医院感染监测制度

1、 医院感染监测制度按照医院感染管理办法、医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范要求，制定切实可行的医院感染监测计划。开展医院感染监测、消毒灭菌效果监测以及环境卫生学监测，以掌握本院医院感染发病率、高发感染部位、高危科室、高危因素、病原体特点及耐药性、医院感染防控效果等，为医院感染控制提供科学依据。2.院感科每季度、半年、全年对所有开展的医院监测资料进行汇总、分析,并向分管院长、医院感染管理委员会书面报告，向全院医务人员反馈,妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈。3.开展全面综合性医院感染监测，（1）临床医师应及时诊断并24小时内上报医院感染病例,临床科室定期对本科室医院感染情况进行讨论分析

2、，做好记录。（2）院感科专职人员及时了解医院感染危险因素及医院感染流行或暴发趋势并采取干预措施，（3）每月开展医院感染漏报调查，漏报率20，将漏报情况及时反馈科室。（4）每年开展一次医院感染现患率调查，了解和掌握医院感染的基本分布状况、特点、趋势和抗菌药物使用现状，为控制医院感染及抗菌药物管理工作提供依据。4.开展目标监测：根据本院特点开展重症医学科、外科手术部位、多重耐药菌等目标性监测,并定期总结、分析、反馈,发现问题及时提出并指导科室采取于预改进措施，对效果进行评价。（1）多重耐药菌监测：临床医师应根据微生物检验结果及时诊断多重耐药菌感染/定植病例。各临床科室应掌握本科室多重耐药菌感染情况

3、,采取相应感染控制措施,并做好记录。 微生物室检出目标多重耐药菌时,应及时通知院感科与相关临床科室,每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等,为临床提供抗菌药物应用指导。院感科专职人员接到目标多重耐药菌报告，指导并协助临床科室采取防控措施,督促措施落实。（2）针对重点部门、重点部位医院感染（导尿管插管相关泌尿道感染、手术部位感染），制定监控方案与指标。每季度对监测资料进行汇总分析，发现问题及时采取干预措施。开展医院感染暴发的监测：临床医生、微生物检验人员、医院感染管理专职人员发现某科室/人群短期内出现3例以上同种同源医院感染病

4、例，或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源（或感染途径）的医院感染病例时，立即报告科主任及医院感染管理部门，按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。6.开展消毒灭菌效果监测，灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用：（1）使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行生物学监测和化学监测。生物监测：使用中消毒剂每季度抽样监测一次，判定结果：皮肤黏膜消毒剂染菌量应10cfu/ml；其他消毒剂染菌量应100cfu/ml；灭菌用消毒剂无菌生长。化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，戊二醛应使用前监测，每周不少于一次，并记录监测结果。（2）诊疗器械、器具、物

5、品的监测：消毒后直接使用的复用物品应每季度进行监测，每次抽查3-5件有代表性的物品，监测结果符合GB15982。（3）对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。监测结果符合WS310.3-2016要求，物理监测及包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用，应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。7.空气消毒机及紫外线灯管监测：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。日常监测包括消毒机及灯管应用时间、累计照

6、射时间和使用人签名。紫外线灯管累计照射时间1000小时应更换。空气消毒机按照使用说明书进行维护和更换。使用中的紫外线灯管应每半年进行一次照射强度监测，普通30w直管型紫外线灯，新灯辐照强度90uw/cm2合格；使用中紫外线灯辐照强度70uw/cm2合格。8.各种消毒后内镜，应每季度监测，细菌菌落总数应20 cfu/件，不得检出致病微生物。9.环境卫生学监测按照我院环境卫生学监测计划要求每季度对重点部门、临床科室空气、物体表面、医护人员的手、消毒液、进行采样检测，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。所有监测结果必须符合医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准、医疗机构水污染物排放标准。若超标，则由院感科协助科室分析查找原因，超标科室应采取整改措施直至监测合格，并写出书面报告交医院感染管理部门。(1)内镜室、普通科室的治疗室、科室每季度监测一次。(2)当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。(3)结果判定1) 治疗室、输血科、各类普通病室空气中的细菌菌落总数4cfu/(5min.直径9cm平皿); 物体表面细菌菌落总数10cfu/cm2。2) 卫生手消毒，监测的