欧洲肠系膜缺血指南解读课件

1、郴州市第一人民医院急诊科主任。郴州市全科医学会主任委员。中国医师协会全科医师分会委员、中国毒理学会中毒与救治专业委员会委员、中国中西医结合学会急救专业委员会委员、湖南省中西医结合学会灾害医学专业委员会副主任委员。年被评为湖湘名医。徐自强主任医师郴州市第一人民医院急诊科主任。郴州市全科医学会主任委员。中国欧洲急性肠系膜缺血指南解读 郴州市第一人民医院急诊科 徐自强 : 欧洲急性肠系膜缺血指南解读 一、概述一、概述、定义 突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环压力降低导致肠系膜循环流量不足以满足代谢的需要，就称为急性肠系膜缺血（ ，）。、定义 突然发生的肠系膜动脉或静脉闭塞，或血液循环、流行病

2、学 在欧美国家，急性肠缺血（）大约占急性住院病人的比例为 在日本，由于血管 病变发病率低，故估计为。 英国总发病率为人年， 瑞典对病人进行尸解后估计高达他们的倍，为人年。 在尸解中的病人被诊断为肠系膜上动脉栓塞。 、流行病学 在欧美国家，急性肠缺血（）大约占急性住院病 、临床分类 按病因分类，分成四种、肠系膜动脉栓塞（）；、肠系膜血栓形成（）；、肠系膜静脉血栓形成（）；、非阻塞性肠系膜缺血（）。 、临床分类 按病因分类，分成四种二、临床表现二、临床表现、临床症状主要症状：腹痛。其它最常见的症状： 恶心（）、 呕吐（）、 腹泻（）。、临床症状主要症状：腹痛。、腹痛的特点不定位的局部性腹痛；但当缺

3、血发展到梗死，呈弥漫性腹痛；当发展到透壁性梗死时，就会出现发热、血性腹泻和休克。临床特点：症状重，体征轻。症状与体征不相符。、腹痛的特点不定位的局部性腹痛；三、诊断（问与答）三、诊断（问与答）问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑?答：大多数病人出血突发性腹痛。早期的特点是临床表现与体征不相符，即症状重，体征轻。在病程的早期患者出现恶心、呕吐，肠道排空的症状，多样的局部性腹痛，但当缺血发展到梗死，呈弥漫性腹痛。但发展到透壁性梗死，就会出现发热、血性腹泻和休克。问：在急性腹痛的患者中，那些临床因素提示怀疑?答：大多数病问：有如何区分四种的临床特征？答：:突发性腹痛，常伴有房颤。:缓慢起病，

4、常出现餐后腹痛，体重减轻（体重减轻提示有慢性肠系膜缺血。动脉粥样硬化是主要因素）。:年轻患者多见（岁以上），腹痛症状较轻，可维持数天。常伴有高凝状态，例如，肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤。:表现为隐匿性，多见于危重病和需要机械通气的病人。问：有如何区分四种的临床特征？答：的临床三联征 、突发腹痛； 、自发地肠道排空（呕吐和腹泻），而又没有明显的体征， 、潜在的栓子来源（如房颤）。 这就是“临床三联征”，大约的病人能够见到这种“临床三联征”。的临床三联征 、突发腹痛；的诊断标准 在危重病人中出现如下项：、肠梗阻或腹痛；、需要儿茶酚胺类血管活性药物；、突发低血压或转氨酶增高。的诊断标准 在

5、危重病人中出现如下项：指南建议、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的（）；、有动脉粥样硬化的病人，尤其伴有餐后综合征者(餐后出现腹痛）应怀疑肠系膜动脉血栓形成引起的（）；、高凝状态的病人出现腹痛，应想到静脉血栓形成引起的()；、危重病人如果出现意想不到的病情恶化，则要考虑非阻塞性肠系膜缺血（）。指南建议、房颤的病人突发腹痛，应考虑肠系膜动脉栓塞引起的（问：有早期诊断的检验吗？ 敏感性和特异性怎样？答：常规应用于早期诊断的实验室检验 的敏感性和特异性均差。最有前景的血浆标志物是脂肪酸结合蛋白（）和谷胱甘肽转换酶（） 以及乳酸。二聚体不能区分与非急性肠系膜缺血。问：有早期诊断的检验吗？

6、敏感性和特异性怎样？答：常指南建议 乳酸水平正常，不能排除，乳酸水平也不能用于诊断。 常规实验室检查（血常规、肌酸激酶等）可以反映出疾病的进展，但不能用作的诊断。指南建议 乳酸水平正常，不能排除，乳酸水平也不能用于诊断问：最有敏感性和特异性的检查是什么？ 答：最具有敏感性和特异性的诊断工具是双期多层螺旋计算机断层扫描（）增强检查。 依据：具有较高的特异性和敏感性。 的汇总敏感度是： ，（ ） 汇总特异度是： （ ）。 在确诊的中，诊断为的比例为，诊断为的是，诊断为的是。问：最有敏感性和特异性的检查是什么？ 答：最具有敏感性临床建议 对疑似的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（）静脉增强检查。

7、因为口服对比剂延迟做的时间，故不主张采用。 除了怀疑需做经皮血管造影外，在其它类型的的初步诊断中不常做经皮血管造影检查。临床建议 对疑似的病人，应立即做多层螺旋计算机断层扫描（四、治疗（问与答）四、治疗（问与答）问：复苏的目的是什么？常用什么液体？答：复苏主要目的是恢复足够的组织或器官的灌注，保证氧供。常选用晶体液。 治疗的主要目标归纳为“”： 足够的液体复苏（）； 快速明确诊断( )； 早期血管再通()。问：复苏的目的是什么？常用什么液体？答：复苏主要目的是恢复临床建议、立即增加氧供；、当即评估容量状态，快速补充液体，但不要延误诊断和处理；、优先选择晶体液，避免应用羟乙基淀粉。临床建议、立即

8、增加氧供；问：血管活性药物有什么作用？答：血管活性药物能降低内脏灌注，故对于病人，尽可能避免应用。并且升压药物也能降低血管造影的效果。但是，确切需要时，也可以使用升压药物，因为它对改善肠系膜血流也有少许作用。问：血管活性药物有什么作用？答：血管活性药物能降低内脏灌注临床建议、在病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那应在充分补足液体后，优先考虑对内脏循环影响少的血管活性药物。、在病人中，洋地黄不能作为治疗房颤房扑的一线药物。临床建议、在病人中，应避免使用血管活性药物，如果特别需要，那依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作用所抵消。可以考虑应用多巴酚丁胺、小剂量的多

9、巴胺和米力农。 血管活性药物应在充分补足血容量后才使用。 控制房颤病人的心室率能改善心输出量，但是地高辛和其它洋地黄类药物会降低内脏的循环血流，所以，对伴有房颤房扑的病人，应避免使用洋地黄。依据：血管活性药物能改善心功能，但又被收缩内脏血管引起的副作问：抗生素有什么作用？答：首先影响的是肠粘膜，并且在发展的早期就能出现细菌移位，因此，应该使用能覆盖的广谱抗生素。临床建议：在早期，就应使用广谱抗生素。问：抗生素有什么作用？答：首先影响的是肠粘膜，并且在发展的问：治疗不同类型有特殊措施吗？、答：广泛采用开放性血栓摘除术。如果具备条件，在没有出现肠坏死的情况下，应尽力开展血管内介入术。、答：如果条件

10、允许，首选血管介入术。、答：一线治疗方案是抗凝。、答：一线治疗是经肠系膜上动脉直接输注血管扩张剂。问：治疗不同类型有特殊措施吗？、问：继发于的腹膜炎将如何处理？答：病人出现腹膜炎时，总的处理原则是剖腹探查。 患者一旦出现腹膜炎体征时，只要条件允许，就应立即外科手术。 如果病人病情恶化，也应考虑外科手术。 如果以前有严重的基础疾病，或终末期状况，或高龄老年人，则不适宜行剖腹探查手术。问：继发于的腹膜炎将如何处理？答：病人出现腹膜炎时，总的处问：损伤控制手术（）有什么作用？答：损伤控制手术（）是针对危重症患者的一种拯救生命的选择性外科手术方式。快捷手术探查切除缺血的肠段（不吻合，只造瘘）；如果有指

11、征，行血栓切除术，将病人转至继续液体复苏；短暂关闭腹腔，计划在内第二次探查。问：损伤控制手术（）有什么作用？答：损伤控制手术（）是针对临床建议 对有严重脓毒症或脓毒性休克的患者，实施拯救生命的。临床建议 对有严重脓毒症或脓毒性休克的患者，实施拯救生命问：在手术操作中如何评估肠成活率？答：根据肉眼可见的肠壁情况进行评估：肠壁颜色、蠕动性、切口出血。问：在手术操作中如何评估肠成活率？答：根据肉眼可见的肠壁情问：小肠广泛切除的范围极限是如何判断？答：小肠大部分切除后会导致短肠综合症（）和肠功能衰竭。会降低生活质量，随着年龄的增大和并发症的增多，并发症死亡率也会增加。因此肠大部分切除术应慎重考虑。 有

12、观点认为，保留空肠最小长度，做空结肠吻合，或者保留的回肠，做空回肠吻合，可以避免长期依耐。但剩余的空肠做空肠造瘘，则可能导致永久性的肠衰竭。 当剩余残留部分小肠不足时，肠切除术后的风险就非常大。问：小肠广泛切除的范围极限是如何判断？答：小肠大部分切除后问：肠吻合术的最佳时间什么？答：只有在充分液体复苏后，病情稳定，确保肠存活能力的情况下肠吻合术。 在已经充分液体复苏、没有休克迹象的情况下，即可进行吻合术。问：肠吻合术的最佳时间什么？答：只有在充分液体复苏后，病情问：第二次探查手术的作用是什么？答：对于有治疗意向的病人，第二次探查术将起到重要的作用，它是的自然结局。第二次探查术是血管重建后评价肠存活能力的最佳方法，行第二次探查术时也是肠吻合术和术后关闭腹腔的最佳时机。 后,计划的第二次探查手术应当在小时后实施。问：第二次探查手术的作用是什么？答：对于有治疗意向的病人，问：预防有用吗？答：主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因素，主要的预防优势依据不多。问：预防有用吗？答：主要的预防措施应该针对导致疾病的危险因临床建议、所有的患者都应改变生活方式，降低血管性疾病的发生率。应当积极治疗糖尿病和高血压病。、对于慢性肠缺血的病人，应当考虑选择性血管重建。、除非有禁忌征，否则，血栓塞栓的病人应当长期抗凝治疗，以降低复发的风险。、肠系膜动脉血栓形成的病人，具有合并冠状动脉血栓形成的高风险