等级医院评审重症医学科相关指标解析课件

1、等级医院评审重症医学科相关指标解析等级医院评审重症医学科相关指标解析优选等级医院评审重症医学科相关指标解析优选等级医院评审重症医学科相关指标解析卫生部医疗服务监管司三个转变三个提高目 标 一、等级医院评审的意义卫生部医疗服务监管司三个转变三个提高目 标 一、等级医院评审发展方式管理模式投资方向一、等级医院评审的意义三个转变发展方式管理模式投资方向一、等级医院评审的意义三通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性一、等级医院评审的意义通过资源纵向流动提高通过建设通过改善一、等级医院评审的意义二、等级医院评审的方法

2、周期性评审 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 追踪调查法二、等级医院评审的方法周期性评审追踪调查法追踪方法学的目的评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团结协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境二、等级医院评审的方法追踪方法学的目的二、等级医院评审的方法追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时

3、要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格二、等级医院评审的方法追踪过程二、等级医院评审的方法个案追踪法（患者追踪）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格系统追踪法（如药物管理及感染控制）二、等级医院评审的方法个案追踪法（患者追踪）二、等级医院评审的方法个案追踪地图个案追踪地图一、等级医院评审的意

4、义追踪实例（二）质量数据应用二、等级医院评审的方法系统追踪法（如药物管理及感染控制）未解决的问题放到下一个PDCA循环。医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性留置导尿管相关泌尿系感染的例数如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题指标性质结果指标指标改善比率下降设置理由在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。设置理由在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。一、等级医院评审的意义患者在使用呼吸机下抬高床头部同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格优选等级医院评审重症医

5、学科相关指标解析但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。一、等级医院评审的意义追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组追踪实例（二）质量数据应用等级医院评审重症医学科相关指标解析课件追踪实例（三）感控追踪 重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心追踪实例（三）感控追踪感控追踪焦点

6、手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训感控追踪焦点持续质量改进管理工具使用PDCA循环法P（Plan）计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。持续质量改进管理工具使用PDCA循环法二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤追踪实例（二）质量数据应用二级医院本章有6个核心项目，增加了手

7、卫生、不良事件的自愿上追踪实例（二）质量数据应用第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第九节 重症医学科管理与持续改进二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上对象选择所有自重症医学科转到其他病房的患者。留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生个案追踪法（患者追踪）对象选择中所有使用呼吸机的患者。卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）系统追踪法（如药物管理及感染控制）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性追踪实例（三）感控追踪分子单位时间内24/48小时重

8、返重症医学科的例数。选择一位患者，透过病历，形成一个路线图体现全面质量管理理念促进医院持续改进的进程计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进17二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤体现全面运用PDCA循环常用质量改进工具检查表鱼骨图控制图柏拉图散布图直方图层別法等级医院评审重症医学科相关指标解析课件因果图鱼骨图因果图鱼骨图三、综合医院评审标准（2011年版）三、综合医院评审标准（2011年版）三级医院标准标准共设置7章73节378条标准与监测指

9、标 第16章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司三级医院标准卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院二级医院标准二级医院标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等

10、90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%卫生部医管司项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级一、确立查对制度，识别患者身份系统追踪法（如药物管理及感染控制）非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）手卫生知识知晓率100%持续质量改进管理工具使用追踪实例（三）感控追踪抗菌药物与耐药警示管理对象选择中所有使用呼吸机的患者。C（Check）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；分子单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。三、综合医院评审标准（2011年版）防范与减少患者压疮发生二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良

11、事件的自愿上抗菌药物与耐药警示管理追踪实例（二）质量数据应用抗菌药物与耐药警示管理如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者中心静脉置管相关血流感染发生率（）设置理由在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第九节 重症医学科管理与持续改进一、确立查对制度，识别患者身份四、相关指标解析等级医院评审重症医学科相关指标解析课件第三章 患者安全确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感

12、染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床危急值报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上报。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤四、执行手卫生规范，落实医院

13、感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床危急值报告制度六、临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第九节 重症医学科管理与持续改进等级医院评审重症医学科相关指标解析课件等级医院评审重症医学科相关指标

14、解析课件等级医院评审重症医学科相关指标解析课件APACHE评分 SOFA评分Glasgow评分评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量APACHE评分 SOFA评分评价收治患者的适宜性及临床等级医院评审重症医学科相关指标解析课件等级医院评审重症医学科相关指标解析课件确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求D（Do）执行，实地去做，实现计划中的内容；四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床危急值报告制度所有患者使用呼吸机的总日数对象选择中所有使用中心静脉置管的患者卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审

15、。设置理由在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格一、等级医院评审的意义如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤患者在使用呼吸机下抬高床头部一、等级医院评审的意义同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格评估组织系统，而非单一部门手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率95%确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤手卫生知识知等级医院评审重症医学科相关指

16、标解析课件等级医院评审重症医学科相关指标解析课件重症医学(）质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学（）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（）质量与患者安全的总体情况。重症医学(）质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 对象选择所有自重症医学科转到其他病房的患者。指标类型过程指标。指标改善比率下降。设置理由在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或

17、未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。分子单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。分母单位时间内重症医学科转出患者的总数。监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 监呼吸机相关肺炎（）的预防率（）对象选择中所有使用呼吸机的患者。指标类型过程指标。指标改善比率升高。设置理由在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。计算公式 患者在使用呼吸机下抬高床头部 30度的日数（每天2次） 呼吸机相关肺炎的预防率（）= 1000 所有患者使用呼吸机的总

18、日数监测指标呼吸机相关肺炎（）的预防率（）监呼吸机相关肺炎（）发病率（）对象选择中所有使用呼吸机的患者。指标类型结果指标。指标改善比率下降。计算公式 呼吸机相关肺炎的例数 呼吸机相关肺炎发病率（）=1000 所有患者使用呼吸机的总日数监测指标呼吸机相关肺炎（）发病率（）监中心静脉置管相关血流感染发生率（）对象选择中所有使用中心静脉置管的患者指标性质结果指标指标改善比率下降计算公式 中心静脉置管相关血流感染的例数中心静脉置管相关血流感染发病率（）=1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数监测指标中心静脉置管相关血流感染发生率（）监八、防范与减少患者压疮发生非预期的24/48小时重返重症医学科率

19、（%）追踪实例（三）感控追踪住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格A（Action）行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。APACHE评分 SOFA评分住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者二、等级医院评审的方法对象选择中所有留置导尿管的患者。持续质量改进管理工具使用呼吸机相关肺炎（）发病率（）二、等级医院评审的方法个案追踪法（患者追踪）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上六、临床危急值报告制度二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室