支气管哮喘防治指南-课件

1、支气管哮喘北京大学人民医院 呼吸科主讲人：何权瀛教授支气管哮喘北京大学人民医院 呼吸科本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理特殊人群哮喘处理哮喘的三级预防本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质 患者刘，男，岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴发作性喘憋余年”于年月日收入院。病历摘要 患者刘，男，岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因“咳 患者于余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，

2、无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言语可连贯，未予治疗。 周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症状，为进一步诊治收入院。 现病史: 患者于余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较 年前发现高血压，血压最高，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及亲密接触史。 对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。既往史： 年前发现高血压，血压最高，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿，次分，次分， 口

3、唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异常。心界不大，心率次分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查()。双下肢无水肿，杵状指趾()。辅助检查：、线胸片：双肺纹理增粗、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正常 查体：，次分，次分， 查体：、该患者初步诊断是什么？、此患者确诊需要做哪些检查？、确诊后如何进行治疗及如何评估疗效？问题：、该患者初步诊断是什么？问题：重要性.哮喘是一种常见病、多发病.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果.目前防控

4、哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥重要性.哮喘是一种常见病、多发病定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 ）定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和淋巴细引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解 （中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 ）定义引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽定义特征可逆性气道阻塞、气道反应

5、性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征由于哮喘的本质为气道炎症特征 病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等 病理早期表现后期表现气道重塑 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 血管增生 病理后期表现 病理哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症支气管哮喘防治指南-课件病因和发病机制病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气

6、道症状激发因子易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）诱因（二） 风媒花粉 真菌诱因（二） 风媒花粉诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟诱因（四） 冷空气 气候骤然变化诱因（四） 冷空气诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素

7、（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（、克感敏、速效感诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子哮喘的病理生理 气道慢性炎症 气道高反应性 气流受限的可逆性 气道重构哮喘的病理生理 气道慢性炎症气道炎症学说气道炎症学说炎症相关细胞单核巨噬细胞、树突状细胞（）淋巴细胞 、 调节淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细

8、胞、肥大细胞气道上皮细胞炎症相关细胞单核巨噬细胞、树突状细胞（）炎症介质 组织胺 前列腺素（） 血小板活化因子（） 白三烯（、） 缓激肽 腺苷 趋化因子炎症介质 组织胺细胞因子白介素（、等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（） 干扰素（ ）细胞间粘附分子（）内皮素（）肿瘤坏死因子（）细胞因子白介素（、等）变态反应学说 外源性变应原进入病人体内产生的抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面变应原再次进入体内并与抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（）、血小板活化因子（）和嗜酸性粒细胞趋化因子（）等介质变态反应学说 外源性变应原进入病人体内 （ ）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏

9、膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛 （ ）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏神经受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经受体受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经和受体 物质受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体神经受体失衡学说收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体临床表现临床表现临床表现外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰症状临床表现外源性过敏性哮喘症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音临床

10、表现体征特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘 症状肺功能受损气道高反应性 气流受限气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔 症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危实验室和其他检查.血液常规 嗜酸粒细胞增多（） 合并感染时或嗜中性粒细胞增多 全身使用后可使、增多实验室和其他检查.血液常规.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠实验室和其他检查.痰检实验室和其他检查实验室和其他检查 .血气分析 早期、轻度 晚期、重度 呼碱 呼酸或呼碱代酸 实验室和其他检查

11、 .血气分析实验室和其他检查.肺功能测定、 、下降相当数量患者的 、 呈明显昼夜节律（最低、最高） 昼夜波动率实验室和其他检查.肺功能测定 实验室和其他检查支气管舒张试验 或 改善率支气管激发试验 占预计值者方可进行激发物：特异、非特异性药物，运动指标： （使下降所需吸入激发物浓度 ） 实验室和其他检查支气管舒张试验实验室和其他检查.胸部线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常实验室和其他检查.胸部线检查.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查.皮肤敏感试验实验室和其他检查诊断诊断诊断步骤和要求.明确有无支气管哮喘.确定其病因、诱因、分型

12、.临床分期、分度诊断步骤和要求.明确有无支气管哮喘诊断标准.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音诊断标准.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，.上述症状可经治疗缓解或自行缓解.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准.上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准诊断标准.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础()预计值支气管舒张试验阳性日变率支气管激发试验或运动激发试验阳性诊断标准.症状不典型者（如无明显喘息或体征）哮喘分型过去分为 外源型 内源型 混合型 特殊型 分型的

13、局限性，目前少用哮喘分型支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期急性发作期支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作支气管哮喘分期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持周并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期缓解期经治疗或未经治疗症状、体征消失后支气管哮喘分期缓解期哮喘病情评估哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，个人最佳值，或 变异率病情分级 临床特点症状每周次，但每月次，但每周次，预计值 或个人最佳值，或变异率治疗前哮喘病情严重度的

14、分级间歇发作轻度持续间歇出现症状，病情分级 临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限， 预计值或治疗前哮喘病情严重度的分级中度持续严重持续每日有症状，发作影治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和肺功能分级原设定的治疗级别间歇发作轻度持续中度持续间歇发作(第级)轻度持续(第级)中度持续(第级)重度持续(第级)间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和原设定的治疗哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸

15、频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断或单词时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常次分哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无 散在呼吸末期次分无次分常有减弱乃至无变慢哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重使用激动剂后占正常预计值或个人平时最佳值（吸空气） （吸空气） 正常 可有 常有支气管舒张试验阴性波动率多正常多阴性，、升高降低支气管哮喘与肺气肿的鉴别要

16、点 支气管哮喘肺气肿症状体征线检查支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年龄病史发病季节诱因 婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 起病年支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管

17、哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰 缓解办法 体征心电图 超声心动图 呼气支气管哮喘与其他疾病鉴别.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞.肺嗜酸性粒细胞增多症（），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病.弥漫性泛细支气管炎（）、肺栓塞.支气管肺癌、纵隔肿瘤等支气管哮喘与其他疾病鉴别.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物治 疗治 疗治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征， 是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以

18、使病情得到控制治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状防止哮喘的加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动（包括运动）的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 治疗目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症 哮喘控制的标准 . 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间哮喘发作次数减至最少无需因哮喘而急诊最少（或最好不）按需使用激动剂没有活动(包括运动)限制昼夜变异率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低

19、与互换关系 治疗肾上腺糖皮质激素药 物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂治疗肾上腺糖皮质激素口服剂 强的松（) 强的松龙（) 甲强龙()治疗肾上腺糖皮质激素口服剂治疗肾上腺糖皮质激素静脉用针剂 甲基强的松龙() 氢化可的松() 地塞米松（）治疗肾上腺糖皮质激素静脉用针剂治疗受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放治疗受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能治疗受体激动剂吸入受体激动剂的分类 起效时间作用维持时间短 效46h长 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效34h沙美特罗治疗受体激动剂吸入受体激

20、动剂的分类 起效时间作用维持时治疗受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸 受体数量下调治疗受体激动剂 口服：舒喘灵 博利康尼 美喘清复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 信必可 福莫特罗布地奈得复合型制剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 治疗茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用治疗茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉静脉用针剂：血药浓度检测：不良反应：消化系 心血管 治疗茶碱类片剂：氨茶碱 舒氟美 葆乐辉治疗胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（ )思利华() 主要用于夜

21、间哮喘和多痰者治疗胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（ )治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（），孟鲁司特(）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和脂氧化酶抑治疗白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少用量口服小时后起效，一周内症状改善治疗白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘治疗其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类 酮替芬 曲尼司特治疗其他抗炎剂哮喘的吸入疗法

22、优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快哮喘的吸入疗法优点哮喘的吸入疗法吸入方法：雾化吸入存在问题与对策 吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差哮喘的吸入疗法吸入方法：雾化吸入哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作的治疗流程要点

23、：哮喘急性发作的治疗流程.反复吸入激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者 哮喘急性发作的治疗流程.反复吸入激动剂作为第一线基础治疗，哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘患者长期治疗方案的选择 第级间歇发作 第级轻度持续每天控制 不 必治疗药物其它治疗选择吸入糖皮质激素（ 或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂哮喘患者长期治疗方案的选择 哮喘患者长期治疗方案的选择 第级中度持续

24、 吸入糖皮质激素（ 或相当剂量），联合吸入长效激动剂 吸入糖皮质激素（或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（ 或相当剂量），合用长效口服激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（或相剂量），或吸入糖皮质激素（ 或相当剂量），合用白三烯调节剂每天控制治疗药物其它治疗选择哮喘患者长期治疗方案的选择 哮喘患者长期治疗方案的选择 第级重度持续吸入糖皮质激素（ 或相当剂量），联合吸入长效激动剂，需要时可再增加种或种以上下列药物缓释茶碱 白三烯调节剂长效口服激动剂口服糖皮质激素每天控制治疗药物哮喘患者长期治疗方案的选择 第级重度持续每天缓解期治疗巩固疗效，预防复发尽力脱离过敏源，脱敏治疗预防病毒性上呼吸道感

25、染忌用可诱发哮喘药物缓解期治疗巩固疗效，预防复发缓解期治疗避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素缓解期治疗避免剧烈运动随 访随 访开始 重度：每周一次稳定期： 每月一次时间间隔与频度随访开始 重度：每周一次时间间隔与频度随访用药情况吸入技术病情变化（见病情分度） 预防措施落实情况内容随访用药情况内容随访突发重度以上哮喘中度哮喘治疗后天无减轻或重度持续哮喘进入红区的哮喘患者既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）转诊指证 突发重度以上哮喘转诊指证 常见并发症及康复常见并发症及

26、康复自发性气胸、纵隔气肿肺部感染肺不张药物不良反应常见并发症及处理自发性气胸、纵隔气肿常见并发症及处理适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食 ，食品增加剂忌用药物家养宠物（犬，猫）避免理化刺激哮喘的康复适当体育锻炼，避免剧烈运动哮喘的康复中医中药规范治疗，辨证施治客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗哮喘的康复中医中药哮喘的康复 对未来充满信心 保持乐观情绪 避免过度紧张劳累 多与人沟通，交流哮喘的康复心理治疗 对未来充满信心哮喘的康复心理治疗特殊人群保健特殊人群保健老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平用药中注意事项对心血管系统不良影响老年骨质疏松老年哮喘老年人生理特点及哮喘的不典型老年哮喘、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项哮喘对于母体、胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物妊娠妇女综合考虑、育龄妇女怀孕后对哮喘的影