授课用-高尿酸血症的治疗终稿课件

1、高尿酸血症的治疗终稿高尿酸血症的治疗终稿高尿酸血症正常血尿酸浓度 男性 150-350umolL 女性 100-300umolL高尿酸血症 男420umol/L(7mg/dl) 女357umol/L(6mg/dl) 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平。痛风 高尿酸血症时尿酸盐结晶、沉积所致的反应性关节炎或痛风石。高尿酸血症正常血尿酸浓度流行病学发病率逐年上升，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%）。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。存在地区、种族、生活方式、年龄、性别之间的差异上海，15岁以上人群:HUA男性14.2%，

2、女性7.1%（1998）金门，30岁以上人群:HUA男性25.8%，女性15.0%；Gout男性11.5%，女性3%流行病学发病率逐年上升，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占Choi, H. K. et. al. Ann Intern Med 2005;143:499-516Choi, H. K. et. al. Ann Intern外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加外源性尿酸肾脏排泄

3、600mg/日内源性尿酸80%20%每天产病因尿酸盐生成过多原发性HGPPT缺陷（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶）PRPP合成酶活性过度（磷酸核糖焦磷酸盐）溶血骨髓增生性疾病红细胞增多症银屑病Pagets病糖原累积症III、V、VII型横纹肌溶解剧烈运动肥胖富嘌呤食物病因尿酸盐生成过多原发性病因尿酸盐排出减少原发性肾功能不全多囊肾尿崩症高血压酸中毒（乳酸性、DM酮症、饥饿性酮症）铍中毒结节病铅中毒甲状旁腺机能亢进症甲状腺机能减退症妊娠中毒症药物:阿司匹林(2g/d)、利尿剂、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇病因尿酸盐排出减少原发性临床分期无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎 局部损伤、寒冷、运动、酗酒UA

4、增高、局部pH降低、尿酸盐结晶析出，致局部炎性反应与全身反应；趾跖关节承受压力大、易受损、且局部温度低、系好发部位。间歇期慢性期 尿酸盐结晶慢性异物反应上皮细胞、巨核细胞包裹分叶细胞浸润异物结节（痛风石）；发生部位关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、肾脏间质等处。临床分期无症状高尿酸血症肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常

5、人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8治疗饮食治疗 低热能摄入，保持理想体重； 低脂、低盐； 低或无嘌呤膳食（粮食类有面粉、小米，蔬菜水果中有白菜、油菜、瓜类及苹果、橙子等，动物内脏如猪肝、猪肾、肠肚，各种肉汤、沙丁鱼等）； 多饮水，保证尿量2000ml/d。避免危险因素：饮酒（尤其啤酒）、中心性肥胖、体重增加及应用利尿剂是痛风发作的独立危险因素。治疗饮食治疗药物治疗促尿酸排泄药物：适于尿酸排泄减少型患者，肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率 773umol/L, Women 595umol/L冷敷可减轻

6、关节疼痛、肿胀和减少滑膜渗液。OAT organic 2anion transporter 有机阴离子转运体服用剂量40mg或80mg，一日一次。丙磺舒(probenecid)300mg daily reduces serum urate 7mg/dl in 70% of patients主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，偶见肾毒性，有轻度水钠潴留作用，慢性心功能不全者慎用。分泌50%尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。 重吸收98100%4044%重吸收少量重吸收少量重吸

7、收堆积后可致肾结石增加尿酸的溶解度:多饮水/碱化尿液，保持尿Ph6.分泌50%URAT1 urate-anion transporter-1 尿酸盐阴离子交换器OAT organic 2anion transporter 有机阴离子转运体MRP4 multidrug resistance protein 4 多药物抵抗蛋白URAT1 urate-anion transporter促尿酸排泄药物丙磺舒(probenecid)苯甲酸的衍生物，作用机理主要是抑制尿酸盐在近曲小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄。治疗慢性痛风的一种首选药物，对急性期痛风无效。主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓

8、抑制等，磺胺过敏者禁用。促尿酸排泄药物丙磺舒(probenecid)促尿酸排泄药物苯磺唑酮(sulfinpyrazone)保泰松衍生物，竞争性抑制尿酸在近曲小管主动再吸收。排尿酸的作用较丙磺舒强，和丙磺舒合用有协同作用。适用于慢性痛风和预防痛风结节的形成。主要不良反应为胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等，偶见肾毒性，有轻度水钠潴留作用，慢性心功能不全者慎用。促尿酸排泄药物苯磺唑酮(sulfinpyrazone)促尿酸排泄药物苯溴马隆(benzbromarone)苯骈呋喃类衍生物, 为近曲小管强效而可逆性的尿酸-阴离子交换剂，能阻断肾小管对尿酸的再吸收。该药作用时间较长。适用于慢性痛风，安全

9、有效。对胃肠道的刺激、皮疹、过敏、骨髓抑制等副作用较小，对肝肾功能无影响。促尿酸排泄药物苯溴马隆(benzbromarone)（每天排泄约5001000mg)适用于慢性痛风，安全有效。趾跖关节承受压力大、易受损、且局部温度低、系好发部位。高尿酸血症是新发肾脏病的独立危险因素。Renal dosing：300mg daily reduces serum urate 773umol/L, Women 595umol/L女357umol/L(6mg/dl)发生部位关节软骨、滑囊、耳轮、腱鞘、关节周围组织、皮下组织、肾脏间质等处。与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制更明显。Indications for R

10、x include：无症状高尿酸血症的治疗用于痛风的急性发作，开始治疗时应给予足量，症状缓解时逐渐减量。尿酸生成抑制剂别嘌呤醇(allopurinol) 体内天然次黄嘌呤的异构体，半衰期4-8h。作用机理为其被黄嘌呤氧化酶（XO）催化转变为别黄嘌呤，而别黄嘌呤与别嘌醇均能抑制XO，减少尿酸合成。别嘌呤还能在PRPP作用下转变成相应核苷酸，不仅消耗PRPP，还能反馈抑制PRPP酰胺转移酶，阻断嘌呤核苷酸的从头合成。痛风性肾病的首选药物。个别病人可有发热、过敏性皮疹、腹痛、腹泻、白细胞及血小板减少，甚至肝损害等副作用。（每天排泄约5001000mg)尿酸生成抑制剂别嘌呤醇(a别嘌醇剂量调整300m

11、g daily reduces serum urate 7mg/dl in 70% of patientsRenal dosing：CrCl 40-60, max of 200mg/dayCrCl 20-40, max of 150mg/dayCrCl 10-20, max of 100mg/dayCrCl 10, max of 100mg 3x/week别嘌醇剂量调整300mg daily reduces ser别嘌醇药物相互作用与抗凝药如双香豆素同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量；与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者用量要减少1/41/3；与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制更明显。别嘌醇药物

12、相互作用与抗凝药如双香豆素同用时，抗凝药的效应可加抑制急性炎症药物秋水仙碱(colchicine)百合科植物秋水仙的球茎和种子提取的一种生物碱，其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒、单核细胞释放炎症因子，缓解炎症反应。用于痛风急性期止痛，以及诊断性治疗，对一般性疼痛, 炎症及慢性痛风均无效。该药能导致骨髓抑制、肝损害、脱发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。Renal dosing：- If Cr clearance 50, dec. dose 50%- If Cr clearance =2mg/dl或肌酐清除率50ml/min）的患者发作急性痛风时，不应选择秋水仙碱、NSAIDs。该类药物的

13、特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。强的松，30-40mg/d，3-4d，后每2-3日减5mg，1-2周内停用。抑制急性炎症药物糖皮质激素和促肾上腺皮质激素其他非布索坦（新黄嘌呤氧化酶抑制剂）非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，中、重度肝肾功能不全患者使用本品无需调整剂量。2004年初在 申请上市，同年底在 申请上市，欧盟已于 年5月批准其上市，FDA于 年2月批准上市。服用剂量40mg或80mg，一日一次。其他非布索坦（新黄嘌呤氧化酶抑制剂）其他尿酸酶(uricase) 直接将尿酸分解为溶解度很高的尿囊素。 (1)重组动物尿酸氧化酶(rasburicase，欧洲)，抗原性强、

14、半衰期短、易过敏。 (2)聚乙二醇结合的念珠菌尿酸酶(PEG-uricase， )，抗原性低，半衰期长，已完成期临床，主要不良反应是关节炎发作。其他尿酸酶(uricase) 无症状高尿酸血症的治疗尚存有争议。多主张血尿酸水平 1100mgSerum uric acid: Men 773umol/L, Women 595umol/LNephrolithiasisAny hx of symptoms of gout, especially worsening renal functionPresence of gouty tophi in bone or soft tissuesRadiographic signs of gouty arthritisImpending chemotherapy or radiotherapy for leukemia or lymphoma无症状高尿酸血症的治疗Indications for Rx 急性痛风性关节炎的治疗一般治疗 卧床休息、抬高患肢、避免负重； 及时调整影响血尿酸水平药物的剂量(如特异性的降尿酸药及利尿剂等) ，以免加剧炎性反