护理文书写规范课件

1、护理文件书写规范护理文件书写规范 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 、符号、图表等资料的总和护理病历？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 、符怎样书写护理病历“病历书写规范”-是指南、是规范“病历书写规范”-但不能涵盖所有书写细节 怎样书写护理病历“病历书写规范”-是指南、是规范010203体温单医嘱单护理评估单护理文件书写04护理记录单010203体温单医嘱单护理评估单护理文件书写04护理记录单体温单应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制国际记录方式：2015080815：08体温单应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写修改部分说明患者入院、转入、手术、

2、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40-42之间相应时间格内填写，按24小时制，用中文书写，精确到分钟转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”，死亡时间应当以“死亡时分”的方式表述 修改部分说明患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用修改部分说明增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体重栏注明“卧床” “”表示人工肛门青霉素阳性，不要括号修改部分说明增加了“耳温”的测试与记录临床需求 修改部分说明如体温低于35，将“不升”二字写在35线以下若患者拒测、外出进行

3、诊疗活动等原因未测体温，在体温34-35之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，出院质控时要保留，次数不宜过多修改部分说明如体温低于35，将“不升”二字写在35线以下体温测量新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次 39每4小时测绘1次直至39 38-38.9 每日测绘4次直至38 37.5-37.9 、手术每日测绘3次，连续三天37.5 改为每日1次37.5 每日测绘1次体温测量新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次体温测量降温30分钟后、35、体温突然上升或下降复测绘1次病人拒测或外出及时注明，原则是不允许病人外出回室后及时补测绘在实际时间体温测量降温30分钟后、35、体温突然上

4、升或下降复测绘1一天两次：06：00、14：00一天三次：06：00、14：00 18：00一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00若18：00 T39增加22：00若在体温刻画时间点外T39，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测测量T必须根据病情和病人需要一天两次：06：00、14：00手术要写时间22：00按需复测手术要写时间22：00按需复测医嘱单长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执

5、行。每项医嘱执行后均应注明执行时间并签名医嘱单长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止时间后医嘱医嘱单长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内作记录同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头封尾签名医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，一行不够另起一行时，前面应空一格；若只剩下时间、剂量，则与末尾排齐写于第二行医嘱单长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经医嘱单手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废，线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、整理医

6、嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间长期医嘱单超过3张可重整医嘱，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间医嘱单手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下用红笔第一行写取消，第二行签名第一行写取消，第二行签名末尾排齐写于第二行第一行写取消，第二行签名末尾排齐写于第二行第一行写取消，第二行签名“护士签名”原“主班签名”修改部份说明长期医嘱单：“护士签名”修改部份说明长期医嘱单：修改部份说明临时医嘱单：“执行者签名”原“责任护士签名” 增加“审核者签名” 原主班护士修改部份说明临时医嘱单：“执行者签名” 增加护理评估单预防跌倒、坠床风险评估单病人疼痛评估单压疮

7、发生风险评估单血栓危险因素评分护理评估单预防跌倒、坠床风险评估单预防跌倒、坠床风险评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。使用住院病人预防跌倒、坠床评估表评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值，高危者写护理措施（A+B）,正常者可以只记录分值3分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署住院病人预防跌倒、坠床教育知情书预防跌倒、坠床风险评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班跌倒、坠床风险再评估当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天、意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查治疗（包括放疗）、调整治疗（使用镇静、止痛、安眠、利尿、降血压及调节血糖

8、等药物）、特殊检查（血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在1小时内完成再评估，同时进行再教育，签署知情书跌倒、坠床风险再评估当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天跌倒、坠床风险再评估跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1次并记录跌倒、坠床风险评估4-6分，每周评估2次并记录跌倒、坠床风险评估7分，每日评估1次并记录注：一周内再评无论阳性与否均需在护理记录单体现跌倒、坠床风险再评估跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1次跌倒后评估病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单中记录事件全过程如：20：00病人发生跌倒，记录具体过程 21：00记录再评分值及再教育及

9、护理措施跌倒后评估病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录单中记录事件全过病人疼痛评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行疼痛初始评估。使用住院病人疼痛评估表评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值及签名产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首次疼痛按疼痛评估要求评估并记录病人疼痛评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行疼病人疼痛评估单病人有疼痛主诉，症状后30分钟内，手术后或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估并在护理记录单记录疼痛评分4分的病人，需在护理记录单上除分值外还需具体记录疼痛的部位、性质，伴随症状、护理措施；4分者护理措施按实际记录病人疼痛评估单病人

10、有疼痛主诉，症状后30分钟内，手术后或使用病人疼痛评估单疼痛评分4分，每日评估1次并记录，直至疼痛评分为0分疼痛评分4分病人，每8小时评估1次并记录对进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应进行再评估（静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后1小时），在护理记录单记录病人疼痛评估单疼痛评分4分，每日评估1次并记录，直至疼痛评压疮发生风险评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行压疮风险初始评估。使用Braden压疮发生危险评估表评估有无风险因素，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值及签名15-16分为轻度危险；13-14分为中度危险；12分为高度危险；有危险因素者均需签署病人压疮危险教育知情书压

11、疮发生风险评估单病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进压疮风险评估再评估当转入病人、病情恶化（手术后、意识、活动、 自我照顾能力等改变）、调整治疗（使用镇静、 止痛、安眠等药物）时随时评估，病情稳定的瘫 痪、卧床病人每周评估2次压疮风险评估再评估当转入病人、病情恶化（手术后、意识、活动、压疮风险评估再评估压疮危险15-16分，每周评估1次并记录压疮危险13-14分，每周评估2次并记录压疮危险12分及已发生压疮时，每日评估1次并记录对压疮危险12分，科室应填写压疮高危病人上报单，24小时内报告伤口造口小组给予专科干预压疮风险评估再评估压疮危险15-16分，每周评估1次并记录血栓危险因素评估单

12、评估人群内科：入院12小时内外科：手术后6小时评估阳性者均需在护理记录单上体现，住院过程中评分有变化者再次记录，无变化分值的常规措施可以不用记录血栓危险因素评估单评估人群自理能力评估自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护自理能力评估自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容” “注册护士”-资格 “病情变化”-主动观察发现问题 “护理措施及效果

13、” “医嘱需要监护”护理记录单护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措护理记录单“特殊诊疗” -手术、介入治疗、内镜检查与治疗等“需要记录”-等级医院要求、安全风险评估、输血等 -看到、听到、嗅觉-非主观想象记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次 修改部份说明“特殊诊疗” -手术、介入治疗、内镜检查与治疗等修改部份修改部份说明全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式总结24小时出入量填写在两道蓝线内不再使用两道红线内，体温单记录为当日日期栏内诊断为医生首次病程书写的第一诊断，若有修正，在添加下一页护理记录单上显示修改部份说明全部

14、用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写关于护理记录若干问题什么情况下需要记录 危、重、病情变化 入院、有创检查治疗、手术、转科、出院 哪些属于病情变化？-自定基础护理是否需要记录？-常规不需要记录健康教育是否需要记录？-一般不需要记录关于护理记录若干问题什么情况下需要记录监护仪的记录 根据医嘱 根据病情 医院自行规定：每小时（除定时医嘱外） 关于护理记录若干问题监护仪的记录关于护理记录若干问题管道问题： 根据医嘱 根据病情 医院自行规定产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿关于护理记录若干问题管道问题：关于护理记录若干问题管道记录胰腺病人的胃肠减压管胸腔引流管腹腔引流管均需每班观察记录引流液的量、

15、质、色管道记录胰腺病人的胃肠减压管输血记录记录频次开始时间、输血后15分钟、1小时、输血结束记录内容输血前测体温，发热病人暂停取血和输血；输血后15分钟、1小时生命体征、有无输血反应、局部皮肤情况、输血速度；输血结束记录有无输血反应、局部皮肤情况输血记录记录频次住院过程中出现病情变化、重大心理变化及突发事件时需要详细记录外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等突发神志、生命体征、肌力等变化头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等咯血、窒息、呕血、便血、出血血钾、血气、血糖、血氧等变化心理突变注意把握书写度住院过程中出现病情变化、重大心理变化及注意把握书写度注意把握书写度有创检查或治疗：如造影、ERCP、P

16、ICC置管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆置换等手术后患者病情不稳定者：生命体征、伤口敷料、引流管、导管护理等注意把握书写度有创检查或治疗：如造影、ERCP、PICC置管注意把握书写度重要护理措施：吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、翻身床、降温毯等。医嘱：生命体征、出入量、专科指标等。单项检测：实时记录、无需记录病情基础护理：不需每次记录，可做概括性记录 如：皮肤护理：每2小时翻身1次，保持干燥 口腔护理：一日2次 予鼻饲流质，每2小时1次，每次200ml注意把握书写度重要护理措施：吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素泵、记录要体现护理内涵内容确切如：意识的描述应：清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏

17、迷等 不能含糊描述如：血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴速等，调节一次要记录一次记录要体现护理内涵内容确切记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象 “一般情况好” “术中顺利” “病情平稳” “发热” “加强基础护理.做好.密切观察等 记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的记录要体现护理内涵重点突出 突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客观描述 记录要反映专科特点：如：手外伤观察血运、产科观察出血量 重视检验结果更要关注阳性症状体征如：白蛋白低体现有无腹水、白细胞低体现保护性隔离 白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红

18、蛋白等记录要体现护理内涵重点突出书写注意点前后记录要连贯：带管置管无拔管、吸氧无停氧、 转入、转出、手术、出院 和医生协调一致：T:7天未排便、医生大便正常；病房护士与麻醉；死亡时间 重要的健教要记录：心梗、脑出血书写注意点前后记录要连贯：带管置管无拔管、吸氧无停氧、 转入不能反映专科特点病人低钾： 只记录相关数据 应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀 便秘、恶心、纳差以及心率改变等 如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等不能反映专科特点病人低钾：急性坏死性胰腺炎： 只记录基础护理如整理床单元 记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、 淀粉酶等情况不能反映专科特点急性坏死性胰腺炎：不能反映专

19、科特点“脑梗塞” 应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、 吞咽情况、皮肤等。 某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病康复病房： “脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等 护理记录：防压疮、防坠床不能反映专科特点“脑梗塞”不能反映专科特点病人听力障碍-无记录“出血”、“吞咽障碍”、“情绪”无记录“肠造口” -无记录50%的烧伤病人用翻身床-无记录“手外伤”坏死、发黑-无记录“剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回-无记录病情变化死亡病人护理记录-无记录表格内“压疮” -空格栏无局部描述记录与病情不符病人听力障碍-无记录记录与病情不符保留导尿“尿液清”-实际为“红色”“软毛刷刷牙”

20、 -病人无牙皮肤完好-压疮患者死后发现-往往无病情变化自杀死亡-往往无情绪变化记录与病情不符保留导尿“尿液清”-实际为“红色”记录与病情不符现场答疑PICC常规更换敷贴要记录，如有无红肿等长期住院带管患者病情稳定的24小时统计一次，在体温单记录量，有异常记录护理记录单14：00外出，18：00回病房，体温刻于18：00血管活性药物使用时要观察血压者，遵医嘱记录如5分钟或10分钟观察记录现场答疑PICC常规更换敷贴要记录，如有无红肿等现场答疑抢救病人时若3分钟用药一次，要记录详细用药时间引流管拔除要在护理记录单上体现病人私自外出，要电话联系，并在护理记录单体现输血记录的频次为4次所有住院病人均要有护理记录，出院也要有记录吸氧病人自停吸氧可以考虑医嘱的必要性现场答疑抢救病人时若3分钟用药一次，要记录详细用药时间现场答疑“注意观察”的医嘱需要每班记录一次，无特殊情况可考虑请医生停止高危因素的知情同意书可以在一张上签署，评分有变化时在护理记录单上体现二级医院护理病历归档交镇江市审批备案测血压BID在体温单上体现， BID在护理记录单上体现现场答疑“注意观察”的医嘱需要每班记录一次，无特殊情况可考现场答疑约束带要每