普外抗菌药物合理选用培训课件

1、普外抗菌药物合理选用普外抗菌药物合理选用 外科手术部位感染（Surgical Site Infection , SSI）是常见的医院感染之一。抗菌药物的广泛应用控制了许多严重的感染性疾病，但若使用不当，可导致细菌菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐药性增加和变迁，SSI的控制又将面临新的挑战。为了预防和控制感染性疾病，降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用，合理应用抗菌药物成为重要的有效措施之一。普外抗菌药物合理选用2 外科手术部位感染（Surgical概 要一 外科相关的感染因素及感染部位 手术部位感染的常见致病菌普外科抗菌药物应用情况抗菌药物的合理应用 （一

2、） 抗菌药物简介 （二） 常见致病菌对抗生素的耐药情况 （三） 外科手术预防应用抗菌药物基本原则 （四） 预防用抗生素的选择及给药方法 （五） 常见致病菌抗生素的选择 普外抗菌药物合理选用3概 要一 外科相关的感染因素及感染部位 普外抗菌药物合手术部位感染的相关因素包括以下几个方面：(一) 切口种类 切口分为清洁切口、清洁 污染切口、污染切口和污染 感染切口，发生的危险度分别为1.5%4.2%、4的手术与60 145 19 13.10 手术性质 急诊 293 41 13.99 择期 1162 60 5.16 手术时间 120 448 57 12.72 (min) 120 1007 44 4.3

3、7 住院时间 16 493 76 15.42 (d) 815 419 23 5.94 7 543 2 0.37何瑾玢,等. 101例普外科手术切口感染调查及分析.中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.普外抗菌药物合理选用7表1普外术后切口感染的相关因素及感染分布 相关因素 表2各种手术术后切口感染率的比较 手术名称 手术例数 切口感染 感染率(%)胃肠道肿瘤根治术 95 19 20.00胆囊切除术 128 22 17.19肠道修补术、切除术 124 20 16.13乳房癌根治术 41 5 12.20胃次、全切除术 70 4 5.71阑尾切除术 437 18 4.12肝、脾切除术 5

4、1 2 3.92剖腹探查术 70 2 2.86疝修补术 132 1 0.76甲状腺切除术 103 0 0.00腹腔镜胆囊切除术 86 0 0.00乳腺病损切除术 25 0 0.00其他 93 8 8.60合计 1455 101 6.94 何瑾玢,等. 101例普外科手术切口感染调查及分析.中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.普外抗菌药物合理选用8表2各种手术术后切口感染率的比较 手术名称 二 手术部位感染的常见致病菌 SSI 的病原菌因不同的手术而异，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。普外抗菌药物合理选用9二 手术部位感染的常见致病菌 表3手术部位感染的常

5、见病原菌分布 病原菌 菌株数 检出率(%) 金黄色葡萄球菌 72 23.76 大肠埃希菌 52 17.16 铜绿假单胞菌 40 13.20 凝固酶阴性葡萄球菌 29 9.57 粪肠球菌 24 7.92 肺炎克雷伯菌 18 5.94 屎肠球菌 11 3.63 枸橼酸菌属 11 3.63 不动杆菌属 6 1.98 变形杆菌属 4 1.32 徐敏,等. 综合医院外科手术部位感染的监测研究. 疾病控制杂志, 2005, 9(4): 358.普外抗菌药物合理选用10 表3手术部位感染的常见病原菌分布 病原菌 表4手术类别及手术部位感染常见致病菌 手术种类 常见致病菌 乳腺手术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌

6、 胸廓切开术 肺炎链球菌；革兰阴性杆菌 血管手术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 阑尾切除术 革兰阴性杆菌；厌氧菌 胆道手术 革兰阴性杆菌；厌氧菌 结肠直肠手术 革兰阴性杆菌；厌氧菌 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌 (如消化链球菌) 徐敏,等. 综合医院外科手术部位感染的监测研究. 疾病控制杂志, 2005, 9(4): 358.普外抗菌药物合理选用11表4手术类别及手术部位感染常见致病菌 手术种类 常见致病菌对抗生素的耐药情况：表5 158株金黄色葡萄球菌的耐药率（%）抗菌药物呼吸道中段尿伤口部位血液粪便其他合计（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（1

7、58株） 氨苄西林87.578.8 87.1 50.0 90.9 73.7 81.5 头孢唑啉35.427.3 33.3 33.3 81.8 20.0 35.3 庆大霉素62.0 50.0 48.4 33.3 90.9 40.0 54.5 阿米卡星37.5 18.2 25.8 16.7 72.7 0.0 28.7 阿莫西林/克拉维酸44.0 15.2 40.0 25.0 70.0 46.7 38.2 头孢呋辛38.0 27.3 35.5 25.0 81.8 33.3 37.3 头孢噻肟38.0 27.3 32.3 33.3 81.8 46.7 38.8 环丙沙星60.0 60.6 58.1 8

8、.3 63.6 26.7 52.9 复方新诺明84.3 70.6 63.3 50.0 63.6 71.4 71.2 普外抗菌药物合理选用12 常见致病菌对抗生素的耐药情况：表5 158株金黄色葡萄球 头孢他啶75.5 81.8 80.7 50.0 90.9 73.3 77.0 苯唑西林76.5 64.7 74.2 41.7 81.8 64.3 70.1 红霉素92.0 75.8 86.7 50.0 81.8 100.0 84.2 克林霉素70.0 58.8 51.6 33.3 72.7 78.6 62.3 万古霉素0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 氧氟沙星54.9 64.

9、7 54.8 16.7 63.6 33.3 52.9 利福平35.5 26.5 25.8 16.7 80.0 28.6 32.7 氯霉素38.0 72.7 45.2 27.3 54.5 42.9 48.3 青霉素G90.2 93.9 93.6 91.7 90.0 100.0 92.8 宋世平，等.158株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与分析.中华医院感染学杂志，2003，13(4)：385. 抗菌药物呼吸道中段尿伤口部位血液粪便其他合计（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）续表5 158株金黄色葡萄球菌的耐药率（%）普外抗菌药物合理选用13 头孢他啶75.5 81

10、.8 80.7 50.0 90.9表6 我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比 抗菌药物 19921998 19992003检测株 耐药株 耐药率(%) 检测株 耐药株 耐药率(%)亚胺培南/西司他丁 6 2 33.3 17 15 88.2头孢哌酮 16 7 43.8 14 13 92.9 头孢他啶 10 1 10.0 18 16 88.9环丙沙星 5 1 20.0 16 15 93.8哌拉西林 15 4 26.7 16 14 87.5头孢噻肟 4 2 50.0 18 18 100.0 庆大霉素 14 10 71.4 18 18 100.0阿米卡星 18 4 22.2 15 4 26.7氨曲

11、南 0 15 15 100.0 磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁. 中华医院感染学杂志，16（4）:458.普外抗菌药物合理选用14表6 我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比 表7 我院呼吸科19922003年不动杆菌属耐药率 抗菌药物 检测株 耐药株 耐药率(%) 亚胺培南/西司他丁 7 0 0.0环丙沙星 8 3 37.5 阿米卡星 14 6 42.9哌拉西林 14 6 42.9头孢他啶 7 3 42.9庆大霉素 13 9 69.2阿莫西林/克拉维酸 7 5 71.4头孢噻肟 8 6 75.0头孢呋辛 9 7 77.8头孢哌酮 12 10 83.3氨苄西林

12、 15 14 93.3头孢唑林 12 11 91.7 磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁. 中华医院感染学杂志，16（4）:459.普外抗菌药物合理选用15表7 我院呼吸科19922003年不动杆菌属耐药率 抗菌药物n敏感中敏耐药株数敏感率（%）株数敏感率（%）株数敏感率（%）头孢哌酮/舒巴坦16915692.300137.7亚胺培南22718380.631.34118.1妥布霉素23620486.483.42410.2哌拉西林纳23612455.47310544.5哌拉西林纳/他唑巴坦1578750007044.6头孢他啶23611859.37311147环丙沙星

13、23614059.352.19138.6氨曲南2367632.2145.614661.9复方新诺明23152.210.422597.4阿米卡星23618377.531.35021.2头孢西丁33611.3004788.7头孢哌酮 773545.522.64051.9金美娟，李秀红，邢旺兴.236株铜绿假单孢菌感染的临床分析.中华医院感染学杂志，2005，15（3）：348.表7 铜绿假单孢菌的药敏试验结果普外抗菌药物合理选用16抗菌药物n敏感中敏耐药株数敏感率（%）株数敏感率（%）株数敏周光,等. 临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(3): 341

14、.表8 我院20022004年阴沟肠杆菌的耐药率（%）抗菌药物200220032004分离株数耐药率分离株数耐药率分离株数耐药率氨苄西林8689.510895.4阿米卡星8829.5 5234.610626.4哌拉西林8847.75062.010367.0亚胺培南881.1510.01060.0头孢唑林8687.24887.510893.5头孢吡肟8619.84918.4 10927.5头孢哌酮8537.6头孢哌酮/舒巴坦8517.64037.510036.0头孢噻肟8837.55149.010758.9头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星88888628.437.534.9515252 51.9 42

15、.3 30.810810610549.140.634.3普外抗菌药物合理选用17周光,等. 临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究. 中华医三 普外科抗菌药物应用情况 经调查2006年4月的部分病历显示：预防性抗菌药物的品种选择基本合理。为患者用药安全，手术前一天做了皮试，均在术前给药。术后抗菌药物的使用时间大多数在5天左右，并能及时停药。药物的剂量使用较合理。普外抗菌药物合理选用18三 普外科抗菌药物应用情况 经调查200存在的问题有的手术时间很长，但术中（从医嘱中）未加用抗菌药物。预防用药时，选药不合理。 例如： 氨基糖甙类药（爱益）不宜单用作为预防用药的首选。因氨基糖甙类具有神经节阻滞作

16、用，可产生呼吸抑制。如术前给药剂量过大，加上手术麻醉用药，可加重呼吸抑制，不利于手术的进行。普外抗菌药物合理选用19存在的问题有的手术时间很长，但术中（从医嘱中）未加用抗菌药物个别结、直肠手术选用头孢菌素第二代，未能预防和控制感染，又更换头孢哌酮钠、罗氏芬等抗菌药，结果增加了抗菌药的使用时间，且延长了住院时间。 碳青霉烯类及头孢菌素类第四代不宜作为预防用药。 如：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗普外抗菌药物合理选用20个别结、直肠手术选用头孢菌素第二代，未能预防和控制感染，又更3 存在抗菌药物不合理联用的情况。 例如：术前用 凯斯(头孢哌酮钠/他唑吧坦)4g + 舒吧坦钠1.5g 因凯斯中已加有-

17、内酰胺酶抑制剂，故舒吧坦钠没有必要再加用。这样的结果只能增加细菌对-内酰胺酶抑制剂的耐药性，并给今后的治疗带来困难。-内酰胺类+ 氟喹诺酮类+ 圣诺安 这样的结果只能增加细菌对抗菌药物的耐药性。 作为预防用药，应用-内酰胺类+ 圣诺安就应足够了。普外抗菌药物合理选用213 存在抗菌药物不合理联用的情况。普外抗菌药物合理四 抗菌药物的合理应用（一） 抗菌药物简介 青霉素类 林可霉素类 头孢菌素类 多肽类 其它-内酰胺类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 抗真菌药 大环内酯类普外抗菌药物合理选用22四 抗菌药物的合理应用（一） 抗菌药物简介普外抗菌药 青霉素类作用机制: 通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作

18、用。 属繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗菌药。 主要品种： （1）青霉素与青霉素V （2）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 （3）氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 （4）广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林 （5）复方制剂：阿莫西林钠/氟氯西林钠普外抗菌药物合理选用23 青霉素类普外抗菌药物合理选用23 表 9 各组青霉素的特点比较 药物分组 抗菌作用 血脑屏障通 过性葡萄球菌 葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌科 部分非发酵葡萄(酶+，MSS) (酶- ，MSS) 细菌 糖革兰阴性杆菌青霉素 + + 可透过 耐酶青霉素 + + 氨基青霉素 + + + 易透过广谱青霉素 + + + + 可透过 普外抗菌药物合理选用24

19、 表 9 各组青霉素的特点比较 应用青霉素类药物的注意事项：因具有高过敏性，使用前37日内未用过青霉素类的患者必须做皮试。大剂量静脉给药时，进药速度不宜过快，以免在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病”。一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。普外抗菌药物合理选用25 应用青霉素类药物的注意事项：普 头孢菌素类 不仅具有类似青霉素的优良特点，而且具备抗菌谱广、耐酸、耐酶、变态反应较少等更多适合临床需要的优点。 第一代：头孢噻吩、头孢唑林钠、头孢氨苄

20、、头孢拉啶 第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢丙烯等 第三代：头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他定、 头孢 噻肟、头孢 甲肟、头孢地秦（高德）、 头孢咪诺（美士灵）、头孢匹胺（先锋吡南）、 头孢克肟、头孢泊肟脂、头孢布烯 第四代：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗普外抗菌药物合理选用26 头孢菌素类普外 表10 各代头孢菌素的抗菌作用比较头孢菌素代别 抗革兰阳性球菌（G+) 抗革兰阴性杆菌(G)第一代 + +第二代 + + 第三代 + + 第四代 + +张永信主编. 合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，2005，28. 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜

21、选用于治疗上述细菌所致感染。普外抗菌药物合理选用27 表10 各代头孢菌素的抗菌作用比较头孢菌素表11 第三代头孢菌素主要品种比较 药名 抗肠杆菌科 抗铜绿假单 对-内酰 主要排泄 其他 胞菌等* 胺酶 途径头孢噻肟 + + 稳定 肾 体内代谢头孢哌酮 + + 不太稳定 肝胆 影响凝血功能， 难透过血脑屏障头孢曲松 + + 稳定 肝胆、肾 易透过血脑屏障, 半衰期长头孢他啶 + + 稳定 肾 常用于免疫缺陷 者感染注：* 指对铜绿假单胞菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等部分非发酵菌的抗菌作用。 张永信主编. 合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，2005，31.普外抗菌药物合理选用28表

22、11 第三代头孢菌素主要品种比较 药名 应用头孢菌素类药注意事项:禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。普外抗菌药物合理选用29应用头孢菌素类药注意事项:禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有 其他-内酰胺类：碳青霉烯类药物

23、特点： 1） 抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌 （包括铜绿假单孢菌）、多数厌氧菌具有强大抗 菌活性。 2） 对多数- 内酰胺酶高度稳定，包括 ESBL均很稳 定，但对甲氧西林耐药等葡萄球菌和嗜麦芽窄食 单胞菌等抗菌作用差。主要品种： 亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平、新培南） 帕尼培南/倍他来隆（克倍宁）普外抗菌药物合理选用30 其他-内酰胺类：碳青霉烯类普外 碳青霉烯类适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括肺炎克雷伯、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属及不动杆菌属等所致败血症等，有的菌株可能出现耐药

24、。脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症感染者。病原菌尚未查明的严重感染者。 普外抗菌药物合理选用31 碳青霉烯类适应证：普外抗菌药物合理选 应用碳青霉烯类注意事不宜用于治疗轻症感染，更不可作预防用药。 亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神经系统不良反应，故不适应于中枢神经系统感染。美平、克倍宁则除上述适应证外尚可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者。 普外抗菌药物合理选用32 应用碳青霉烯类注意事普外抗菌药物合理选用32表12 碳青霉烯类常用品种比较 亚安培南 美罗培南 帕尼培南抗革兰阳性菌 + + +抗肠杆菌科细菌 + + + 抗铜绿假单胞菌 + + +抗厌氧菌 + + + 对去氢

25、肽酶稳定性 不稳定 稳定 稳定 中枢中毒发生率(%) 0.31.0 0.1 1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。普外抗菌药物合理选用69给药方法：普外抗菌药物合理选用69手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 普外抗菌药物合理选用70手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。普外抗选药的常

26、见误区习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。 例：对甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，选用第三、四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类。普外抗菌药物合理选用71选药的常见误区习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染2） 误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。 例：治疗MSS脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度

27、较高的药物。3） 误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。普外抗菌药物合理选用722） 误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作 用， 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理病理情况制订治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 1） 给药剂量： 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用较小剂量。普外抗菌药物合理选用73 根据病原菌、感染部位、感染严重程度 2） 给药途径： 轻症感

28、染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。普外抗菌药物合理选用74 2） 给药途径：普外抗菌药物合理选用74 3） 给药次数： 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。普外抗菌药物合理选用75 3） 给药次数：普外抗菌药物合理选用75普外抗菌药物合理选用培训课件续表17

29、常用抗菌药物的药代动力学药物 剂量 给药途径 血峰浓度 半衰期 主要排泄 ( g ) (mg/L) ( h ) 途径阿米卡星 7.5mg/kg 肌注 21 1.92.3 肾庆大霉素 40mg 肌注 27.5 1.0 肾克拉霉素 0.4 口服 2.2 3.74.9 肝、肾阿奇霉素 0.5 口服 9.110.8 1013 肝克林霉素 0.15 口服 13.5 22.5 肝、肾万古霉素 1.0 静滴 2050 6 肾替考拉宁 60mg/kg 静滴 112 45 肾磷霉素钠 4.0 静滴 195 1.52.0 肾、肝环丙沙星 0.5 口服 1.82.6 3.33.9 肾、肝莫西沙星 0.4 静滴 4.

30、1 1923 肾 左氧氟沙星 0.1 口服 1 57 肾 甲硝唑 0.25 口服 6.2 611.5 肾、肝氟康唑 0.1 口服 10.1 37 肾 张永信主编. 合理应用抗菌药物手册. 上海：上海科技教育出版社，2005，179187.普外抗菌药物合理选用77续表17 常用抗菌药物的药代动力学药物 4） 疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。普外抗菌药物合理选用78 4） 疗程：

31、普外抗菌药物合理选用785） 联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可分为四类：1） 繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、万古霉素类、 磷霉素等。2） 静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素等。3） 快效抑菌剂： 四环素、大环内酯类、氯霉素类 与林可 霉素类。4） 慢效抑菌剂： 磺胺药等。普外抗菌药物合理选用795） 联合用药方案 根据作用机制，抗菌药可繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 协同作用。繁殖期杀菌剂+ 快效抑菌剂可能产生拮抗作用。 （临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后 出现，以减少“拮抗”的可能。）3） 繁殖期杀菌剂+ 静止期杀菌剂+快效抑菌剂 协同、 累加作用。普外抗菌药物合理选用80繁

32、殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂 协同作用。普外抗菌药物合 除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐药性，易引发二重感染。普外抗菌药物合理选用81 除抗结核等必须联合用药的极少数特例联合用药适应症：1） 病原菌未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。 例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选 用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）+ 哌拉西林（或第 三代头孢菌素类）。2） 单药难以控制的严重感染。 例：如铜绿假单胞菌败血症可选用 哌拉西林 + 庆大霉素（或妥布霉素）。普外抗菌药物

33、合理选用82联合用药适应症：1） 病原菌未明的严重感染。选用药物的抗单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。 例:需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林霉素等，也可用-内酰胺酶抑制剂复合剂。普外抗菌药物合理选用83单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染。普外抗菌药物当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑制生物膜形成，提高抗菌疗效。需长期用药，如结核病等。为增加难以透入的

34、局部抗菌药的浓度。普外抗菌药物合理选用84当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显 降低。此时，可联合(四) 外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困难。1 细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。 标本：痰、切口分泌物、导管等。2 根据药敏结果选择3 常见病原菌的针对性用药普外抗菌药物合理选用85(四) 外科常见病原菌抗菌药物的选择 院内感染常表17-1 常见病原菌抗菌药物的选择 细菌 推荐抗菌药 替换抗菌药 金葡菌： 青霉素敏感 青霉素 大环内酯类、林可霉素类 第一代头孢菌素 MSSA 耐酶青霉素 第一代头孢菌素、克林霉素 万古霉素 MRSA 万古霉素 替考拉宁、磷霉素、利福平， 必要时联合用药 表葡菌： 万古霉素 万古霉素 + 利福平 肺炎球菌： 青霉素敏感 青霉素 阿莫西林、大环内酯类等。 青霉素耐药 万古霉素利福平、左氧氟沙星、加替沙星 普外抗菌药物合理选用86表17-1 常见病原菌抗菌药物的选择 细菌 表17-2 常见病原菌抗菌药物的选择 细菌 推荐抗菌药 替换抗菌药 链球菌：（A组、B组、 青霉素（严重感染， -内酰胺类、红霉素、草绿色球菌） 加用庆大霉素） 阿奇霉素、林可霉素粪肠球菌： 青霉素