肾功能不全知识讲座培训课件

1、主要内容第一节 基本发病环节第二节 急性肾衰第三节 慢性肾衰第四节 尿毒症 发病机制 功能、代谢变化肾功能不全知识讲座10/8/20221主要内容第一节 基本发病环节肾功能不全知识讲座10/3/概 述 肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌尿 内分泌分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 胃泌素甲状旁腺素胰岛素EPO 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素肾功能不全知识讲座10/8/20222概 述 肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环 肾衰竭： 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，

2、并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能不全知识讲座10/8/20223 肾衰竭：肾功能不全知识讲座10/3/20223 分类： 急性肾功能不全 慢性肾功能不全尿毒症肾功能不全知识讲座10/8/20224 尿毒症肾功能不全知识讲座10/3/20224第一节 肾功能不全的基本发病环节肾小球肾小管内分泌肾功能不全知识讲座10/8/20225第一节 肾功能不全知识讲座10/3/20225一、肾小球滤过功能障碍 GFR 1. 肾血流量 2. 有效滤过压 3. 滤过面积 4. 滤过膜通透性肾功能不全知识讲座10/8/20226一、肾小球滤过功能障碍肾功能不全知识讲座10/3/20226有效滤过压= 毛

3、细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾功能不全知识讲座10/8/20227有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾功能不全 二、肾小管功能障碍 重吸收、分泌、浓缩近端小管远端小管 髓袢肾功能不全知识讲座10/8/20228 二、肾小管功能障碍近端小管远端小管 髓袢肾功能不全知识三、内分泌功能障碍 1. RAAS 2. EPO 3. 1,25-(OH)2VD3 4. 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 5. 甲状旁腺激素、胃泌素肾功能不全知识讲座10/8/20229三、内分泌功能障碍肾功能不全知识讲座10/3/20229第二节 急性肾衰 肾功能不全知识讲座10/8/202210第二节 急性肾衰

4、肾功能不全知识讲座10/3/202210定 义 指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 主要表现 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。肾功能不全知识讲座10/8/202211定 义肾功能不全知识讲座10/3/202211一、病因及分类肾功能不全知识讲座10/8/202212一、病因及分类肾功能不全知识讲座10/3/202212（一）肾前性急性肾衰竭 (功能性ARF) 肾灌流量急剧下降 病因： 细胞外液大量丢失 出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如

5、腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等肾功能不全知识讲座10/8/202213（一）肾前性急性肾衰竭 (功能性ARF) 细胞外液大量丢失心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克 心输出量减少 血管床容量增加肾功能不全知识讲座10/8/202214心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克严重感染、神经源性休 有效循环血量肾血管收缩肾灌流量 GFRADS、ADH, ANP肾小管钠水重吸收 少尿机制：肾功能不全知识讲座10/8/202215 肾灌流量 GFRADS、ADH, ANP 特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40

6、尿蛋白（） 尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果显著。 肾功能不全知识讲座10/8/202216肾功能不全知识讲座10/3/202216 （二）肾后性急性肾衰竭（尿路阻塞） 尿路急性梗阻（从肾盏到尿路口）病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。特点：膀胱以上双侧梗阻； 早期：无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。肾功能不全知识讲座10/8/202217 （二）肾后性急性肾衰竭（尿路阻塞）肾功能不全知识讲座10机制：尿路梗阻肾小囊内压有效滤过压 GFR少尿有效滤过压= 毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）肾功能不全知识讲座10/8/202218机制：有效滤过压= 毛细血管血

7、压（囊内压+血浆胶渗压）肾功 （三）肾性急性肾衰竭 (器质性ARF) 肾实质器质性病变 病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis, ATN) 肾功能不全知识讲座10/8/202219 （三）肾性急性肾衰竭 (器质性ARF) 病因：2、ATN的病因 （1）持续肾缺血：休克 （2）肾中毒 外源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒 肌红蛋白血红蛋白尿酸肾功能不全知识讲座10/8/202220ATN的病因 （1）持续肾缺血：休克 （2）肾中毒 外源性毒肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性

8、急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾小管坏死 肾实质损害肾功能不全知识讲座10/8/202221肾小球损伤肾间质疾患肾小管坏死 肾实质损害肾功能不全知识讲座 特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣：管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。肾功能不全知识讲座10/8/202222肾功能不全知识讲座10/3/202222肾功能不全知识讲座10/8/202223肾功能不全知识讲座10/3/202223 二、发病机制 关键环节：GFR肾小管阻塞 肾小球 肾小管肾血流量肾小球病变原尿返流肾功能不全知识讲座10/8/202224 二、发病机制 肾小管阻塞 肾小球肾血流量原

9、尿返（一）肾小球因素 1. 肾血流量急剧减少GFR （1）肾灌注压降低 肾血流自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限肾功能不全知识讲座10/8/202225（一）肾小球因素 1. 肾血流量急剧减少GFR （1）肾肾血流量的自身调节肾功能不全知识讲座10/8/202226肾血流量的自身调节肾功能不全知识讲座10/3/202226肾血流自身调节RBF & GFR不变BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾功能不全知识讲座10/8/202227肾血流自身调节肾血管舒张或收缩肾功能不全知识讲座10/3/2（2）肾血管收缩

10、交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺肾素-血管紧张素系统（RAS）激活前列腺素 (PGE2、PGI2)肾功能不全知识讲座10/8/202228（2）肾血管收缩 肾功能不全知识讲座10/3/202228肾功能不全知识讲座10/8/202229肾功能不全知识讲座10/3/202229肾中毒或肾缺血近曲小管重吸收Na+ 远曲小管和致密斑Na+ 肾素分泌肾血管收缩肾灌注压入球小动脉管壁张力 血管紧张素II肾小管受损肾功能不全知识讲座10/8/202230近曲小管远曲小管和致密斑Na+ 入球小动脉管壁张力 肾小（3） 肾血管内皮细胞肿胀 （4）血管内微血栓形成 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤肾功能不

11、全知识讲座10/8/202231（3） 肾血管内皮细胞肿胀 （4）血管内微血栓形成 ATP内皮细胞血流正常肾功能不全知识讲座10/8/202232内皮细胞血流正常肾功能不全知识讲座10/3/202232内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集肾功能不全知识讲座10/8/202233内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤肾功能不全知识讲座2. 肾小球病变 肾功能不全知识讲座10/8/2022342. 肾小球病变 肾功能不全知识讲座10/3/202234 1. 肾小管阻塞 管型阻塞 肾缺血、肾中毒小管上皮细胞肿胀（二）肾小管因素 肾功能不全知识讲座10/8/202235 1. 肾小

12、管阻塞 管型阻塞（二）肾小管因素 肾功能不全小管缺血损伤肾毒性损伤肾功能不全知识讲座10/8/202236肾功能不全知识讲座10/3/202236肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿流出受阻少尿管腔内压,有效滤过压GFR溶血、挤压综合征Hb、Mb药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞肾功能不全知识讲座10/8/202237肾功能不全知识讲座10/3/202237 2. 原尿返流肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供压迫肾小管肾小管阻塞肾功能不全知识讲座10/8/202238 2. 原尿返流肾小管坏死原尿反流至压迫管周Ca尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂坏死细

13、胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾功能不全知识讲座10/8/202239尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻三、机体的功能、代谢变化少尿型ARF非少尿型ARF肾功能不全知识讲座10/8/202240三、机体的功能、代谢变化少尿型ARF肾功能不全知识讲座10/ 1. 少尿期 （持续约714天） （1）尿的变化少尿：尿量 400 ml/d, 17 ml/h无尿：尿量40 mmol/L)尿渗透压(400 mOsm/L) 尿比重( 2000ml/d （3）少尿:晚期， 400ml/d 机制：残存肾单位太少 四、机体功能、代谢变化肾功能不全知识讲座10/8/202269 （

14、一） 泌尿功能障碍四、机体功能、代谢变化肾功能不全知识慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流原尿溶质渗透性利尿原尿流速重吸收多尿肾功能不全知识讲座10/8/202270慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血 2. 尿渗透压 （2）等渗尿：固定在1.0081.012，尿渗透压 接近血浆晶体渗透压 晚期：浓缩、稀释功能障碍 （1）低渗尿：只能达到1.020 (正常为1.0011.035) 早期：浓缩功能障碍肾功能不全知识讲座10/8/202271 2. 尿渗透压 （2）等渗尿：固定在1.0081 3. 尿成分（1）蛋白尿（2）血尿和脓尿 肾功能不全知识

15、讲座10/8/202272 3. 尿成分肾功能不全知识讲座10/3/202272 （二）氮质血症 血中非蛋白氮含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。肾功能不全知识讲座10/8/202273 肾功能不全知识讲座10/3/202273（三）代谢性酸中毒 早期: 1. HPO42-、SO42-等尚不发生潴留 2.肾小管泌H+、NH3障碍 NaHCO3重吸 收高血氯型代酸（AG正常） 晚期: 固定酸排出正常血氯型代酸(AG增高)肾功能不全知识讲座10/8/202274（三）代谢性酸中毒肾功能不全知识讲座10/3/202274（四）水、电解质代谢紊乱 1. 水 水调节能

16、力健存肾单位浓缩、稀释障碍 摄水 水肿、水中毒、心衰 摄水、呕吐、腹泻 脱水肾功能不全知识讲座10/8/202275（四）水、电解质代谢紊乱 水调节能力健存肾单位 摄水 2. Na+ 肾保钠功能Na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠血症 某些伴高血压的CRI病人+高盐高钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入 肾功能不全知识讲座10/8/202276 2. Na+肾功能不全知识讲座10/3/202276 原因： 渗透性利尿：残存肾单位溶质性利尿 (尿素)； 残存肾单位尿流快，妨碍重吸收 甲基胍抑制肾小管对钠的重吸收肾功能不全知识讲座10/8/202277 原因：肾功能不全知识

17、讲座10/3/202277晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾摄入过多 钾摄入过少 呕吐、腹泻高钾血症低钾血症 3. K+ 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）肾功能不全知识讲座10/8/202278晚期: 少尿 高钾血症低钾血症 3. K+肾功能不全知4. 钙、磷代谢障碍 高血磷 低血钙 肾功能不全知识讲座10/8/2022794. 钙、磷代谢障碍肾功能不全知识讲座10/3/20227（1）血磷 肾功能不全期GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 肾功能衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低；而且PTH还有溶骨作用大量骨磷释放入血肾性骨病

18、(骨质疏松, 转移性钙化等)肾功能不全知识讲座10/8/202280（1）血磷 肾功能不全知识讲座10/3/202280（2) Ca 2+ 原因： 正常时血CaP40，为常数，高血磷低 血钙； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收； 1,25-(OH)2D3肠吸收钙； 体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。 影响：手足抽搐肾功能不全知识讲座10/8/202281（2) Ca 2+肾功能不全知识讲座10/3/20228 （五）肾性高血压 发生率高 肾素依赖性高血压 钠依赖性高血压肾功能不全知识讲座10/8/202282 （五）肾性高血压 肾功能不全知识讲座10/3/20228GFR肾灌注

19、量肾实质破坏钠水排出 舒血管物质（PGE2等）肾素分泌钠水潴留ATADS血容量CO外周阻力高血压肾脏疾病肾功能不全知识讲座10/8/202283GFR肾灌注量肾实质破坏钠水排出 舒血管物质（PG（六）肾性贫血 EPO减少 血液中毒素（如甲基胍抑制RBC生 成；溶血；出血） 红细胞破坏加速 骨髓造血受抑 出血 肾功能不全知识讲座10/8/202284（六）肾性贫血肾功能不全知识讲座10/3/202284 （七）出血倾向 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3释放 抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降，与血 肌酐相关） 肾功能不全知识讲座10/8/202285 （七）出血倾向肾功能不

20、全知识讲座10/3/202285 （八）肾性骨营养不良 CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括儿童的肾性佝偻病，成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等。肾功能不全知识讲座10/8/202286 （八）肾性骨营养不良 CRF时，由于钙磷代谢病理性骨折肾功能不全知识讲座10/8/202287病理性骨折肾功能不全知识讲座10/3/202287动脉钙化肾功能不全知识讲座10/8/202288动脉钙化肾功能不全知识讲座10/3/202288肺组织钙化肾功能不全知识讲座10/8/202289肺组织钙化肾功能不全知识讲座10/3/202

21、289指关节钙结节形成肾功能不全知识讲座10/8/202290指关节钙结节形成肾功能不全知识讲座10/3/202290GFR1,25-(OH)2VD3酸中毒毒性物质肠钙吸收骨盐沉着障碍骨盐溶解血P血Ca降钙素PTH肾性骨病骨CaCRF排P肾功能不全知识讲座10/8/202291GFR1,25-(OH)2VD3酸中毒毒性物质肠钙吸收病例分析患者，女，因精神不振、嗜睡1月，呕吐、尿少、面部水肿2周入院。患者于10年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白、红细胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于1年

22、前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全”。治疗好转出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短、伴恶心呕吐、精神不振、嗜睡，来院就诊。肾功能不全知识讲座10/8/202292病例分析肾功能不全知识讲座10/3/202292体格检查：患者极度虚弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温37.5，脉搏96次/分，血压150/115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻及级吹风样收缩期杂音。肺(-)，肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。肾功能不全知识讲座10/8/202293体格检查：患者极度虚弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部实验室检查：RBC 2.

23、551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.3109/L，红细胞比容22%，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L，肌酐1387.9umol/L，磷3.07mmol/L。X线显示全身骨质脱钙。血pH7.30，PaCO2 31mmHg，HCO3- 17mmol/L，血K+ 5.0mmol/L,血Cl- 78mmol/L,血Na+ 117mmol/L。肾功能不全知识讲座10/8/202294实验室检查：RBC 2.551012/L，Hb 73g/L入院后，虽经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7mm

24、ol/L，肌酐1405.11umol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第32天死亡。肾功能不全知识讲座10/8/202295入院后，虽经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生问题：患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过如何?患者有哪些主要的临床表现?其发生机制是什么？患者发生慢性肾功能衰竭的诊断依据是什么？肾功能不全知识讲座10/8/202296问题：肾功能不全知识讲座10/3/202296第四节 尿毒症一、定义 急性、慢性肾衰发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自体中毒症

25、状，称为尿毒症。 肾功能不全知识讲座10/8/202297第四节 尿毒症肾功能不全知识讲座10/3/202297 二、机体功能、代谢变化（一）物质代谢紊乱脂质代谢异常：TG、VLDL、LDL、Lpa HDL、多不饱和脂肪酸蛋白质与氨基酸代谢异常：负氮平衡、 低蛋白血症 必需AA,非必需AA糖代谢异常：糖耐量肾功能不全知识讲座10/8/202298 二、机体功能、代谢变化肾功能不全知识讲座10/3/202（二）系统器官功能障碍 1. 神经系统：尿毒症性脑病、周围神经病变 2. 消化系统：出现最早、最突出 3. 心血管系统 ：充血性心衰、心律失常、 动脉粥样硬化、心包炎 4. 呼吸系统：酸中毒呼吸深快 肺水肿、胸膜炎、肺钙化 肾功能不全知识讲座10/8/202299（二）系统器官功能障碍肾功能不全知识讲座10/3/202295. 皮肤：瘙痒、尿素霜6.