肾功能不全患者抗菌药物的合理应用培训讲义课件

1、肾功能不全患者抗菌药物的合理应用肾功能不全患者抗菌药物的合理应用（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。一、2015年抗菌药物指导原则肾功能减退患者抗菌药物的应用（二）抗菌药物的选用及给药方案调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功

2、能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整肾功能不全患者抗菌药物的合理应用培训讲义课件肾功

3、能不全患者抗菌药物的合理应用培训讲义课件肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-12050-9010-5010血肌酐Scr mol/L（mg/dl）88-132.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）442（5）血尿素氮Bun mol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-21.4（35-60）21.4（60）二、肾功能下降时的抗菌药物调整肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能

4、减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。按Ccr（ml/min）给药（%）二、肾功能下降时的抗菌药物调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。注血肌酐1umol/L=88.2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用285体重（kg）+12.285体重（kg）+12.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Cockcroft公式（体重公式）持续性血液透析滤过（CVVHDF）

5、持续血液滤过（CVVH）IHDCcr(男)=109.3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人818Scr(umol/L)（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。肌酐清除率估算公式Cockcroft公式（体重公式）非肥胖患者 Ccr = (140年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140年龄)体重(kg)/ 0.818Scr(

6、umol/L) 女性0.85 此处体重为实际体重3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）Ccr（男）=（137年龄）（0.285体重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146年龄）（0.287体重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注血肌酐1umol/L=88.4mg/dl肥胖患者Ccr（男）=（137年龄）（0.Ccr(女)=77.2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr = (140年

7、龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl)RRT包括 间断性透析（IHD）3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。按Ccr（ml/min）给药（%）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用Ccr（女）=（146年龄）（0.间歇时间=正常时间间隔DfCcr（ml/min）肾功能减退患者抗菌药物的应用氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。Ccr（男）=（137年龄）（0.Cockcroft公式（体重公式）Ccr（ml

8、/min）三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr（男）=（137年龄）（0.Ccr（ml/min）Ccr(男)=109.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD一、2015年抗菌药物指导原则（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr（ml/min）按Ccr（ml/min）给药（%）Ccr（男）=（137年龄）（0.287体重（k

9、g）+9.持续性透析（CRRT）（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用Cockcroft公式（体重公式）三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整肾功能不全患者抗菌药物的合理应用285体重（kg）+12.Bun mol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注血肌酐单位mg/dl Ccr（男）=（137年龄）（0.肾功能衰竭者透析治疗时二者同时采用给药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔DfDf=正常t1/2肾衰时t1/2适用于需要保持稳定血药浓度的药物二者同时采用给药方案调整方

10、式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型TMIC如：内酰胺类二者同时（D&I法）浓度伴时间依赖型AUC24/MIC如：喹诺酮类12肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013方式抗菌药物指标举例延长给药间隔浓度依赖型Cmax/MIC如此处体重为实际体重三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整肾功能不全患者抗菌药物的合理应用间歇时间=正常时间间隔DfBun mol/L（mg/dl）一、2015年抗菌药物指导原则（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人按Ccr（ml

11、/min）给药（%）或Ccr = (140年龄)体重(kg)/ 0.Ccr（女）=（146年龄）（0.（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。持续性透析（CRRT）Ccr(男)=109.按Ccr（ml/min）给药（%）持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD287体重（kg）+9.一、2015年抗菌药物指导原则3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。持续性血液透析滤过（CVVHDF

12、）持续血液滤过（CVVH）IHD285体重（kg）+12.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RRT包括 间断性透析（IHD） 持续性透析（CRRT） 腹膜透析对药物清除能力的大小持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD此处体重为实际体重三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整RR透析中影响药物滤过的因素1、药物本身的性质 一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的

13、剂量。2、透析因素 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释14透析中影响药物滤过的因素14某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。氨基糖苷类、多数内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。 肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，药物半衰期（h）正常时

14、剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间50-9010-50101.正常剂量或剂量稍减少红霉素1.45-60.25-0.5g q6h+10010050-70_利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-10050_0.1g/d多西环素18.520.90.2g/d+10010050_氨苄西林1.07-200.25-2g q6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5g q8h+Q8hQ8-12hQ24h_0.25gq12h氨苄西林/舒巴坦1/19/102g/1g q6h+q6hQ8-12h

15、q24h_2g/1gq24h药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间50-9010-5010哌拉西林1.03.3-5.13-4g q4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h按Ccr10头孢哌酮1.6-2.42.21.4g q6-12h+10010050透析后1g_头孢曲松812-15.71.2g q12-24h+10010050哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375g q6h+3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr10利奈唑胺6.47

16、.1Q0.6g 12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr10_环丙沙星46-90.5-0.75 po 0.4iv q12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kg q6h+10010050_按Ccr10药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间50-9010-5010两性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h按Ccr10伊曲康唑21250.1-0.2g q12h

17、+100100500.1q12h-24h0.1g 12h-24h乙胺丁醇47-1515mg/kg q24+q24hQ24-36hq48h按Ccr102.剂量需适度调整青霉素0.56-200.5-4百万单位q4h+1007520-50_按Ccr10替卡西林1.2133gq4h+1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr10头孢唑林1.9171-2g q8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量

18、延长期间50-9010-5010头孢呋辛1.2170.75-1.5g q8h+Q8hQ8-12hQ24h0.75g q12头孢唑肟1.715-352g q8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd头孢吡肟2.2182g q12h+2g q24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2g q48h替卡西林/克拉维酸1/113/43.1g q4h+3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h头孢西丁0.813.232gq8h+q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亚胺培南140.5gq6h+0.25-0.5g q6-8h0.25g

19、q6-12h0.125-0.25g q12h_按Ccr10药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给一、2015年抗菌药物指导原则间歇时间=正常时间间隔Df三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整肾功能减退患者抗菌药物的应用Ccr = (140年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl)3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。间歇时间=正常时间间隔Df持续性透析（CRRT）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Bun mol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时

20、的抗菌药物调整5mg/kg q6h15mg/kg q243、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。间歇时间=正常时间间隔Df适用于需要保持稳定血药浓度的药物肾功能减退患者

21、抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用Ccr（男）=（137年龄）（0.肾功能不全患者抗菌药物的合理应用包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释按Ccr（ml/min）给药（%）Bun mol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人肾功能不全患者抗菌药物的合理应用根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透

22、析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。间歇时间=正常时间间隔Df2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。Df=正常t1/2肾衰时t1/2Df=正常t1/2肾衰时t1/2Ccr（男）=（137年龄）（0.透析中影响药物滤过的因素287体重（kg）+9.Ccr（女）=（146年龄）（0.二、肾功能下降时的抗菌药物调整持续性透析（CRRT）腹膜透析透析中影响药物滤过的因素2、根据感染的严重程

23、度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。一、2015年抗菌药物指导原则287体重（kg）+9.根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。Ccr(女)=77.注血肌酐1umol/L=88.15mg/kg q24（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整Ccr（男）=（137年龄）（0.肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重

24、病人RRT包括 间断性透析（IHD）间歇时间=正常时间间隔Df（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整注血肌酐1umol/L=88.间歇时间=正常时间间隔Df三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。Ccr(男)=109.287体重（kg）+9.间歇时间=正常时间间隔DfCcr（

25、ml/min）持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD注血肌酐1umol/L=88.肾功能减退患者抗菌药物的应用Ccr（男）=（137年龄）（0.一、2015年抗菌药物指导原则注血肌酐1umol/L=88.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）按Ccr（ml/min）给药（%）持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人间歇时间=正常时间间隔Df（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr（男）=（137年龄）（0.肾功能不全患者抗菌药物的合理应用5mg/kg q6h1身高2（m）/5

26、1Scr（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人透析中影响药物滤过的因素15mg/kg q24按Ccr（ml/min）给药（%）2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr（ml/min）Ccr(男)=109.腹膜透析818Scr(umol/L)持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD间歇时间=正常时间间隔Df一、2015年抗菌药物指导原则3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人287体重（k

27、g）+9.3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。持续性血液透析滤过（CVVHDF）持续血液滤过（CVVH）IHD肾功能减退患者抗菌药物的应用Cockcroft公式（体重公式）肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.Df=正常t1/2肾衰时t1/2（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量

28、调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用肾功能不全患者抗菌药物的合理应用287体重（kg）+9.Cockcroft公式（体重公式）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦体重公式）2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。间歇时间=正常时间间隔Df肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整Ccr = (140年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl)注血肌酐1umol/L=88.Ccr（女

29、）=（146年龄）（0.三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。此处体重为实际体重5mg/kg q6h适用于需要保持稳定血药浓度的药物Ccr = (140年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl)（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人按Ccr（ml/min）给药（%）818Scr(umol/L)Ccr（ml/min）287体重（kg）+9.Ccr（男）=（137年龄）（0.15mg/kg q24Df=正常t1/2肾衰时t1/2三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整285体重（kg）+12.3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。注血肌酐1umol/L=88.按Ccr（ml/min）给药（%）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时的抗菌药物调整3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。287体重（kg）+9.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时的抗菌药物调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗