞每降低收缩压10，不良预后

10、OR增加1.89。收缩压或舒张压降低20 mmHg早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。对血压180 mmHg的患者降压早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验预后不良与血压下降相关ACCESS 研究（2003）脑梗塞，坎地沙坦，首日降幅1015治疗指征入院624h两次平均SBP 200及/或DBP110 入院2436hSBP 180 及/或DBP 105 排除标准85岁以上意识障碍无法获得知情同意颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄有症状的心功能不全 不稳定性心绞痛 脑梗塞治疗中的血压管理ACCESS 研究（2003）脑梗塞治疗中的血压管理脑梗塞早期

11、坎地沙坦降压观察脑梗塞早期坎地沙坦降压观察Copyright 2003 American Heart AssociationSchrader, J. et al. Stroke 2003;34:1699-1703累积心脑事件发生率Copyright 2003 American HeartACCESS研究的提示早期降压治疗的适应症血压200180/110105 mmHg轻中度脑梗塞，无高颅压危象无颈动脉闭塞或严重狭窄无严重冠脉疾患入院24小时前后开始控制降压幅度，1025/一周心脑事件的减少与降压幅度的关系？脑梗塞治疗中的血压管理ACCESS研究的提示脑梗塞治疗中的血压管理“除非已知有特殊禁忌症

12、，对于原有高血压病，神经科状况稳定的患者，应在发病后24小时重新开始降压药物治疗(Class IIa, Level of Evidence B). This recommendation was not included in previous statements.“除非已知有特殊禁忌症，对于原有高血压病，神经科状况稳定的患脑梗塞急性期治疗的若干问题脑大动脉闭塞症候群偏瘫、失语等点状出血，无症状100？心房纤颤患者的抗凝治疗点状出血，无症状100？脑梗塞MRI（DWI）小脑梗死出血性转化病情恶化，抗栓治疗慎重影像学:符合供血区域的梗死灶ACCESS 研究（2003）脑大动脉闭塞症候群偏瘫、失

13、语等CT病例系列自然症状性出血性转化，伴血肿者，5脑梗塞急性期治疗的若干问题影像学:符合供血区域的梗死灶Symptomatic hypoperfusion症状性低灌流溶栓适应症控制血压185/110以下，维持180/105以下颈内动脉闭塞或 70% 以上的狭窄完全再通45% vs 22%半暗带penumbra降压指征SBP220，或DBP 120溶栓适应症控制血压185/110以下，维持180/105以下病情稳定的轻中度脑梗塞，无心脑动脉严重狭窄，入院24h恢复口服降压药？避免舌下使用心痛定首日降压幅度15脑梗塞的血压管理脑梗塞急性期治疗的若干问题降压指征SBP220，或DBP脑血流重建治疗院

14、前转送血流再通率再闭塞率出血转化率脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率前循环：发病3h/4.5h?/6h？后循环进展性：48小时？突发性：12小时？溶栓治疗的时间窗前循环：发病3h/4.5h?/6h？溶栓治疗的时间窗rtPA治疗时间与疗效的关系rtPA治疗时间与疗效的关系梗塞早期征（EIS）与溶栓决策发病3h内rtPA，CT早期水肿/占位，症状性出血转化8（两项试验综合）发病3h内rtPA，EISs1/3 MCA区，与不良预后无独立相关，群体仍受益（NINDS stroke trial）发病6h内rtPA，EISs占MCA区1/3以上，脑出血风险增高，EISs较小者受益（ECASS）EISs评分有助决策？梗塞早期征（EIS）与溶栓决策发病3h内rtPA，CT早期水动脉内溶栓问题重症MCA 闭塞，发病6小时，其它条件不适于静脉溶栓者（如近期手术史）建议制定适应症标准介入治疗经验符合静脉溶栓条件者，不应影响静脉溶栓的实施动脉内溶栓问题重症MCA 闭塞，发病=30，血带氧增多，30则下降分类适应症真性红细胞增多症继发脑梗死或TIA红细胞压积较高者？低灌流性脑梗死？血液稀释疗法（hemodilution）药物低分子右旋糖酐，脑保护治