特殊情况下的糖尿病管理课件-2

1、特殊情况下的糖尿病管理特殊情况下的糖尿病管理内 容 糖尿病+围手术期 糖尿病+感染糖尿病+青少年内 容 糖尿病+围手术期 糖尿病+感染糖尿糖尿病+围手术期流行病学 糖尿病发病人数日益增多 大约40% 50%的糖尿病患者一生中需要接受各种手术 接受外科手术的中老年病人中有10%15%患有糖尿病糖尿病+围手术期流行病学糖尿病与外科手术的相互影响-1手术相关因素加重糖代谢紊乱 应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮抗激素 炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放糖原分解 手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代谢 蛋白质、脂肪动员 DKA风险 麻醉对低血糖反

2、应性+ 禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当低血糖发生率糖尿病与外科手术的相互影响-1手术相关因素加重糖代谢紊乱手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险显著高于非糖尿病者糖尿病并发症低血糖酮症免疫功能低下细胞代谢障碍糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。糖尿病与外科手术的相互影响- 2糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险手术耐受性较差，手术意外和麻醉

3、风险显著高于非糖尿病者糖尿病并 1、控制血糖 空腹血糖，餐后L，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。 尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。 如果手术日血糖L，并不需要停止手术，可用生理盐水术后处理 1、血糖管理 1次/2-4小时监测血糖 术后一般的血糖控制目标为空腹血糖，随机血糖。 注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。 恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。 2、积极防治感染 根据感染部位及细菌培养及药敏试验

4、，选择足量有效的抗生素治疗。术后处理 1、血糖管理特殊状况下患者的围手术期处理方法 1、微创手术 腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和一般的手术相似。特殊状况下患者的围手术期处理方法 2、老年患者 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。 3、特殊监护病房患者 手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质

5、的平衡。 2、老年患者糖尿病与感染 流行病学 糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程度与感染频度呈正相关 在糖尿病死因中，感染占第三位。糖尿病与感染 流行病学糖尿病和感染相互影响 糖尿病对感染的影响 白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，患者易发生感染。 糖尿病影响感染的预后 感染对于糖尿病的影响 直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM； 间接影响： a.对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素); b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。糖尿病和感染相互影响 糖尿病对感染的影响DM有关感染

6、足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、 疖肿、肺结核、霉菌感染DM有关感染足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%* 纠正心血管危险因素，如血压、血脂 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。糖尿病+感染* 保证孩子正常的生长发育北京市8-18岁的中小学生糖尿病与外科手术的相互影响- 2并发症不宜运动，和医生沟通糖尿病与外科手术的相互影响- 2无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在以下施行。 改变患儿的生活方式 肾脏病变：起病5-7年后发生对抗

7、胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素);足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、 疖肿、肺结核、霉菌感染小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。自身抗体阴性 急性起病、进食减少、恶心、呕吐糖尿病合并感染的预防 积极治疗糖尿病，严格控制血糖。 注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。 积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。 注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小

8、疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。 注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动 。 养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。 注意休息，保证充足的睡眠。 定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。* 纠正心血管危险因素，如血压、血脂糖尿病合并感染的预防 糖尿病合并感染的治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选 进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类 必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要糖尿病合并感染的治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素糖尿病+青少年青少年时期(通常指15岁之前)发生的糖尿病，统称为青少年

9、糖尿病。临床上不作为独立诊断。世界范围内15岁以下的儿童新发 T1DM 7万/年 。 （几乎200例/天）糖尿病+青少年青少年时期(通常指15岁之前)发生的糖尿病，2型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势 美国：青少年新诊断的糖尿病患者中T2DM占43% 日本：过去的20年中，增长了1倍 北京市8-18岁的中小学生 进行分层整体随机抽样调查 共入组17311人， 其中21.58%超重、肥胖 2型糖尿病达2.14， 糖调节受损达4.282型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势 诊 断与成年人糖尿病诊断标准相同 * WHO1999年标准OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g 诊 断与成年人糖尿病

10、诊断标准相同分型及病因1型糖尿病 * 占青少年糖尿病的绝大多数。 * 遗传倾向+自身免疫+外部环境细胞损伤 * 血清中存在自身抗体，如ICA, IAA, GAD 分型及病因1型糖尿病 2型糖尿病 病因： 遗传因素（多基因）+环境因素（高脂肪高热量食物、体力活动减少） +生理性胰岛素抵抗（青春期发育）or病理性胰岛素抵抗（肥胖） 胰岛素抵抗： 高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮褶处）、多囊卵巢综合征等 2型糖尿病特殊类型糖尿病 MODY：单基因常染色体显性遗传 基因突变胰岛素分泌障碍 自身抗体阴性 多累及家系中3代或3代以上 其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等特殊类型糖尿病 临床

11、表现 多尿、口渴、体重下降、食欲增加 、虚弱无力、视物模糊。 婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗尿就诊。 病史较长的患儿：消瘦、精神不振、倦怠无力。 临床表现 酮症酸中毒： 30%40%的1型糖尿病的儿童以DKA为首诊 年幼患儿发病率较年长儿为高 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发 急性起病、进食减少、恶心、呕吐 持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症 迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味） 脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷 酮症酸中毒：危 害急性并发症： 酮症酸中毒：血糖升高血浆渗透压水、电解质紊乱、 低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安慢性并发症： 大血管病变：心、脑

12、肾脏病变：起病5-7年后发生危 害急性并发症： 肾脏病变：起病5-7年后发生糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.若出现发热、感冒、呕吐、低血糖及较严重的慢性监测空腹血糖、电解质及尿酮体。糖尿病对感染的影响方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定远离肥胖、远离糖尿病710岁为8085碳水化合物：5560%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配2、增加体育活动糖尿病与外科手术的相互影响-1 应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮抗激素预 防 1型糖尿病无法预防 2型糖尿病可预防 2型糖尿病青睐胖小孩 肥胖胰岛素抵抗 血糖升高 预防T2DM，首先预防肥胖 肾脏病变：起病

13、5-7年后发生预 防 预防肥胖从妈妈孕、育做起 胎儿体重：3-4kg 比较适宜，产后3个月、1岁、11-14岁是脂肪细胞生长积累的关键时期 孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险 母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等） 非母乳喂养易营养过剩 脂肪细胞体积、数量增多 脂肪堆积 预防肥胖从妈妈孕、育做起 远离肥胖、远离糖尿病 遗传因素占33%（不可变）， 环境因素占67%（可干预） 1、避免摄入过多能量 减少洋快餐 减少零食（使用大量的糖和油） 减少含糖饮料 2、增加体育活动 看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（+零食） 3、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情 远离肥

14、胖、远离糖尿病治 疗有效的儿童和青少年糖尿病管理 * 保证孩子正常的生长发育 * 防止频发的低血糖危险，血糖控制达标 * 减少或延缓糖尿病急慢性并发症 * 纠正心血管危险因素，如血压、血脂 * 培养孩子健康的情绪治 疗有效的儿童和青少年糖尿病管理 治疗目标（考虑个体差异和年龄） 年龄较小（尤其6岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。 年龄餐前血糖mmol/L睡前或夜间血糖mmol/LHbA1c %学步儿童及6岁的学龄前儿童5.6-10.06.1-11.18.5,7.56-12岁5.0-10.05.6-10.08.013-19岁5.0-7.25.0-8.37.

15、5*如果低血糖不多，尽可能控制在7.0美国糖尿病协会（ADA） 治疗目标（考虑个体差异和年龄）年龄餐前血糖mmol/L睡 饮食治疗(一) 原则： 保证营养和正常发育 减轻胰岛细胞的负担 维持标准体重，纠正代谢紊乱， 根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时的 饮食习惯随时调整膳食计划 饮食治疗(一) 饮食治疗(二)热量计算：全日总热量1000 kcal+年龄（70100） 其中70100由年龄、体重、活动量决定 凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体重 一般可参考如下建议： 3岁以下为951

16、00 46岁为8590 710岁为8085 10岁以上为7080 饮食治疗(二)热量计算：全日总热量1000 kcal+年龄 饮食治疗(三)分配热量时需营养均衡碳水化合物：5560%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配蛋白质：占总热量20， 肾功能不全者，根据肾功受损程度0.50.8 g/kg脂肪：占总热量2025， 其中饱和脂肪酸10%，总胆固醇300mg（肥胖儿 200mg）多进食高维生素、高纤维素食物 饮食治疗(三)分配热量时需营养均衡运动治疗（一） 益处： 改变患儿的生活方式 改善血糖控制 维持标准体重 减少胰岛素用量 改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育 发展自我、学会与社会和团队合作

17、养成终身的健康习惯 减轻压力、提高生活质量 运动治疗（一） 益处：运动治疗（二） 注意事项：有氧运动病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类 运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二者平衡择适宜的服装鞋袜，携带食物和水已有视网膜病变的患儿避免剧烈和撞击头部的运动若出现发热、感冒、呕吐、低血糖及较严重的慢性并发症不宜运动，和医生沟通运动治疗（二） 注意事项：药物治疗胰岛素治疗需个体化：方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定胰岛素起始剂量： 2岁 0.25-0.5 u/kg 青春期儿童 0.7-1.0 u/kg胰岛素全天用量： 部分缓解期的患儿 0.5 u/kg 病程长的青春期前患