脓毒血症专题知识讲座培训课件

1、引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。1脓毒血症专题知识讲座10/8/2022引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休What？Why？How？2脓毒血症专题知识讲座10/8/2022What？Why？How？2脓毒血症专题知识讲座10/3/2对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代

2、, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解 3脓毒血症专题知识讲座10/8/2022对脓毒症的认识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意Sepsis的发病率全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。令人担心的是，0.3%的发病率起，将以1.5比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳

3、腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。中国每年不低于400万例4脓毒血症专题知识讲座10/8/2022Sepsis的发病率全球每年有超过1800万重症sepsisSepsis的死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1, 400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再

4、高出50还多。5脓毒血症专题知识讲座10/8/2022Sepsis的死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙 6脓毒血症专题知识讲座10/8/2022巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCC与脓毒症相关的几个概念发病原因脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。7脓毒血症

5、专题知识讲座10/8/2022与脓毒症相关的几个概念发病原因7脓毒血症专题知识讲座10/3与脓毒症相关的几个概念按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症(severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。脓毒性休克(septic shock)：严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染

6、性休克状态。 sepsis=SIRS+infection8脓毒血症专题知识讲座10/8/2022与脓毒症相关的几个概念按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。并且具备以下 2项或2项以上体征:体温38或90次/min;呼吸频率20次/min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)12109/L或 0.10。多器官功能障碍综合征（MODS）：指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系

7、统、器官功能损害和障碍9脓毒血症专题知识讲座10/8/2022与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征（systemic 全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染细菌血症微菌血症寄生虫血症其他病毒血症创伤烧伤胰腺炎其他Sepsis10脓毒血症专题知识讲座10/8/2022全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRS感染细菌血肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位 外来侵害（感染、休克、创伤等)全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MOF）SIRS 临床发病过程11脓毒血症专题知识讲座10/8/2022肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素

8、易位 外来侵害全身炎症应脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类P (predisposing factor)易患因素I (infection) 感染R (response) 机体反应O (organdysfunction) 器官功能障碍12脓毒血症专题知识讲座10/8/2022脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过PIRO概念 P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫描, 细菌学R 全身不适

9、, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTTO 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板临床 其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等P13脓毒血症专题知识讲座10/8/2022PIRO概念 P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定P

10、ROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 30脓毒血症专题知识讲座10/8/2022早期目标导向性治疗(early goal-direc

11、ted 严重脓毒症的液体疗法胶体？还是晶体？在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎从未平息过。2004年的拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（C）；2008年SSC指南与2004年推荐意见相似（1B）；2012年SSC指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HES）被打入冷宫（1B）。WHY?31脓毒血症专题知识讲座10/8/2022严重脓毒症的液体疗法胶体？还是晶体？在重症医学领域中，严重脓1. 发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的6S研究N Engl J Med 2012，367（2）:1

12、24，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。结果显示，HES 130/0.42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。2. 2008年发表在NEJM的VISEP研究N Engl J Med 2008; 358:125，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5和林格液的效果。研究结果显示，HES 200/0.5 和林格液组的28天病死率无差异，HES组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需

13、要更多肾脏替代治疗。32脓毒血症专题知识讲座10/8/20221. 发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。 迈克尔桑德（Michael Sander），德国柏林 6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害。 谢尔登马格德（Sheldon Magder），加拿大麦吉尔大学 这些研究缺乏休克早期目标治疗的各项血液动力学指标的监测，无法根据复苏效果评价复苏液体，偏离了这类药物临床应用研究的要旨。对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是60天或90天

14、病死率。 丹尼尔查普尔（Daniel Chappell），德国慕尼黑大学医院33脓毒血症专题知识讲座10/8/2022绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。 脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择2. 严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏3. 需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量5.液体复苏时只要出现血液动力学改善

15、（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验34脓毒血症专题知识讲座10/8/2022脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和血管加压类药物1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg 2.去甲肾上腺素是一线升压药，脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.030.04U/min的加压素6.仅在某

16、些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素小剂量多巴胺无肾保护功能35脓毒血症专题知识讲座10/8/2022血管加压类药物1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmH血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的阈值，进一步判断液体反应性指标以明确是继续补液还是继续应用血管活性药物。36脓毒血症专题知识讲座10/8/2022血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0正性肌力药和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静

17、脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg 2.不推荐增加心指数至超常水平激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量4.脓毒症无休克表现不应予以激素5.若需予以激素，应使用持续剂量地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg37脓毒血症专题知识讲座10/8/2022正性肌力药和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈

18、压升高及血液制品的使用输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7-9g/dL2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W38脓毒血症专题知识讲座10/8/2022血液制品的使用输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如脓毒症患者的机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml

19、/kg2.ARDS患者需监测吸气末平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O3.创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷4.脓毒症引起的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP 55.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张6.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略39脓毒血症专题知识讲座10/8/2022脓毒症患者的机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的应激性溃疡预防应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂40脓毒血症专题知识讲座10/8/2022应激性溃疡预防

20、应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者脓毒血症诱发的灌注不足1.早期液体负荷量后仍存在低血压2.不论血压水平血乳酸大于等于2mmol/l氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液复苏，冲击量250-1000mlCVPCVP8晶体液胶体液Cvp 8-12mmhgMAPMAPMAP65mmhgSCVO270%如果HCT70%70%正性肌力药评估总结CVP MAP SCVO 尿量41脓毒血症专题知识讲座10/8/2022脓毒血症诱发的灌注不足氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液病例女性，29岁主因发热四天，喘憋一天查体： ； ； ; ,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.血常规： ,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L胸片：右侧气胸，右下肺炎症。T：40 P:171次/分R:34次/分BP:58/22mmHgWBC 25.77109/L心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L42脓毒血症专题知识讲座1