病案首页模板范文通用7篇

1、Word 病案首页模板范文通用7篇病案首页模板最新范文 第一篇 出院记录是对患者住院期间病情变化、诊疗过程的总结，将直接交予患者，是患者复诊必需的重要资料，也是医院诊疗质量的重要体现，因此，出院记录的质量也显得非常重要。根据江苏省病历书写规范要求：出院记录应在患者出院时准时完成，由经治医师书写，主治医师审签。内容包括： 1.姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数。 2.入院时状况：主要症状、体征，有诊断意义的试验室和器械检查结果及检查号码（X线号、病理检查号等）。 3.诊疗经过：住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈合状况。

2、 4.出院时状况：包括出院时存在的症状、体征、试验室检查及其他检查的阳性结果。 5.出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。 6.出院医嘱：连续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）,休息期限，复诊时间及应留意事项。 7.门诊随访要求。 各临床科主任作为科室病案质量第一责任人，务必高度重视出院记录质量，对本科室出院记录质量负责，乐观协作专项行动方案的实施与落实。医务处将负责组织专家，进行为期个月的出院记录质量提升专项行动。专项行动后出院记录质量管理同样纳入日常出院病案质量管理，力争至年底，我院出院记录形成符合我院特色（推动使用格式化出院记录模板，详细见下），成为全市同级医疗机构出院记

3、录的亮点。（负责） 病案首页模板最新范文 其次篇 病案质量是医院管理水平的主要体现，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。本次病案质量提升行动，各科主任作为科室第一负责人，务必高度重视病案质量提升工作，各科室要成立病历质量提升小组，由科主任牵头，指定专人负责，作为主要工作乐观推动，乐观协作本次病案质量提升行动。依据方案要求以及科室实际状况,在整个病案质量提升行动中，遵循PDCA管理原则，不断发觉问题，总结问题，针对性提出整改措施，促进病案质量稳中提升。 医疗质量是医院的生命线，病案质量是医疗质量的重要体。在院领导的乐观带领，全院职工的共同努力下，通过以上各项病案质量提升行动，我院

4、的病案质量必将有质的飞跃。 本方案自年月日起执行。 医院 年月日 病案首页模板最新范文 第三篇 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）,应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗方案等。 （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和帮助检查进行全面分析、归纳和整理后排列出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊争论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）:依据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出

5、鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 （3）诊疗方案：首先对入院患者进行入院时的病情评估，同时提出详细的检查及治疗措施支配。诊疗过程中应留意的事项和对可能消失问题的防范措施。诊疗方案要有针对性，要有详细的治疗方案。对诊断明确，没有严峻合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和估计时间完成诊疗项目的患者写明是否入组临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师批阅并签名。 病案首页模板最新范文 第四篇 系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能消失的问题及应对措施所作的争论记录。凡属江苏省卫生健康委印发的江苏省手术分级

6、名目（2022版）中的三、四级手术和特别手术必需进行术前病例争论（急诊手术可例外），并书写术前争论记录。 术前争论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参与。记录内容包括争论日期，主持人及参与人员的姓名、职称，术前预备状况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中留意事项，预后估量，麻醉和术中及术后可能消失的意外及防范措施。详细争论看法及主持人小结看法。最终由记录者签名，主持人批阅并签名。 病案首页模板最新范文 第五篇 门诊病历是记录门诊患者疾病发生、进展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量

7、技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医患纠纷的法律依据。 门诊病历基本要求： （2）患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。 （3）初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如/。医师应签全名，字迹应清晰易认。 （4）法定传染病，应注明疫情报告状况。 （5）开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 （6）门诊病历书写要求： 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治状况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人

8、史及家族史（不需列题）。 体检：一般状况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 试验室检查、器械检查或会诊记录。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可写“症状或体征缘由待查”，也可在疑诊病名后面加“?”，并尽可能注明复诊应留意的事项。 处理措施：处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议；法定传染病应注明疫情报告状况；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 医师签名：字迹应清晰易认。 病案首页模板最新范文 第六篇 病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病

9、案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理 ，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价 ，医疗保险付费，医院绩效考核等，是特别重要的原始数据，并且国家公立医院绩效考核也是基于医院上传的病案首页进行，所以病案首页的质量显得尤为重要。首页的填写应遵循规范、精确 、真实、完整、符合规律的基本原则。结合我院目前首页填写实际状况提出以下几个基本要求： 1.基本项目填写完整精确 。 2.门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断、损伤、中毒的外部缘由、手术、操作名称等需写全称。 3.出院诊断准确、依据充分，主次排列有序。 4.根据国际疾病分类标准进行

10、正确分类。 5.入院状况、治疗转归按要求填写。 6.药物过敏仔细填写。 7.麻醉方式、切口愈合等级按实际状况填写。 8.诊断符合状况、抢救次数、胜利次数、按实际状况填写。 各临床科主任务必重视出院病案首页填写工作，科主任作为科室首页填写质量第一责任人，对本科室首页填写质量负责。医务处将负责组织专家，通过个月的首页专项行动来提升首页填写质量，专项行动后，首页填写质量管理纳入常规病案质量管理，力争年底将我院的病案首页填写正确率提高至%以上。（负责） 病案首页模板最新范文 第七篇 医学影像的诊断报告是影像科工作的主要内容及最终产品。诊断报告能为临床医师正确诊断疾病供应重要的线索与看法，是医疗文件的重要组成部分，要求术语准确、不得涂改。 （1）X线检查报告单报告内容要求如下： 注明检查部位、投照方位。 X线发觉，按系统照实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与四周关系等全部特别，同时提出重要的正常部分。 对X线发觉的解释 X线诊断（确定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）。 及对临床科室提出相关建议。 （2）CT、MRI报告单内容要求如下： 除上述规