授课用-食管癌的诊治进展课件

1、食管癌的诊治进展食管癌的诊治进展第一节：（ 回顾） 食管癌在我国是常见病。据史书记载，二千多年前称此为“噎嗝”。秦汉时代对其病因已有描述。如医门法律谓：“过饮滚酒，多成嗝症，人皆知之”。何梦瑶日：“酒客多嗝症，好热饮者尤多”。医贯论癌症云：“惟年高者有之”国外医书记载最早在2世纪一位叫Galen的医生说过：新生物能部分或完全阻塞食管。一直到10世纪，Avicenna开始描述吞咽困难的各种原因时认为肿瘤为常见原因。Coiter报告一例女性患者，因硬性肿块阻塞食管下段而死亡。此后继续有作者较详尽地描述了食管恶性梗阻的临床表现，到19世纪以后对食管癌的报道文章日渐增多。食管手术的研究始于1871年B

2、illroth，切除狗的食管并吻合成功，他提出人类食管癌切除的可能性。Cztrny于1877年首次为51岁女性患者切除颈段食管癌后，利用运端造口，进食，生存期15个月。以后有多人利用类似技术，在颈部施行食管癌手术，并利用颈部的咽粘膜颈筋膜和颈阔肌进行了食管重建术。1907年在动物试验的基础上Wendtll第1次在人身上经胸切除食管下段癌并胃食管成功吻合，但病人于手术当日死亡。第一节：（ 回顾） 食管癌在我国是常见病。据史书记此后又尝试了多种手术方式，均不够理想直到1938年Marshall 及 Adams成功地进行了食管胃胸内吻合（经左胸），此种方式体现了充分的优越性，很快为其他国家所采用。至

3、70年代国外资料显示手术死亡率为1030%，切除率为4070%，术后5年生存率在20%左右。 我国吴英恺教授于1940年用Zauijer和Torek法首次切除食管癌成功（切除胸段食管癌后，颈段食管造瘘，胃造瘘皮管连接经口进食），1941年吴教授经左胸切除胸段食管癌，并胸内胃管吻合。此后天津、上海，相继开展了此类手术。到1949年解放时，全国此类手术不及百例，且手术死亡率达30%。至1959年10年间根据18家医院资料显示，手术病例150例，手术死亡率为10%。此后20年间又做了大量的工作，发现了不少早期病例，邵令方一组（210例）早期食管癌切除后5年生存率达90%。以后到30年时，我国全统计，

4、切除食管癌、贲口癌已20000余例，手术死亡率降至5%以下，切除率达8095%左右。并且开展了多种新型术式。1972年上海生产了直杆式吻合器，术后各种并发症有了显著的下降。 此后又尝试了多种手术方式，均不够理想直到1938年Marsh二、病因学 1、亚硝胺类化合物，国内外对这类化合物与癌的关系做了大量的研究，已肯定亚硝胺类化合物有很强的致癌作用。1956年Magee和Barnes用二甲基亚硝胺引起大白鼠肝癌，1962年Schoental等首次用N-基-N硝基脲烷诱发大鼠食管癌。近年实验证明，诱发食管癌的亚硝胺类有20余种，对冷血和温血动物都能诱发食管各种肿瘤，对称亚硝胺主要引起肝肿瘤，不对称亚

5、硝胺主要引起食管癌和咽癌。虽然其进入人体的途径不同，但可以引起同一种肿瘤。说明亚硝胺有强烈的器官选择性。其还可以通过胎盘引起子代动物肿瘤。当然其致癌性也受到接受方式、剂量、生活环境和动物种类的影响。二、病因学 亚硝胺及其前体存在于某些食物蔬菜和饭水中，可以在体内和体外形成。在食管癌的高发区，食品中亚硝胺的含量比低发区高，但也有相反结果。因此亚硝胺是否为食管癌的病因之一，尚无定论，有待于进一步的研究。近年来为抑制亚硝胺致癌作用，国外实验证明鱼肝油，干酵母，维生素B、维生素C、维生素A、胱氨酸等能阻断胺类的亚硝基化和抑制致癌作用，已在我国某些食管癌高发区给群众服用此类药物。2、真菌的致癌作用： 霉

6、变的食物可以诱发小鼠胃的癌前期病变或鳞状上皮癌，而且与亚硝胺有促癌的协同作用，调查资料显示，高发区居民食用霉变和发酵食品比低发区多。 亚硝胺及其前体存在于某些食物蔬菜和饭水中，可以在体内3、微量元素与食管癌的关系： 国内外研究证明，水及食物中缺乏钼、锌、铁、氟等对动物的生长、发育、组织创伤的修复有一定的影响，钼缺乏时，粮食易被真菌污染。调查证实，我国食管癌高发区人体外环境中的钼、铜、铁、锌均偏低，非洲特兰斯凯的土壤、粮食、饮水及食管癌病人血清中有缺钼的现象。4、饮食习惯：5、遗传易感性：调查提示60%的食管癌病人有家祖史。6、食管慢性炎症：高发区食管炎发病率也高。3、微量元素与食管癌的关系：7

7、、地理环境、气候条件，土壤性质的影响：低山丘陵发病率高山区和平原区。高发于干旱少雨的温带和热带。褐土、黄色、棕色及碱性土壤发病率高。8、食管固有疾病发生癌变。（1）硬化型食管炎缺铁、维生素（烟酰胺、核黄素）Laerson等（1975年）报道这种疾病上消化道癌发病率高。尤其是颈段、咽下，若矫正缺铁，肿瘤发病率也即可下降。2）柱状上皮化（Barrett）食管胃与食管连接处以上至少有3cm一段扁平上皮被化生的柱状上皮所代替，这种上皮易癌变。3）食管瘢痕狭窄发生率可达2.5%。Kivirant（1952年）估计食管烧伤后癌的发生率比一般人高1000倍，多在伤后1525年内发生。7、地理环境、气候条件，

8、土壤性质的影响：低山丘陵发病率高山（4）贲门失驰症发生率在0.3%4.0%之间. 5）憩室发生率0.5%1.0%之间。 第三节：病理（只讲2个问题） 一、病理近年的发展：病理学分为2个方面，一种是肉眼观既大体标本（在食管癌上有肉眼分型）。另一种是镜下观既细胞学的分型，直接关系到食管癌的分期，众所周知，国内分期（型）以长度为计算的，而国外则以侵犯深度而分期，从精确的符合实际的联系到扩散转移而言，国外的病理分期实为确切。（4）贲门失驰症发生率在0.3%4.0%之间. 5）憩室 另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍谦等（1962年）分析100例食管癌切除标本中，有癌旁互不相连的底层细胞

9、癌变或原位癌点94%，刘复生（1977年）报道526例手术根除食管标本常规病检中，有57例（10.8%）为多发癌。裘宁良（1977年）在研究早期食管癌的病理变化中发现约96%有互不相连的癌灶。癌灶的数目多达3个以上，最多可达8个。食管粘膜上皮增生，间变，上皮内癌可以连续或间断分布于整个食管粘膜，其最大“生癌野”范围可达食管全长。 另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍谦等（1962年）分析100例食管癌切除标本中，有癌旁互不相连的底层细胞癌变或原位癌点94%，刘复生（1977年）报道526例手术根除食管标本常规病检中，有57例（10.对

10、于TN分期准确率为53%；2%,平均转移淋巴结个数为个、4的为0。而T4的食管癌还可以有16.4外壁粗糙有孔便于组织长入而被固定，但不能和管腔相通。澳大利亚弗林斯德大学医学中心所做研究提示，食管癌新辅助治疗可使肿瘤的分期（TNM）降低46.另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍谦等（1962年）分析100例食管癌切除标本中，有癌旁互不相连的底层细胞癌变或原位癌点94%，刘复生（1977年）报道526例手术根除食管标本常规病检中，有57例（10.Moss将食管癌的检查分为四期；2不能耐受开胸的食管癌患者；目前我们采用的食管癌分期是2002年制定的TNM国际标准，经过5年的使用，尤其是

11、CT与超声内镜的结合使用使得术前分期与术后的病理分期更加趋于一致，使得术前对于病期的判定及术后治疗的预估更加准确。但0、1=2个淋巴结转的5年生存率分别为59.可以准确地反映出肿瘤位置、大小、外侵情况，腹内脏器有无转移，再通过各平面判断有无淋巴结转移。512MHz）超声内镜对73例食管癌患者进行术前检查，同时进行CT扫描。另一种是镜下观既细胞学的分型，直接关系到食管癌的分期，众所周知，国内分期（型）以长度为计算的，而国外则以侵犯深度而分期，从精确的符合实际的联系到扩散转移而言，国外的病理分期实为确切。自1953年Berman首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验已来，人工食管的研究取得

12、了很大的进步，但由于其严重的术后并发症导致人工食管无法在临床上应用。早期癌的发现率达80%以上。癌灶的数目多达3个以上，最多可达8个。 综上所述，病理常上需要解块的不仅仅是一个细胞组织分型，分期的问题，而着力于解决，患者食管癌究竟发展到何种程度，不是在术后，应该是术中。我们现在有很多医院利用免疫组化的方式，处理癌肿的标本发现散在的微少病灶，尤其是残端的微小病灶，对于淋巴结的病检也是相同的（另述）。为什么有的患者在切除肿瘤后很短期内吻合口复发，或吻合口附近复发，通过以上的研究结论就不难得出了。病理标本的检测，仅仅停留于术后镜下，是远远不能满足于临床的发展，也不符合食管癌的治疗原则，符合治疗原则的

13、是术中病理检测，不但检查切缘是否有癌并继续向两方向切检，证实无癌方可，同时免疫组化检测以防微小病灶存在。但花费太高无法实现，所以河南邵令方对食管癌切除主张无论发生在什么部位都做全食管切除，并颈部吻合是有其道理的，同时创造了其210例早期食管癌切除术后5年生存率达90%的可喜成绩。引起了国内外界内人士的极大关注。另外，目前临床病理研究中发现食管是多点起源的，孙绍谦等（19（目前，有很多研究人员正在进行微小癌灶，微转移的研究，发现了很多以前病理学上未发现的问题，对病理学的发展起很大的推动作用）。 二、食管癌放射治疗后病理改变 食管癌放疗的病理变化与放疗产剂量、时间、癌的分化程度及机体的反应程度有密

14、切的关系。通过切除标本观察放疗3500cGY以上，术中发现纵隔并不充血、水肿、瘤体时明显缩小软化，癌粘连转变为纤维性瘢痕样粘连，所含血管较少，分离容易出血少，而且附近淋巴转移癌也有明显消退。就癌细胞而言，呈现不同程度的退行性变，角化增多，坏死、分解等，变性的癌细胞体积变大，胞质内有大小不等的空胞，核变大而深染，染色质颗粒不足，染色质变淡，核的轮廓也不清。有时癌细胞也消失了，仅存成片的角化物质及坏死区，其周围可见巨噬细胞及多核白细胞。肿瘤表面脱落，形成溃疡，底部明显充血和炎细胞浸润。这样的变化以前报道较少。这样就解释了放疗（足量）后期，有部份食管癌穿破气管支气管形成食管气管瘘和食管主动脉瘘的成因

15、，因此凡不准备放疗后再进行手术，且癌肿明显或粘连重要脏器上时，放疗前应置入附膜内支架，以免并发症的发生。但癌肿较小的，置架后放疗，可导致支架下移、斜置，甚至滑入胃内。所以较为晚期、肿块较大，有远处转移，支架治疗只能作为一种缓解、姑息的手段。（目前，有很多研究人员正在进行微小癌灶，微转移的研究，发现了 有了这样放疗后的病理研究做基础，在食管癌的治疗研究中又提出了“新辅助治疗”的概念（新辅助放疗，化疗）所以放疗后各阶断病理观察推动了临床的进展（另讲）。第四节：诊断1、X-RAY：吞钡检查，钡剂内加有阿拉伯胶，易于粘贴于粘膜上，转动体位，多轴观察成像情况。通过观察:1粘膜皱壁情况。2有充盈缺损否。3

16、隆起蕈伞型，乳头状病变。4食管病蠕动情况。以达诊断目的，但对于早期食管癌来说准确率为74.7%，误诊率达25.3%。晚期病理变化明显化，X-RAY诊断准确率达96.4%。2、食管细胞学检查法：主要是通过食管粘膜脱落细胞检查，利用双腔网囊食管细胞采取器，准确率高达90%以上。早期癌的发现率达80%以上。2次阳性确立诊断。还可以采用分段拉网以确定部位，但有时很难定部位。所以手术以全食管切除，颈部吻合，提高早期食管癌的5年生存率。 有了这样放疗后的病理研究做基础，在食管癌的治疗研究3、食管镜检：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但早期易被遗漏。根据王国清统计，用细胞学检查发现早期食管癌，再用内镜检查，能

17、确定病变者只占53%，可见在早期食管癌诊断中胃镜准确率比细胞学方法低得多，有人在胃镜检中运用甲苯胺蓝腔体内染色提高了早期食管癌的镜下准确率，所以内镜检查阴性不能否定其它方法的阳性结果。3、食管镜检：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但早期易被遗漏。4、电子计算机断层X线扫描（CT）与核磁共振成像检查（MRI）：CT与MRI对食管癌的诊断是靠厚度来判定的，通常充气的情况下，管壁厚度=4个淋巴结转移的5年生存率分别为59%、33.38%、14.28%、6.96%、2.98%；总生存率有统计学意义。而2、3、=4个组间生存率无意义。但0、1=2个淋巴结转的5年生存率分别为59.79%、33.38%、9.

18、35%三组有显著差异。而1和=2个转移淋巴结的T2N1M0期的5年生存率分别为41.49%、24.12%；1和=2个转移淋巴结的T3N1M0。期的5年生存率分别为31.6%、6.77%；各组间生存率均有显著差异。说明淋巴结转移数直接影响到食管癌患者的预后。来自 的一组研究也提示：癌侵犯黏膜下层的中1/3和下1/3时，淋巴结转移率高达4050%。 河北省医科大学第四医院胸外科张合林、平育敏教授总结河北省医科大学第四医院胸外科张合林、平育敏教授总结分析了10年来手术食管癌1146例中发生淋巴结转移380例，占33.就癌细胞而言，呈现不同程度的退行性变，角化增多，坏死、分解等，变性的癌细胞体积变大，

19、胞质内有大小不等的空胞，核变大而深染，染色质颗粒不足，染色质变淡，核的轮廓也不清。食管癌新辅助治疗方法：近年来国外大多采用的是2个周期（DDP+5FU联合）同时放疗，结束后24周手术。其得出的结论是同时给予放、化疗对远期生存率的影响好于序贯性放、化疗。根据2002年分期标准，进行手术前后对比，结果全组对肿瘤侵及管壁深度（T分期）准确率为64%；以达诊断目的，但对于早期食管癌来说准确率为74.3技术器械均不完善，为填补“空白”“开创新业务”而手术。年分期中仍然未将淋巴结转移数量纳入N分期我们现在有很多医院利用免疫组化的方式，处理癌肿的标本发现散在的微少病灶，尤其是残端的微小病灶，对于淋巴结的病检

20、也是相同的（另述）。3不亲水而又和组织液相融合，表面相容性好，和组织相贴。就癌细胞而言，呈现不同程度的退行性变，角化增多，坏死、分解等，变性的癌细胞体积变大，胞质内有大小不等的空胞，核变大而深染，染色质颗粒不足，染色质变淡，核的轮廓也不清。1吻合口部位胸内、颈部2上行颈部的路径食管床（后纵隔）、胸骨后、胸骨前；澳大利亚弗林斯德大学医学中心所做研究提示，食管癌新辅助治疗可使肿瘤的分期（TNM）降低46.癌灶的数目多达3个以上，最多可达8个。 澳大利亚弗林德斯大学医学中心1985年2003年手术治疗食管腺癌121例，切除117例，手术清除淋巴结为230个，平均8个，其中有淋巴结转移62例，占51.

21、2%。其中侵及黏膜和黏膜下层（T1）45例（37.2%）；侵及肌层12例（9.9%）（T2）；侵透肌层（T3）57例（47.1%）；侵及食管外组织的（T4）7例（5.8%）；当肿瘤位于T1 时，淋巴结转移率22.2%,平均转移淋巴结个数为个、4的为0。当肿瘤为T4 时，其淋巴结转移率为85.7%，平均转移淋巴结个数为个、4个的比例占71.4%。全组随防1.513年。无淋巴结转移的5年生存率为52.9%、14个为11.5%；4个的为0%。所以食管癌对食管壁侵及的深度与转移淋巴结的发生数量间存在着正相关性。并直接影响到食管癌远期生存率。目前广泛采用的食管癌TNM分期统没有考虑到淋巴结转移数量对预后

22、的影响。目前国内外临床研究已经表明，淋巴结转移数量是影响食管癌预后的重要因素。因而以淋巴结有无转移在加上转移数量来化分TNM分期中N分期才是准确的分期方法。 年分期中仍然未将淋巴结转移数量纳入N分期中，那麽N分期仍然不准确。河北省医科大学第四医院胸外科张合林、平育敏教授总结分析了10第六节：食管癌治疗和展望一、人工食管的研究进展 自1953年Berman首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验已来，人工食管的研究取得了很大的进步，但由于其严重的术后并发症导致人工食管无法在临床上应用。1、人工食管构建的基本要求，其基本设计应达到：1柔软而不漏水，不致于脱落，不漏消化液和食物中液体。2内壁光

23、滑，利于食物通过并保持清洁。3不亲水而又和组织液相融合，表面相容性好，和组织相贴。4外壁粗糙有孔便于组织长入而被固定，但不能和管腔相通。5有一定的伸缩弹性，以适于食管的蠕动。6内壁能上皮化，从而达到一定的抗腐功能。第六节：食管癌治疗和展望2.人工食管的构型和分类： 直管状、波纹状、漏斗状、其中直管状最佳。还有防脱落的哑铃状，加瓣膜防返流的，防脱落的挂钩式吻合的。但最终选用柔软的直管状。3.人工食管构建材料： 自体组织及器官材料、生物材料、人工材料、复合材料。4.人工食管研究中存在的主要问题。 术后吻合口瘘，术后狭窄，术后脱落，新生食管的再生。2.人工食管的构型和分类：5.人工食管的研究方向：

24、主要是材料选择和人工食管的构建上，一种观点认为需研制一种能永久植入体内并能在其表面上皮化的人工食管，这主要是选择材料并构建为合适的形状；另一种观点认为需研制一种类似支架结构的人工食管，机体通过其短暂替代食管，并以此为支撑物，在体内最终再生出新生的食管，这有待于进一步研究，哪一种更合适。5.人工食管的研究方向：二.胸腔镜食管癌切除术 用电视辅助胸腔镜手术（Videoassisted thoracoscepic surgery VATS）的方法行食管癌切除术，是20世纪90年代初开展的新技术，我国首先由曲家骐等报道。其具有创伤小、恢复快等优点，并且胸廓的完整性不受破坏，将传统的“拉链式”切口变为“

25、纽扣式”切口，将开胸手术转为普通的外科手术，确实是胸外科手术史上的一大进步。但实际操作上有许多不同点及困难，用VATS做食管手术仍有争议，故而有必要进行进一步的探讨。二.胸腔镜食管癌切除术1.手术适应症：1早期食管癌（未侵及全层）；2不能耐受开胸的食管癌患者；3食管癌估计行姑息切除者；4肿瘤已侵犯全层，但影像学检查未提示肿瘤有外侵及淋巴结转移者。问题：3和4姑息手术的指征如何掌握，肿瘤外侵手术必要吗？胸腔镜能做到淋巴结根治性清扫吗？2.手术入路与方法：为了避开主动脉的跨骑和左主支气管的影响，多采用右胸入路，除奇静脉（可切断）横过食管外无任何器官遮挡，显露十分方便。但由于解部位置和疾病的特殊性，

26、手术有难度 1.手术适应症：1早期食管癌（未侵及全层）；2不能耐受开胸的 并且 还是相当大的，有很大一部分中转为开胸术。这一点国内外学者均认可。右胸使用胸腔镜下切断奇静脉，切开纵隔胸膜，游离全胸段食管，并清扫淋巴结。后改为平卧位，上腹切口游离胃，扩大食管裂孔，贲门口切断、关闭食管和贲门残口。而后颈侧切口，游离颈食管上提胃，切除食管，食管胃颈部吻合。目前国内多辅以68CM小切口（右胸）为了便于操作和节省费用。但国外学者极少采用，实际上采用小切口说明点：1操作不熟练，技术掌握不全面；2手术适应掌握不严，外侵或过大；3技术器械均不完善，为填补“空白”“开创新业务”而手术。所以辅小切口，偏离了VATS

27、手术精神。 并且 还是相当大的，有很大一部分中转为开胸术。这一.消化道重建1吻合口部位胸内、颈部2上行颈部的路径食管床（后纵隔）、胸骨后、胸骨前；还有一个问题就是管状胃的使用，方便上提、吻合，但造价昂贵（闭合器）。另外行胸内吻合，操作困难，易产生吻合口瘘。.引流问题：1胸腔引流利用Trocar口位置均高，行另开孔2幽门成形腹腔镜下可否完成？.腹内脏器游离：1开放式游离目前多采用2腹腔镜下游离难度增加，贲门裂孔扩大困难。.消化道重建6.术后并发症及处理：1对侧胸腔积气、积液2胸导管损伤3吻合口瘘，主要是胸内吻合口4术后肺功能不全6.术后并发症及处理：三.食管癌的新辅助治疗 食管癌虽然经过诊断和治

28、疗方法不断改进，仍然是消化道肿瘤中预后最差的一种。外科治疗为首选，只有少数人可获治愈，其治愈率非常低，5年生存率仅为20%25%。有文献报道食管癌根治性切除（全食管切除+三野淋巴结清扫）能改善外科疗效，5年生存率也（最高）只达到52.2%。为提高远期生存率，胸外科专家（国内外）不断进行探索，提出了新辅助治疗的概念。三.食管癌的新辅助治疗1. 食管癌新辅助治疗的定义： 食管癌新辅助治疗，不同于术前放疗或术前化疗，应该是术前食管癌联合（同期）给予放疗和化疗的方法。化疗和放疗相结合曾被人们认为是治疗食管癌的重要方法，但结果令人失望。临床实践证实，术后化疗与单纯手术相比均不可能明显提高远期生存率。20

29、02年英国胃肠学会在“食管癌和胃癌治疗指引”中明确指出：除非为了临床研究，否则食管癌术后不宜化疗。既然术后放、化疗均为徒劳，人们将化疗和放疗提前于手术之前进行，即由术后辅助治疗变为新辅助治疗，以期提高治疗效果。根据多家报道，食管癌新辅助治疗已经显示其优越性。1. 食管癌新辅助治疗的定义：2. 食管癌新辅助治疗适应症： 目前认为，T3 （癌肿穿透食管壁）；T4 （侵及周围脏器）；Ma（上段食管癌出现颈淋巴结转或胸下段食管癌出现腹腔淋巴结转移）的食管癌患者，其单一手术治疗的年生存率小于20%，应当首选进行新辅助治疗，而后再进行手术。但如果对新辅助治疗仍不敏感者，不论手术与否，远期生存率都很低。手术

30、已不再适应。2. 食管癌新辅助治疗适应症：3. 食管癌新辅助治疗方法： 自从化疗使用顺铂以来，其已成为联合化疗的关键性药物。标准方案为顺铂+5FU。 应用的是：3个周期的化疗（DDP+5FU），同时放疗（30GY）。韩国采用的是2个周期化疗同时加放疗（48GY），然后手术。我国采用的是，两个周期化疗加放疗（同期），3周后手术。近年来国外大多采用的是2个周期（DDP+5FU联合）同时放疗，结束后24周手术。其得出的结论是同时给予放、化疗对远期生存率的影响好于序贯性放、化疗。随着新辅助治疗的研究进展，近几年又提出了紫杉醇+顺铂+5FU的联合方案，使疗效达到40%60%。3. 食管癌新辅助治疗方法：4.新辅助治疗使食管癌分期下调： 手术之前降低食管癌分期成为新辅助治疗的一个重要目的