胰腺炎护理查房5课件

1、 危重病人护理查房 危重病人护理查房 目 录* 知识概论* 护理查房* 讨论补充* 总结 目 录* 知识概论急性胰腺炎定义 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多种原因引起的胰酶激活 以胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 急性胰腺炎定义 (definition)急性胰腺炎（acut急性胰腺炎分型 (classification)按病情轻重分为： 轻症急性胰腺炎：预后较好 重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类 急性单纯水肿型胰腺炎：预后较好 急性出血坏死型胰腺炎：病死率高急性胰腺炎分型

2、 (classification)按病情轻重分急性胰腺炎病因(cause) 胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、 胆道蛔虫症等 酒精中毒和饮食不当 代谢异常：高脂血症、高钙血症等 其他特发性胰腺炎急性胰腺炎病因(cause) 胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆急性胰腺炎病理生理变化 (patho-physiologic change) 包括局部和全身性改变 胆汁、胰液返流或胰管内压 胰酶被激活 自身消化 胰腺充血、水肿及急性炎症反应 重症者胰腺及周围组织有出血坏死， 并导致多器官功能受损（障碍、衰竭）急性胰腺炎病理生理变化 (patho-physiologic急性胰腺炎病理生理 (patho-ph

3、ysiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 急性胰腺炎病理生理 (patho-physiology)胰腺急性胰腺炎临床表现症状：(symptoms) 腹痛、腹胀 主要症状 恶心、呕吐 发热 重症者呈弛张高热 黄疸 低血压或休克 其他全身并发症 急性胰腺炎临床表现症状：(symptoms) 腹痛、腹胀 急性胰腺炎临床表现 轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）体征：(signs) 急性胰腺炎临床表现 轻症：仅中上腹轻压痛体征：(signs)急性胰腺炎辅助检查 血淀粉

4、酶：500U/dl 尿淀粉酶：300U/dl 血清钙：2.0mmol/L 预示病情严重 血糖： 提示胰岛受破坏 实验室检查：(laboratory examination)与病变严重度不成正比急性胰腺炎辅助检查 血淀粉酶：500U/dl实验室检查：(急性胰腺炎辅助检查 B 超：有助判断有无胆道疾病 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等 腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影像学检查: (image analysis)腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于有腹膜炎体征而诊断困难者 急性胰腺炎辅助检查 B 超：有助判断有无胆道疾病 影像学检查急性胰腺炎诊断要点 (

5、main points of diagnosis) 病史：病因和诱因 症状和体征 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围 急性胰腺炎诊断要点 (main points of diag急性胰腺炎处理原则 (principle of treatment)按病因、临床表现和分型选择适当治疗方法处理并发症急性胰腺炎处理原则 (principle of treatm急性胰腺炎处理原则 禁食和胃肠减压 纠正体液失衡和微循环障碍 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 镇痛、解痉非手术治疗 (non-surgical treatment) 预防和治疗感染 营养支持 中医中药急性胰腺炎处理原则 禁

6、食和胃肠减压非手术治疗 (non-su急性胰腺炎处理原则手术治疗：(surgical treatment)处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液掌握手术指征Indication of operation急性胰腺炎处理原则手术治疗：(surgical treatm急性胰腺炎资料简介床号34姓名张玲性别女年龄36岁入院诊断胆囊炎合并急性胰腺炎急性胰腺炎资料简介床号34急性胰腺炎护理评估 现病史：患者此次因“右上腹持续疼痛15小时”于2009-01-01入院，于消化科治疗，01-14转入我科，患者仍有持续性腹痛，伴恶心、呕吐，吐出水样液体。腹软、中上腹饱满由深压痛、无反跳痛和肌紧张。予以禁

7、食、胃肠减压、补液抗感染等治疗。急性胰腺炎护理评估 现病史：急性胰腺炎护理评估 现病史：于2009-01-15日在连硬麻醉下行胆总管切开探查术+胆囊切除术，术后安返病房，神志清。在镇痛泵的作用下伤口无疼痛，继续予以胃肠减压、补液、抗感染、抑制胰酶分泌等治疗。胃肠减畅引流出水样液体100ml，腹部伤口敷料外观干燥、留置T形引流管一根，引流通畅、引流出棕黄色液体，出量为700ml。腹腔引流通畅，引流出淡血性液体200ml。急性胰腺炎护理评估 现病史：急性胰腺炎护理评估 四史* 既往史：无* 个人史：无外伤、手术史、未婚。* 家族史：无* 过敏史：无食物、药物过敏史急性胰腺炎护理评估 四史* 既往史

8、：无急性胰腺炎护理评估五个方面： 饮食：平时三餐规律，注重荤素搭配，现禁食睡眠：平时睡眠正常，发病后睡眠欠佳。排泄：平时大小便正常，大便每日次，禁食后未解大 便，术后小便自解，尿液清，色黄。现肛门未排气。平时生活自理，现在需家属协助起床活动。对疾病有一定认识，但不全面。急性胰腺炎护理评估五个方面： 急性胰腺炎心理社会（1）精神状态良好。（2）性格开朗，有问题能与人交流。（3）担心疾病的愈后。（4）家庭关系和睦，生病后有人照顾（5）无经济困难。急性胰腺炎心理社会（1）精神状态良好。急性胰腺炎辅 助 检 查1、血常规：Wbc 19.3109/L ， NO 0.931，2、血生化： 血淀粉酶3534

9、U3、B超：肝外胆道阻塞，胆囊炎症，胆总管下段结石 。 4、上腹部CT：胰腺炎，肝门汇管区、胆囊及总胆管下端结石，腹腔少量积液。急性胰腺炎辅 助 检 查1、血常规：Wbc 19.3109急性胰腺炎 护 理 体 检 T：37.8 P：82次分 R：18次分 BP：11070mmHg急性胰腺炎 护 理 体 检急性胰腺炎腹部：伤口敷料外观干燥，腹软，听诊肠鸣音0次/分，T形引流管一根，引流通畅、引流出棕黄色液体，腹腔引流通畅，引流出淡黄色液体。护 理 体 检急性胰腺炎腹部：伤口敷料外观干燥，腹软，听诊肠鸣音0次/分，急性胰腺炎护理诊断/目标疼痛：与 胰腺及其周围组织炎及 胆道疾病，胆道梗阻有关 (

10、01-14 10:00 )目标：患者主诉疼痛减轻或缓解。急性胰腺炎护理诊断/目标疼痛：与 胰腺及其周围组织炎及 胆道急性胰腺炎护理措施（1）、评估腹痛的部位、性质及持续时间。（2）、避免衣服过紧，让患者采取舒适的体位，按摩背部减轻疼痛。（3）、安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪（4）、教会患者放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。 （5）、禁食给予胃肠减压，减少胰液分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。（6）、遵医嘱给予予以抗胰酶药、解痉剂，如奥曲肽、阿托品，并观察药物疗效。急性胰腺炎护理措施（1）、评估腹痛的部位、性质及持续时间。急性胰腺炎护理评价患者

11、主诉疼痛缓解。（ 01-15 16:00 ）急性胰腺炎护理评价患者主诉疼痛缓解。（ 01-15 16:急性胰腺炎护理诊断/目标有体液不足的危险： 与禁食、 呕吐、发热有关。( 01-14 10:00 )目标：患者体液摄入充足，表现为无脱水征。急性胰腺炎护理诊断/目标有体液不足的危险： 与禁食、 呕吐、急性胰腺炎护理措施（1）、观察意识状况、生命体征、皮肤黏膜温度和色泽。 （2）、观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰表现。（3）、早期建立两条静脉通路补水和电解质，并及时补充胶体液。（4）、不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。急性胰腺炎护理措施（1）、观察意识状况、生命体征、皮肤黏

12、膜温急性胰腺炎护理评价患者体液摄入充足，表现为无脱水征。( 01-17 09:00 )急性胰腺炎护理评价患者体液摄入充足，表现为无脱水征。( 01急性胰腺炎护理诊断/目标营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。( 01-14 10:00 )目标：患者获得足够的营养。急性胰腺炎护理诊断/目标营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎急性胰腺炎护理措施（1）、禁食、胃肠减压期间予患者全胃肠外营养支持，保 持周围或中心静脉通畅，以利营养液的及时匀速输入。（2）、患者进食后予以高热量，富含维生素、及蛋白质、低脂肪、低糖的饮食。（3）、指导患者从流质半流质软食普食过度，少量多餐。（4）、鼓

13、励患者进食，并说明摄入足够饮食对机体恢复的重要性。 （5）、指导家属提供适合患者口味的食物。急性胰腺炎护理措施急性胰腺炎护理评价患者住院期间能获取足够的营养，表现为病人伤口愈合速度快、血生化值正常。( 01-23 09:00 )急性胰腺炎护理评价患者住院期间能获取足够的营养，表现为病人伤急性胰腺炎护理诊断/目标体温过高：与胰腺及其周围炎症有关。( 01-14 10:00 )目标：患者体温能恢复正常，主诉舒适感增加。急性胰腺炎护理诊断/目标体温过高：与胰腺及其周围炎症有关。(急性胰腺炎护理措施（1）、加强基础护理，维持有效引流，遵医嘱给予抗生素（2）、监测体温和血常规，如T38.5，遵医嘱予以物

14、理降温。（3）、根据医嘱合理应用抗菌药。（4）、为患者及时更换出汗潮湿的衣物、床单元。（5）、保持病室内空气新鲜流通，每日开窗、通风两次。急性胰腺炎护理措施急性胰腺炎护理评价患者体温能恢复正常，主诉舒适感增加。( 01-18 16:00 )急性胰腺炎护理评价患者体温能恢复正常，主诉舒适感增加。( 0急性胰腺炎护理诊断/目标知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关的知识。( 01-14 10:00 )目标：患者掌握疾病及康复有关知识。急性胰腺炎护理诊断/目标知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关急性胰腺炎护理措施（1）、向患者讲解疾病的相关知识，如病因，临床表现、治疗护理等。（2）、讲解胃肠减压的必要

15、性取得其配合。（3）、讲解术后早期活动的目的意义及方法。（4）、讲解术后引流管的名称、作用、注意事项等。（5）、讲解术后切口的保护方法，肺部感染的预防等。（6）、讲解胰腺炎的自我保健相关知识。急性胰腺炎护理措施急性胰腺炎护理评价 患者能掌握疾病及康复有关知识。 ( 01-23 09:00 )急性胰腺炎护理评价 患者能掌握疾病及康复有关知识。急性胰腺炎护理诊断/目标知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关的知识。( 01-14 10:00 )目标：患者掌握疾病及康复有关知识。急性胰腺炎护理诊断/目标知识缺乏：缺乏有关疾病防治和康复相关急性胰腺炎护理措施（1）、向患者讲解疾病的相关知识，如病因，临床表

16、现、治疗护理等。（2）、讲解胃肠减压的必要性取得其配合。（3）、讲解术后早期活动的目的意义及方法。（4）、讲解术后引流管的名称、作用、注意事项等。（5）、讲解术后切口的保护方法，肺部感染的预防等。（6）、讲解胰腺炎的自我保健相关知识。急性胰腺炎护理措施急性胰腺炎护理评价 患者能掌握疾病及康复有关知识。 ( 01-231 09:00 )急性胰腺炎护理评价 患者能掌握疾病及康复有关知识。急性胰腺炎护理诊断/目标 活动无耐力：与手术创伤有关。 ( 01-15 13:00 ) 目标：患者活动耐力逐步增加，生活能自理。急性胰腺炎护理诊断/目标 活动无耐力：与手术创伤有关。急性胰腺炎护理措施（1）、向病人

17、讲解活动的必要性，取得病人配合。（2）、常巡视病人，了解病人所需并协助其完成，如洗漱、大小便等（3）、将病人常用物品，如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方鼓励其做力所能做的事情。（4）、妥善固定引流管，并保留足够的长度，以免活动受限 （5）、为患者制定适宜的活动计划，协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生。 （6）、嘱患者活动以自己的耐受力为宜，若有不适立即停止原有活动。急性胰腺炎护理措施急性胰腺炎护理评价患者活动耐力逐步增加，生活能自理。 ( 01-19 10:00 )急性胰腺炎护理评价患者活动耐力逐步增加，生活能自理。 急性胰腺炎讨论补充发言：吴倩：疼痛护理上可以采取协助病人取半坐卧位，减轻切口张力，妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛的护理措施。 严玲霞：活动无耐力换成自理缺陷是否更合适点？急性胰腺炎讨论补充发言：吴倩：疼痛护理上可以采取协助病人取半急性胰腺炎护士长小结：这次护理查房总体上还是比较成功的，大家讨论积极，护理诊断和护理措施提的也比较全面，和患者沟通方面也