按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件

1、病案首页的重要性我院病案自2003年1月1号建立由医生工作站录入病案首页疾病诊断及编码、手术诊断及编码工作。临床医师和在校学生没有接受过国际疾病分类知识的学习和培训，对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解甚少。病案首页的重要性我院病案自2003年1月1号建立由医生工作站病案首页的重要性由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案首页疾病诊断时，均已形成根深蒂固的习惯，总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，疾病诊断的填写达不到分类的标准。病案首页的重要性由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案病案首页

2、的重要性目前国际上还未有统一的疾病命名，ICD-10中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。病案首页的重要性目前国际上还未有统一的疾病命名，ICD-10病案首页的重要性病案信息的作用：1、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究3、教学作用4、医院管理作用5、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用病案首页的重要性病案信息的作用：病案首页的重要性医疗付款作用： 在我国，DRGs相关疾病诊断分组预付收费体制还处于

3、研究阶段，但单病种结算已广泛使用，医保对病案的核查已成为惯例。病案首页的重要性医疗付款作用：病案首页填写要求病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。病案首页分为三部分：第一部分：病人的基本情况第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）第三部分：一些重要的统计数据病案首页填写要求病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准住院病案首页填写说明一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产

4、科的主要并发症或伴随疾病住院病案首页填写说明一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后住院病案首页填写说明（2）其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断 本科疾病在前，它科疾病在后，治疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾病在后。 二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断住院病案首页填写说明（2）其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断住院病案首页填写说明三、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤。四、手术操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称住院病案首页填写说明三、损伤、中毒的外部原因指造

5、成损伤的外手术操作名称的填写随着医学科学的发展，手术分类由狭义的定义演变为现在的广义定义，即对病人实行的诊断及治疗性操作，包括外科手术，内科诊断或治疗性操作，实验室及少量对标本的诊断性操作分类。手术操作名称的填写随着医学科学的发展，手术分类由狭义的定义演手术操作名称的填写受传统观念的影响，许多临床医师包括非手术科室医生没有意识到这些发展和变化，手术操作名称填写不规范，只注意外科手术的填写而忽略了诊断与治疗性操作的填写，使收集的资料不完整。手术操作名称的填写受传统观念的影响，许多临床医师包括非手术科住院病案首页填写说明疾病诊断的填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 严重的疾

6、病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后住院病案首页填写说明疾病诊断的填写顺序：住院病案首页填写说明医师填写诊断时要包括疾病的病因+（病理）+部位+临床表现三个部分，保证诊断的完整性。 例如： 1、心肌梗死 在无法确诊的情况下“心肌梗死 ”可以作为诊断编码。 2、急性前壁心肌梗死 3、急性非ST段抬高性心肌梗死 4、陈旧性高侧壁心肌梗死住院病案首页填写说明医师填写诊断时要包括疾病的一、主要诊断选择规则选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：1、冠心病 2、急性前壁心肌梗死 3、心功能衰竭

7、选择:急性前壁心肌梗死为主要诊断 一、主要诊断选择规则选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医一、主要诊断选择规则例如：1、冠心病2、病态窦房结综合征3、心功能3级选择：病态窦房结综合征分析：冠心因其住院原因各不相同，如心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭等，虽然都属于冠心病的结果，但其严重程度和医疗费用有极大的区别，不能简单地以冠心病为主要诊断。一、主要诊断选择规则例如：一、主要诊断选择规则当两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时称为合并编码。例如：1、肝硬变 编码：K74.602 2、慢性乙型病毒性肝炎 3、食管静脉曲张破裂出 血 编码：I85.001选择:肝硬变伴食

8、管静脉曲张破裂出血 K74.609+I98.202* 为主要诊断。一、主要诊断选择规则当两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临一、主要诊断选择规则常见合并诊断举例：1、支气管扩张伴咯血2、急性胃溃疡伴出血和穿孔3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎4、肝硬变伴食管静脉曲张5、胆囊结石伴急性胆囊炎6、胆总管结石伴急性胆囊炎7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄一、主要诊断选择规则常见合并诊断举例：主要诊断选择规则疾病的症状和体征不能作为主要诊断 例如： 1、血尿 2、急性肾小球肾炎 例如： 1、腹水 2、肝炎肝硬化 例如： 1、呼吸骤停 2、肺癌 例如： 1、感染性休克 2、肺炎主要诊断选择规则疾病的症状和体征不能

9、作为主要诊断一、主要诊断选择规则例如:1、慢性支气管炎急性发作2、支气管哮喘3、肺源性心脏病选择：慢性支气管炎急性发作为主要诊断分析：当慢性病急性发作时，选择急性编码为主要诊断。一、主要诊断选择规则一、主要诊断选择规则例如：1、恶性肿瘤 -M8000/12、肺炎3、低旦白血症选择：癌性恶病质 C80 07 M80000/3一、主要诊断选择规则例如：二、恶性肿瘤的主要诊断的选择原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。如果是再次住院进

10、行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。二、恶性肿瘤的主要诊断的选择原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，二、恶性肿瘤主要诊断选择例如：1、原发性肝癌2、肝硬化选择：原发性肝癌为主要诊断分析：恶性肿瘤患者如为首次住院并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主要诊断。二、恶性肿瘤主要诊断选择例如：二、恶性肿瘤主要诊断选择例如:1、原发性肝癌2、肝硬化选择：原发性肝癌为主要诊断分析：患者如为再次入院并对肝癌作TACE治疗或射频治疗，此次应选择原发性肝癌作为主要诊断。二、恶性肿瘤主要诊断选择例如:例如：1、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血2、原发性肝癌选择：肝硬变伴食管静脉曲张

11、破裂出血为主要诊断分析：患者为再入院，此次住院对肝癌未进行治疗，主要治疗（套扎术）出血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断。二、恶性肿瘤主要诊断选择例如：二、恶性肿瘤主要诊断选择二、恶性肿瘤主要诊断选择错误正确1、肝癌破裂出血1、肝癌2、肝硬变2、肝癌破裂出血3、腹水3、肝硬变4、腹水分析：患者因为肿瘤破裂出血再次住院，治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊断，肝癌破裂出血编码是“K”字头，为消化道疾病编码。二、恶性肿瘤主要诊断选择错误正确1、肝癌破裂出血1、肝癌2、二、恶性肿瘤主要诊断选择例如： 1、乳腺癌术后（ Z98.8 手术后长期处于某种状态） 2、恶性肿瘤维持化疗 3、冠心

12、病选择： 恶性肿瘤维持化疗为主要诊 断分析：患者为再次住院进行化疗，选择化疗的情况为主要诊断。 二、恶性肿瘤主要诊断选择例如：三、其他诊断填写规则1、陈旧性疾病的诊断2、术后疾病的诊断3、创伤性和非创伤性的诊断4、病理诊断5、损伤、中毒的外部因素6、手术操作名称三、其他诊断填写规则1、陈旧性疾病的诊断三、其他诊断填写规则一、陈旧性疾病的诊断“.骨折”诊断要区分是近期还是远期，如果是近期骨折，出院诊断除了将骨折诊断填写清楚，还要注明致伤原因。如果是陈旧性骨折，首页就不需要填致伤原因。陈旧性疾病不能作为主要诊断三、其他诊断填写规则一、陈旧性疾病的诊断三、其他诊断填写规则一、陈旧性疾病的诊断例如：腰

13、椎压缩性骨折 S32.003陈旧性腰椎骨折 T91.104骨质疏松伴腰椎楔形变 M80.881其他：陈旧性肺结核、脑梗塞后遗症 等三、其他诊断填写规则一、陈旧性疾病的诊断三、其他诊断填写规则二、手术后诊断的填写如果是患者本次住院进行的手术操 作，首页诊断不应该填写“.术后”应填写相关疾病诊断。只有在患者再入院时可以用“术后”诊断。三、其他诊断填写规则三、其他诊断填写规则二、手术后诊断的填写例如：1、胃癌 2、胃癌术后 3、冠心病 4、偶发房性期外收缩分析：翻阅病历内容，患者手术后 转入内科，术后病理报告：印戎细胞癌。三、其他诊断填写规则二、手术后诊断的填写三、其他诊断填写规则正确的诊断填写：1

14、、胃印戎细胞癌2、冠心病3、偶发房性期外收缩病理诊断： 印戎细胞癌首页反面手术操作名称：全胃切除术食管空肠吻合术三、其他诊断填写规则正确的诊断填写：三、其他诊断填写规则三、损伤、中毒的外部因素例如： 股骨骨折 疾病编码为“S”，首页漏填 损伤的外部因素：自行摔伤三、其他诊断填写规则三、损伤、中毒的外部因素二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：出院诊断：乙型病毒性肝炎分析：查病案内容为急性乙型病毒性肝炎，病程记录患者无巩膜及皮肤黄染，首页诊断填写错误。正确诊断：急性无黄疸型病毒性肝炎二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：出院诊断：戊型

15、病毒性肝炎分析：查阅病案患者为急性发作，皮肤巩膜黄染，化验报告胆红素升高。正确诊断：急性黄疸型戊型病毒性肝炎二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：出院诊断：慢性乙型病毒性肝炎分析：病案内容、病程记录、出院记录明确指出慢性重型乙型肝炎。正确诊断：慢性重型乙型病毒性肝炎二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合例如：二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合不完整的诊断还包括：高血压诊断不分级（良、恶性高血压，高血压1级）糖尿病诊断不分型(糖尿病性白内障、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病伴下肢感染）肿瘤诊断没有解剖部位等例如：脂肪瘤、纤维瘤、软组织感染等二

16、、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合不完整的诊断还包括：三、漏填以及填错诊断例如： 股骨骨折 疾病编码为“S”，首页漏填 损伤的外部因素：自行摔伤三、漏填以及填错诊断例如：三、漏填以及填错诊断错误正确1、风湿性联合瓣膜病 I08.9011、风湿性联合瓣膜病 I08.9012、主动脉瓣狭窄闭锁 不全 I35.0012、风湿性主动脉瓣狭 窄伴关闭不全 I06.201分析:从临床诊断分析正确,从分类规则分析主动脉瓣狭窄闭锁不全 I35.001编码为非风湿性主动脉瓣狭窄伴闭锁不全 ,所以正确的诊断应为风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全 I06.20122三、漏填以及填错诊断错误正确1、风湿性联合瓣膜病 四

17、、手术操作名称填写差错1、TACE治疗正确填写应为： 经皮经导管肝动脉介入栓塞术 临床医生错误填写为： 化疗栓塞术或肝动脉栓塞术2、主要手术操作名称填写顺序错误3、漏填手术操作名称如临床做肝穿 刺活检术，病案首页反面手术一 栏忘记填写。四、手术操作名称填写差错1、TACE治疗正确填写应为：2、主四、手术操作名称填写差错 综合分析：根据CM3手术操作分类规则要求（1）主要诊断与主要手术操作名称相对应。（2）主要手术操作名称选择不按时间顺序排列（3）选择本次住院花费医疗精力最多的手术操作为主要手术操作名称四、手术操作名称填写差错四、手术操作名称填写差错出院诊断手术操作名称1、肝硬变伴食管静脉曲张破

18、裂出血1、胃镜检查术2原发性肝癌2、胃镜下食管静脉曲张套扎术3、二型糖尿病3、肝动脉栓塞术分析：本次患者住院同时治疗肝硬变 伴食管静脉曲张破裂出血与肝癌四、手术操作名称填写差错出院诊断手术操作名称1、肝硬变伴四、手术操作名称填写差错出院诊断手术操作名称1、原发性肝癌1、经皮经导管肝动脉介入栓塞术2、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血2、胃镜下食管静脉曲张套扎术3、二型糖尿病3、胃镜检查术正确填写：四、手术操作名称填写差错出院诊断手术操作名称1、原发性肝癌手术诊断常见错误分析食管癌切除术全食管切除术、食管病损切除食管部分切除术胸腔内食管-胃吻合术手术诊断常见错误分析食管癌切除术手术诊断常见错误分析手术

19、操作名称填写要区分内窥镜下病损切除术例如： 胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术 胃肠吻合术与腹腔镜下胃肠吻合术手术诊断常见错误分析手术操作名称填写要区分内窥镜下病损切除术手术诊断常见错误分析诊断性操作名称的填写应区分开放性或闭合性活组织检查例如：闭合性针吸肝或组织检查（肝穿刺活检术）开放性肝活组织检查（肝切开活检术）手术诊断常见错误分析诊断性操作名称的填写应区分开放性或闭合性惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）错误：胰头十二指肠切除术胰腺根治切除术手术诊断常见错误分析惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）手术诊断常见错误分析手术诊断常见错误分析腹股沟直疝补片修补术错误：腹股沟疝修补术肝癌切除术、肝部分切除术肝段切除术、肝癌局部切除肝病损切除、肝叶切除术肝切除术手术诊断常见错误分析腹股沟直疝补片修补术按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填写临床医师培训课件按ICD分类规则准确填