社区获得性肺炎(基地2015.6.3)课件

1、社区获得性肺炎CAPcommunity-acquired pneumonia 肺炎的分类：1.解剖分类：大叶性、小叶性、间质性2.病因分类：感染性、非感染性（理化因素、过敏）3.患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎概述社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。概述CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。在中国每年因CAP死亡的约12.5万人，占CA

2、P患者的5%。虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。CAP曾被称为“人类死亡的船长”。因此，CAP仍然是临床需要重视的呼吸系统疾病。院前03.30第1天04.01第2天04.02第5天04.05WBC6.93.6N%55.251CRP13.2PCT0.05肺炎支原体1:320胸片右肺中叶肺炎右肺中叶肺炎胸CT右肺中叶、下叶炎症治疗可乐必妥2天可乐必妥3.304.5问 题1. 如果病人要求在门诊治疗，你认为是否可以？2. 如你是主管医师，你怎样来选择抗生素用药？3.如何确定何时可以出院？社区获得性肺炎的主要致病原肺炎链球菌流感嗜血杆

3、菌卡他莫拉菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等病毒等第版内科学社区获得性肺炎主要致病原 美国感染病学会IDSA和美国胸科学会ATS门诊：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒住院（非ICU）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、吸入性呼吸道病毒住院（ICU）：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团杆菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌 community acquired pneumonia in adults. CID,2007,44(Suppl 2):S27-S72CURB-65评分系统1、C- confusion意识障碍（新出现对人，地点，时间和

4、定向力障碍）2、U- uremia氮质血症（尿素氮7mmol/L）3、R- respiratory rate呼吸频率（30次/分）4、B- blood pressure低血压（收缩压65岁）CURB-65评分系统每一项达到标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU得分 死亡率%0 0.71 2.12 9.23 14.54 405 57PSI评分系统PSI评分系统包括居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标PSI评分系统指标得分指标得分护理之家居住10体温125次/min10肝病20脉搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病10BUN30mg/dL(1mmol/

5、L) 20脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收缩90mmHg20胸腔积液10PSI评分系统当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分分级死亡率%130526.7重症社区获得性肺炎 IDSA/ATS 2007主要标准需要进行有创机械通气感染性休克，需要应用血管活性药物次要标准呼吸频率30次/分低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg多肺叶浸润意识模糊/定向力障碍血尿素氮（BUN）7.1mmol/LWBC4*109/L血小板计数10

6、0*109/L低体温（核心体温30次/分3.PaO260mmHg,或PaO2/FiO2300，需要机械通气4.动脉收缩压90mmHg5.并发脓毒症休克6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%7.少尿：尿量20ml/h,或65岁存在以下基础疾病或相关因素之一：A12存在下列异常体征之一：A6存在以下实验室和影像学异常之一：A7CAP住院治疗标准异常体征：A61.呼吸频率30次/分2.脉搏120次/分3.收缩压90mmHg4.体温20*109/L或4*109，或中性粒细胞计数1*109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg；血肌酐106umol/

7、L或尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30；血浆白蛋白25%）的地区，如果病人没有基础疾病，可考虑用2.推荐的药物。CAP的经验性抗生素选择推荐住院（普通病房）治疗呼吸奎诺酮类（强烈推荐，证据等级I）内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据等级I）CAP的经验性抗生素选择推荐注意事项以上推荐需根据当地社区获得性肺炎的病原学流行和耐药情况进行调整；左氧氟沙星每日推荐的剂量750mg在我国尚未获得批准，国内有每日500mg的剂量可用。CAP的经验性抗生素选择推荐住院（ICU）治疗A.-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（强烈推荐，证据等级II）（

8、或氟喹诺酮）（强烈推荐，证据等级I）；青霉素过敏者，推荐呼吸奎诺酮+氨曲南B. 假单胞菌属感染：使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星或者上述-内酰胺类药物+氨基糖甙类/阿奇霉素或者上述-内酰胺类药物+氨基糖甙类/抗肺炎球菌的氟喹诺酮类C.对CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺。 小 结 确定致病菌的种类是决定选择抗生素的前提。 细菌培养和药敏试验结果是最常用的确定致病菌种类的方法，但其需要较长培养时间、培养阳性率低下等缺陷限制了其使用，因此经验性选择抗生素对于临床医师来说非常重要。抗生素选择的经验来自于对病原体（微生物）、抗生素药物及感染性疾病的深刻认识（加强基础知识学习）来自于局部地区最新的循证医学的证据（注意了解知识进展）也来自于自