胰腺癌课件(演示)

1、胰腺癌 胰腺癌 概 述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占)全身各种癌肿消化道恶性肿瘤 发病率达万居恶性肿瘤发病率的第 位发病年龄以岁最为多见男:女 国外为 国内为 概 述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占)病因与发病机制 吸烟因素 发病率比不吸烟者高倍 发病平均年龄提前年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高 病因与发病机制 吸烟因素病因与发病机制饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症 胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌病因与发病机制饮酒因素病因与发病机制饮食因

2、素高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 咖啡饮料 病因与发病机制饮食因素病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 病因与发病机制环境因素病因与发病机制胰腺炎糖尿病 内分泌功能紊乱 病因与发病机制胰腺炎病因与发病机制遗传因素人种：黑人白种人 犹太人其他人群 家族性病因与发病机制遗传因素病 理 发病部位 胰头部 体部 尾部 弥漫性或多灶性 病 理 发病部位 胰腺癌课件(演示)胰腺癌课件(演示)病 理大体病理小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶

3、 病 理大体病理病 理组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近 胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 病 理组织学改变 成熟胰腺腺病 理分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒( ) 无酶原颗粒( ) 病 理分化不良 无腺管状结构 病理分类 来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型 病理分类 来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 分期期：肿瘤仅位于胰腺原位期：肿瘤已浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)期：肿瘤已转移到局

4、部淋巴结期：伴远隔转移或腹腔种植分期期：肿瘤仅位于胰腺原位分期(，) 原发肿瘤原发肿瘤无法评估无原发肿瘤证据原位癌肿瘤局限于胰腺,长径肿瘤局限于胰腺,长径肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉分期(，) 原发肿瘤分期(，)区域淋巴结区域淋巴结转移无法评估无区域淋巴结转移有区域淋巴结转移分期(，)区域淋巴结分期(，)远处转移远处转移无法评估无远处转移有远处转移分期(，)远处转移分期(，)组织病理学分级:分化程度无法评估:高分化:中分化:低分化:未分化分期(，)组织病理学分级胰腺癌临床分期胰腺癌临床分期转移方式 直接蔓延 淋巴转移血行转移沿神经鞘转移转移方式

5、直接蔓延 临床表现 临床特点：病程短、发展快、迅速恶化腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左全腹 进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈膝 临床表现 临床特点：病程短、发展快、迅速恶化临床表现体重减轻 食欲不振 进食减少 胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化吸收功能 进行性消瘦 临床表现体重减轻临床表现黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性 梗阻性黄疸征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义 临床表现黄疸临床表现腹块 属晚期体征 肿块：形态不规则 大小不一 质坚固定 有明显

6、压痛 腹块多见于胰体尾部癌临床表现腹块临床表现其他消化道症状消化不良症状 严重便秘 腹泻 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 () 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 临床表现其他消化道症状临床表现症状性糖尿病血管血栓性疾病 胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉 临床表现症状性糖尿病临床表现精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 急性胆囊炎或胆管炎 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并

7、结石引起临床表现精神症状临床表现 其他症状 发热 明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死 原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 临床表现 其他症状线检查钡剂造影 低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 线检查钡剂造影线检查逆行胰胆管造影（） 诊断率左右、较超或高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为:阻塞型 局部狭窄型 进行性狭窄型 异常分枝型 优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化 线检查逆行胰胆管造影（）线检查选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约左右 通过腹主动脉将导管插

8、入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影 表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等 线检查选择性腹腔动脉造影线检查经皮肝穿刺胆管造影（） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在超引导下，穿刺成功率在以上线检查经皮肝穿刺胆管造影（）检查诊断率左右 非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等 表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区 检查诊断率左右 显像值的不规则图像瘤体中心值更高如同时有

9、胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现对鉴别良恶性肿瘤有意义 显像值的不规则图像（磁共振胆胰管造影）非侵入性无创伤无严重并发症检查时间短不需注人造影剂无射线损害能够清楚显示胆管及胰管情况 （磁共振胆胰管造影）非侵入性型超声显像可了解：肝内外胆管有无扩张胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰回声减低或消失 型超声显像可了解：超声内镜检查早期诊断胰腺癌评估手术切除可能性 表现：低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现 超声内镜检

10、查早期诊断胰腺癌腹腔镜检查胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 腹腔镜检查胰头癌：根据间接征象作出诊断 胰腺活检和细胞学检查术前细针穿刺胰腺活检()术中获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺超、或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织术中直视下穿刺胰腺。是诊断胰腺癌有效方法之一胰腺活检和细胞学检查术前细针穿刺胰腺活检()实验室检查 癌胚抗原（） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 的进展期胰

11、腺癌患者能检测出血清增高对胰腺癌的诊断只有参考价值 不能用作无症状人群的筛选试验亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 实验室检查 癌胚抗原（）实验室检查糖抗原决定簇 从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白有高度敏感性及相对特异性正常人血清值为 临界值为 诊断敏感性达，结肠癌仅。而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。应用免疫过氧化酶法检测，对胰腺癌诊断准确率可达。的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。肿瘤切除后明显下降至正常者的预后较好实验室检查糖抗原决定簇 实验室检查胰癌胚抗原（）是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原正常值为 为阳性诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为和左右胰腺炎病例可呈假

12、阳性。特异性不高，广泛应用尚受到一定限制实验室检查胰癌胚抗原（）实验室检查胰癌相关抗原（） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白正常血清上限为 胰腺癌患者阳性者占，其中期患者阳性率为但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达和提示诊断胰腺癌的特异性较差 实验室检查胰癌相关抗原（） 实验室检查胰腺特异性抗原()从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白正常人为 即为阳性胰腺癌患者血清阳性者占，其中期患者阳性率为良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为和和联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达和实验室检查胰腺特异性抗原()胰腺癌相关基因检测抑癌基因：、以及等的突变，缺

13、失，甲基化和表达异常)原癌基因：基因包括，和三个家族基因的突变率最高，基因突变率为基因在胰腺癌中的突变主要发生在密码子，采用和直接排序法分析由获得的组织标本中基因密码子附近的顺序，可以作出正确的病理诊断通过检测基因排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌胰腺癌相关基因检测抑癌基因：、以及等的突变，缺失，甲实验室检查（阳性率 ）人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量万正常人血清值为 消化道良性肿瘤时可达 胰腺癌达正常值倍以上 胃、结肠癌为正常值倍临界值为 ， 为阳性 实验室检查（阳性率 ）实验室检查共同抗原决定簇 正常值 胰腺癌阳性率为 部分正常者，仍可阳性实验室检查实

14、验室检查正常值 敏感性特异性 癌肿病人中仅的患者其血清中水平升高 实验室检查正常值 实验室检查结肠癌细胞制备的单克隆抗体阳性率与有相同的临床应用价值检测方法简便，易于临床应用实验室检查实验室检查敏感性与联合检测，敏感性提高至 实验室检查 其他实验室检查血、尿淀粉酶 糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低肝功能 ：血清胆红素进行性升高 其他实验室检查血、尿淀粉酶 诊 断 胰腺癌的诊断目的：明确诊断术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性诊 断 胰腺癌的诊断目的：诊断程序 安全有效、费用效果 、互补深入 首选超或进行检查胰头癌：发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做或

15、其他检查胰体、尾癌：检查阳性并伴有转移者，可通过获得确诊，从而可避免不必要的手术检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过或和检查以明确诊断 诊断程序 安全有效、费用效果 、互补深入 鉴别诊断慢性胃部疾病鉴别诊断慢性胃部疾病鉴别诊断胆囊炎、胆石症鉴别诊断胆囊炎、胆石症鉴别诊断慢性胰腺炎鉴别诊断慢性胰腺炎鉴别诊断壶腹癌和胆总管癌线(钡餐检查及低张性十二指肠造影)检查 鉴别诊断壶腹癌和胆总管癌治 疗 根治手术术式： 、 切除率：胰头癌左右 胰体尾部癌：以下姑息手术放射治疗化学治疗对症治疗 治 疗 根治手术胰、十二指肠切除术胰头癌首选根治性切除术式也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、

16、十二指肠乳头部癌 ）范围：胰头、远端胃、全段十二指肠、下段胆总管及韧带以下约空肠 手术个步骤：探查、切除、重建 胰、十二指肠切除术胰头癌首选根治性切除术式探 查目的：了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯其他脏器若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术 探 查目的：探 查探查步骤：胰腺肿瘤部位及大小有无腹膜或肝转移有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯作切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉探 查探查步骤：探 查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用

17、血管钳或手指予以钝性分开剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及探 查剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠切 除 胰十二指肠切除次序：先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织胆囊切除 十二指肠上切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头结扎切断十二指肠第、段血管支，游离韧带和切除近端约空肠切 除 胰十二指肠切除次序：胰腺癌课件(演示)淋巴结清除 胰头前后淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结横结肠系膜根部淋巴结肝总动脉周围淋巴结肝十二指肠韧带内淋巴结淋巴结清除 胰头前后淋巴结消化道重建 术吻合顺序 胆肠吻合、胰肠吻合及胃

18、肠吻合 术吻合顺序 胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合 消化道重建 术吻合顺序 保留幽门的胰、十二指肠切除术年和提出 不作远端胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠 只需作十二指肠空肠端侧吻合 优点：简化术 减少术后并发症缺点 ：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则 ？保留幽门的胰、十二指肠切除术年和提出 全胰切除术优点：彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 缺点：失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病生活质量比术者差 术后年生存率与术尚无显著统计学差别 全胰切除术优点：胰头癌扩大切除术 全胰切除受癌肿侵犯大血管切除优点：提高胰头癌切除率缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高术后生存期 ？ 胰头癌扩大切除术 全胰切除受癌肿侵犯大血管切除胰体尾部癌根治性切除胰体尾部切除及脾脏切除确诊时多为晚期根治性切除者不到切除时已有胰外转移术后生存期常不满年胰体尾部癌根治性切除胰体尾部