胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件

1、胰头癌的诊断和治疗胰头癌的诊断和治疗流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增长了4倍,己占肿瘤死亡的笫4位。上海和北京增长了5-6倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加了7倍。发病年令以55-60岁最高,占60%。流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势,与50年代比增21世纪要攻克的顽固堡垒胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难. 早期诊断困难 确诊后一年内死亡的80%左右,三年95% 胰头癌手术切除率5%30%。 手术死亡率3%30%。 术后5年生存率差异很大,3%30%.大宗 病例的统计仍在5%以下。我国胰腺外科起步晚,发展快,不平衡。21世纪要攻克的顽固堡垒胰腺癌恶性

2、程度高,诊断和治疗都很困难病理分类1、导管细胞腺癌及亚型: 导管腺癌 -75%85%; 亚型: 粘液腺癌-12%; 腺鳞癌-3%;多形性癌(巨细胞,小细胞,棱形细胞,破骨细胞等)占12%。 2、腺胞细胞癌-占1%左右。3、其他癌: 粘液性囊腺癌-5%左右;胰母细胞癌-1%:微小腺癌-少见。 病理分类1、导管细胞腺癌及亚型: 病程分期 TNM 肿瘤大小 浸润 淋巴结转移1期 T1 2cm M0限于胰内 N0 无转移2期 T2 24cm M1达胰被膜 N0 无转移3期 T3 4cm M2被膜外 N1胰周淋巴结4期 T4 4cm M3胰周组织 N远处淋巴结 及大中血管然T1肿瘤已有50%左右已有胰外

3、浸润及淋巴结转移,甚至已属4期,体积小并不一定是病程早期,只有1期才有意义。 病程分期 TNM 肿瘤大小 浸润 临床症状胰头癌占70%80%:体尾癌15%30%;全胰癌-弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。临床症状胰头癌占70%80%:体尾癌15%30%;全胰癌实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。 血糖增高,糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。血胆红素(直胆

4、)进行性升高。血浆白蛋白下降。CA19-9 敏感性7086%。细胞学捡查。K-ras基因突变阳性率6895%。实验室检查血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。 影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径1cm的小胰腺癌却不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查, 其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共

5、振诊断与治 疗一、早期临床诊断。二、目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法,但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要提高2、3期胰头癌手术治疗的彻底程度。三、研究出特殊、有效的治疗方法,如高效的化疗药物,有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。诊断与治 疗一、早期临床诊断。一、早期诊断2cm的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移； 2cm“小胰腺癌”进行根治性的切除治疗，5年生存率可提高至19-41%；胰腺原位癌或1cm的胰腺癌，根治术后5年生存率则几乎为100%。因此，要真正提高胰腺癌的5年生存率，早期诊断是应力求发现直径1cm的胰腺癌。一、早期诊断40岁，特别是吸烟者；突发糖尿病

6、，无肥胖及糖尿病家族史；恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；慢性胰腺炎。 另一面要进行科普宣传,使人们有自我保健意识,定期进行体捡和及时去看医生。主动筛选病人和宣传高危人群：年龄40岁，特别是吸烟者；需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才有力量深入地开展工作,有所作为,取得成绩. 血化: 常规、肿瘤标记 影象诊断: 一般捡查、增强B超和CT、特别是ERCP及超声内镜（EUS） 探索特异、简便的筛选方法需要多科协作:和消化内科,影象学科,病理科等.只有共同协作才筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。上海第

7、二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患者血浆DNA, 并检测K-ras基因提示：K-ras基因的突变率为80%（12/15）。 北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选病人(从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的方法，使粪便K-ras突变在筛查胰腺癌的敏感性88.0%, 特异性66.7%, 准确性79.4%. 粪便K-ras突变检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液K-ras,可提高粪便K-ras的特异达82.4%,准确性达86%。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的筛查成

8、为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的PCR的二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广,创伤重,并发症多,手术死亡率高、疗效差.胰头癌转移早,复发率高,远期疗效很差. 被国际医学界称为“顽固的堡垒” 我们则称之为 硬骨头.疗效的评估: 早期和晚期二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等手术治疗 近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的改善。(一)胰头癌根治术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到5左右，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科

9、医师进行是一个重要的原因。手术治疗 近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同程度的连续Whipple术无手术死亡 作 者 年代 学 院 手术数Howard 1968 Philadelphia 41Warren 1973 Lahey Clinic 56钟守先 1985 北京协和医院 51Trede 1991 Mannheim 144Warshaw 1995 M.G.H 160Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190 另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。 最重要的是两大并发症： 胰瘘和出血。连续Whipple术无手术死亡并发症 胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10

10、%左右，一旦发生其中有17左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997年报导557例中胰肠吻合口漏52例(9.4)，其中死亡7例(13)。 我院自1980至1996年的310例中术后发生胰肠吻合口漏者共19例（6）。并发症 胰肠吻合口瘘的发生率据目前的统计尚在10%下降的主要原因1、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重 视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。 即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。下降的主要原因1、重视吻合技术。并发症 另一并发症是出血。发生率约占10左右，

11、死亡占1/3。 1，胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠襻内引起的大出血。并发症 另一并发症是出血。发生率约占10左右，死亡占12，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。2，手术野的出血，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜 我院有

12、手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到 。 我院有手术野出血8例，4例再次手术，但皆未找到明确的 另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。 另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被 术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重

13、视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。 术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要 长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到 20- 30。(二)胰十二指肠切除术的远期效果 长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期胰头癌术后长期存活率 作 者 年代 医 院 病例数 五年生存率Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1Jones 1985

14、 Toronto 28 7.0Crace 1986 UCLA 37 3.0Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4钟守先 1991 北京协和医 82 7.1Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8Yeo, Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0曾天定 1995 浙江医大金华医院 27 11.1Trede 1997 Mannheim 153 27.0胰头癌术后长期存活率 作

15、 者 年代 一. 胰十二指肠切除 (Whipple)术 是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法,然疗效不佳. 切除率 10%50% (20%左右) 手术死亡率 3%30% (15%左右) 5年生存率 030% (5%左右) 一. 胰十二指肠切除 (Whipple)术 Whipple术-是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿瘤切除的原则. 对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的. 对早期的小胰头癌-是可以的,但对2cm直径以上的肿瘤切除范围是不够的,需扩大切除. Whipple术-是紧贴胰头及大血管进行切除,不符合肿扩大手术的理论基础 生物学特性浸润扩大手

16、术的理论基础浸润生物学特性1. 早- 2cm直径的小肿瘤可有 50% 以上的病例淋巴结有转移 2. 胰头后上下组-3040% 胰头前上下但-2025% 肝总A,系膜根部及腹主动脉旁 淋巴结 -60% 3.远处转移. 淋巴结转 移生物学特性1. 早- 2cm直径的小肿瘤可有 淋巴胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件 北京协和医院资料 (1985) 淋巴结转移 64例中- 40例 (68.7%) 其中胰头后占91% 肿瘤残留 64例中-22例(34%) 22中有胰钩部残留17(77%), 有胰切面残留2例 有肿瘤残留生存期最长 15个月 北京协和医院资料 (1985) 1993年Willett 等对切除标

17、本进行仔细的复查，发现51的病人标本切缘（包括38的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过1年半。 虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高，腹膜后可达58，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。 1993年Willett 等对切除标本进行扩大手术切除范围的历史 (探索)胰头十二指肠切除(Whipple)术 扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术 (1954 Rose) 区域性胰切除术(1973 Fortner) 经右侧腹膜后入路的根治术 (1977 永川 )扩大手术切除范围的历史 (探索)胰头十二指肠切除(Whip胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件合理切除19

18、98年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例,平均存活期只有10个月,最长的为2年,而153例癌灶完全切除的病例其5年生存率可达30%。Yeo 和Cameron1995年的报道5年生存率为21%。曾天定报导的对30例2、3期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的27例中，12例死亡，平均生存期为18.6个月，存活的15例中已有3 例生存五年以上。 合理切除1998年Trede报道他们的98例胰头癌手术肉眼未胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件Brooks 1983年 248例 手术死亡率-13% 一年生存率-43%

19、三年生存率-20% 五年生存率-11% 近年来美国和欧洲各大医疗中心的全胰切除手术死亡率已明显下降-2%,并发症-20%. Brooks 1983年 248例 适合於、期病例(48例的五年存活率达到21%),对、期病例无论何种术式生存时间无差异.Longmire 利大於弊, 很好术式.有效的一种术式,根据具体情况慎重选择积极应用.适合於、期病例(48例的五年存活率达到21%),对、区域性胰切除术 “O” 型 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴 2、肝总A,腹腔A,肠系膜上A周围软组织及淋巴结。 3、切除十二指肠,远端1/2胃及15cm左右空肠。 4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织

20、。 5、部分后腹膜切除,包括腹主动脉旁淋巴结。区域性胰切除术 “O” 型胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件1984 Fortner 36例 (29例6cm) 死亡9例(26%), 生存期6-53月(15), 提高了切除率-32%.1992 宫崎 44例存活者 五年累计生存率达23.9%. 、期有效,、期无效.1994 土屋 66例、期病例 生存率：一年43.3%、二年为9.0%、五年为 4.5%1984 Fortner 36例 (29例640%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料). 大血管受侵“”型手术只能提高1、2年生存率,5年生存率难以提高. 但肿瘤小于4cm,侵及不超过

21、2cm,或少於1/2血管周径可望提高5年生存率.“”型手术创伤大,技术难.效果差,已不用.40%左右的病例门静脉或肠系膜上静脉有肿瘤累及(北京协和医院四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术.四.进行胰头癌根治术根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切

22、除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术自右侧腹膜进入，将十二指肠、升胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.应当慎重而积极地开展全胰切除术.对晚()期病例区域性手术是徒劳的. 对、病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效.区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的.胰腺癌UICC分期与比率分期 T N M 百分比 1期 T1-T2 N0 M0 242期 T3 N0 M0 60%75 3期 任何T N1 M04期 任何T N0-N1 M1 2540胰腺癌UICC分期与比率分期 T 胰腺癌胰头癌的

23、诊断和治疗课件我院的经验 按传统的Whipple切除范围看来是不够的,必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解,并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践，对4期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2、3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“根治术”，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的彻底性而获得的。我院的经验 按传统的Whipple切除范围看来是不够合理的切除范围 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。 2、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。 3、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。 4、切除远端1/2胃及Treitz韧带以

24、下10cm 左右的空肠。合理的切除范围 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处 断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系膜上动脉右侧的软组织。6、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。7、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后修复或转流。合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处 断胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件 为提高外科治疗效果而努力

25、奋斗单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术,不怕辛苦,不计时间达实的长期工作. 为提高外科治疗效果而努力奋斗 虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高:一年的生存由43提高到75；二年及五年生存率亦分别从21及7.1 提高到32和9.8。而能生存五年以上的都是1期的病例。 虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；有效的免疫治疗方法；胰腺癌的基因治疗方法等；

26、这需要加强基础医学的研究才能突破。也是最终的有效方法 三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；开展综合性的治疗提高远期疗效 综合治疗将是一个最有发展前景的方法，也是近年来大家努力的方向。已有报导将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放化疗可以延长了平均生存期。 所以,术后进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，这是可取的方法。开展综合性的治疗提高远期疗效 综合治疗将是一个最有护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查

27、房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思

28、想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况

29、等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理

30、；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、

31、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一

32、题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、

33、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询

34、问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的

35、工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学

36、查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教

37、责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论

38、与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范

39、围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的

40、途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问

41、题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对

42、护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegall

43、ery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序

44、的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者

45、 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等

46、 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情

47、*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记

48、录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：三级查房的组织胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。胰腺癌胰头癌的诊断和治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病

49、史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及

50、今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差

51、，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波