病毒性肝炎程欣课件

1、主要内容病毒性肝炎特点肝炎症状及体征肝炎临床特点肝炎诊断治疗肝病诊断思路肝病病例分析主要内容病毒性肝炎特点病毒性肝炎特点病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原学特点各型肝炎流行病学特点病毒性肝炎特点病毒性肝炎概念 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 临床表现，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种病毒性肝炎的分型按照病原体分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎

2、：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、风疹、登革热、疟疾病毒性肝炎的分型按照病原体分型病毒性肝炎的分型按照临床特点分型急性肝炎： 急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎慢性肝炎： 轻度、中度、重度重型肝炎： 急性、亚急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤胆型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化： 静止性、活动性；代偿期、失代偿期病毒性肝炎的分型按照临床特点分型HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（2732nm）包膜：HBsAg核心：HBcAg、HB

3、eAg 、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(3234nm)基因组(Kb)RNA （7.5） 单股线状正链DNA （3.2） 双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA （9.4） 单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA （1.7） 单股环状负链RNA （7.5） （同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体1 3111五种肝炎病毒的病原学特点HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感

4、染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示 “整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染五种肝炎病毒的免疫学检测肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-慢性乙

5、型肝炎自然史慢性乙型肝炎自然史乙肝病毒免疫学检测结果分析乙肝病毒免疫学检测结果分析甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡五种肝炎病毒的流行病学特点甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病

6、人急性病人（同乙型）(同乙控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG 肝炎预防措施控制传染源肝炎预防措施甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40五种肝炎病毒的潜伏期甲型乙型丙型丁型戊型范围（d

7、）54530180151肝炎常见症状肝炎常见症状肝炎十大症状纳差厌油乏力腹胀腹痛腹泻黄疸恶心呕吐发热肝炎十大症状纳差肝炎常见体征慢性肝病面容黄疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔积液腹壁静脉曲张脐疝出血征象肝炎常见体征慢性肝病面容慢性肝病面容慢性肝病面容似抗-HBc IgM/IgG具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。II型汉城病毒：病情次于I型为确定诊断需作什么检查？甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高有明显或持续

8、的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。轻度、中度、重度注射器/针制品/手术常见于乙、丙、丁型肝炎查体：T 37，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下1.早期肝硬化，属Child-Pugh A级抗-HDV IgM/IgG代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒注射器/针制品/手术黄疸皮肤黄染巩膜黄染尿色深黄似抗-HBc IgM/IgG黄疸皮肤黄染巩膜黄染尿

9、色深黄肝掌肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣脾大脾大 醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦腹腔积液 醛固酮分泌过多导致钠潴留腹腔积液腹壁静脉曲张 脐疝腹壁静脉曲张 脐疝出血征象出血征象肝炎的临床特点急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎的临床特点急性肝炎甲、戊型多见，总病程14个月黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常 急性黄疸型肝炎甲、戊型多见，总病程14个月急性黄

10、疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。 急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。急性无黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高急性、亚急性（慢加急性）、慢性；有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.传播途径：几乎所有途径为确定诊断需作什么检查？(依赖HBsAg复制）代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏乙肝病毒免疫学检测结果分析乙、丙、丁型：重点防止血液/体液

11、传播自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4有腹水、肝性脑病及上消化道出血慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).头痛、腰痛、眼眶痛传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；低滴度既往感染，高滴度提示复制五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型UTR-编码区(S/NS)-UTR酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高乙型部分慢性化，大部分完全恢复丙型病情轻，但易转慢性丁型表现为Co-infection 、Superinfection各型急性肝炎特点黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄

12、染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 慢性肝炎占0.2%0.5%，病死率高。病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象

13、，凝血酶原时间显著延长, PTA40; 黄疸进行性加深，每天TB上升 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。 重型肝炎占0.2%0.5%，病死率高。重型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA

14、60。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。淤胆型肝炎 根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型肝炎肝硬化 根据肝组织病理及临床表现分为两期代偿期肝硬化(无并发症)早期肝硬化，属Child-Pugh A级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿期肝硬化(有并发症)中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。有腹

15、水、肝性脑病及上消化道出血肝炎肝硬化 根据肝组织病理及临床表现分为两期代偿期肝硬化(无并发肝炎的诊断流行病学症状体征辅助检查肝炎的诊断流行病学肝炎的治疗一般治疗对症治疗病因治疗肝炎的治疗一般治疗病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP；肝纤维化指标；PTA检查。鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应

16、用）。学习重点病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 学习重点肝功能异常诊断思路肝功能异常诊断思路复制（持续阳性提示 “整合”）其母HBsAg (+)，无长期服药史。有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA40;丙型病情轻，但易转慢性三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。常见于乙、丙、丁型肝炎乙肝病毒免疫学检测结果分析病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高似抗-HBc IgM/IgG活动性复制（传染性大）诊

17、断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。中国肝脏病杂志(电子版).其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红复制（持续阳性提示 “整合”）ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。区分肝炎的临床类型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化复制（持续阳性提示 “整合”）区分肝炎的临床类型急性肝炎感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：细菌、原虫、蠕虫 非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代谢：脂肪肝、血色病、Wilson、1胰蛋白酶缺乏药物：NSAID、中草药、抗生

18、素、化疗、减肥、化学品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遗传：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏综合征、右心衰、休克胆管：梗阻性黄疸寻找病因感染性因素寻找病因肾综合征出血热肾综合征出血热汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒I型汉坦病毒：病情较重II型汉城病毒：病情次于I型 Etiology汉坦病毒，布尼亚病毒科，负性单链RNA病毒Etiology传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）； 褐家鼠：（城镇）传播途径：几乎所有途径易感性：普遍乙肝流行特征：地区性，季节性 EpidemiologyEpidemiology潜伏期：4-46天，一般7-14天，2周多见五期经过：发

19、热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型Clinical ManifestationClinical Manifestation热退症重主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、肾损害三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红 头痛、腰痛、眼眶痛五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型发热期发热期病例分析病例分析女，18岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。患者于4天前受凉后发热, 体温39左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛, 曾诊断为“上感” 及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，5天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。

20、病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。病历资料女，18岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6天。病历资料其母HBsAg (+)，无长期服药史。查体：T 37，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果: 血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)， 尿胆原(-)。肝功能：TB 84mol/L，DB 60mol/L，ALT200U/L。病历资料其母HBsAg (+)，无长期服药史。病历资料五型：轻型、中型、重型、危重

21、型、非典型ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。肝功能：TB 84mol/L，DB 60mol/L，ALT200U/L。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。为确定诊断需作什么检查？较持久（产生抗-HBs者）其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).化验结果: 血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)， 尿胆原(-)。甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，老人及孕妇病死率高起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。临床表现，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。传染源：黑线姬鼠（田鼠，乡村）；根据肝组

22、织病理及临床表现分为两期急性、亚急性（慢加急性）、慢性；甲、戊型：重点搞好卫生措施五期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期既往感染，疫苗接种（保护性抗体）静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。早期肝硬化，属Child-Pugh A级还需要问诊哪些问题？最可能的诊断是什么？为确定诊断需作什么检查？本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物)思考问题五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型还需要问诊哪些问题？思课外阅读资料课外阅读资料王贵强, 王福生, 成军, 任红, 庄辉, 孙剑, et al. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03)

23、:1-18.中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2015年版). 中国肝脏病杂志(电子版). 2015(03):19-35.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2012年版). 实用肝脏病杂志. 2013(03):210-6.ASSLD（美国肝病学会）王贵强, 王福生, 成军, 任红, 庄辉, 孙剑, et a 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 临床表现，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。 病毒性肝炎（viral

24、hepatitis）是由多种肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示 “整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG

25、现症感染/近期感染五种肝炎病毒的免疫学检测肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 皮肤黏膜损伤 性接触 母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡五种肝炎病毒的流行病学特点甲型乙型丙型

26、丁型戊型传染源急性病人急性病人（同乙型）(同乙肝炎十大症状纳差厌油乏力腹胀腹痛腹泻黄疸恶心呕吐发热肝炎十大症状纳差常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 慢性肝炎肝炎的诊断流行病学症状体征辅助检查肝炎的诊断流行病学热退症重主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、肾损害三红三痛：颜面部、颈部、上胸部红 头痛、腰痛、眼眶痛五型：轻型、中型、重型、危重型、非典型发热期发热期利钠激素的减少导致钠潴留主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害、肾损害既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝病毒免疫学检测结果分析I型汉坦病毒：病情较重酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化（同HAV）编码区三个ORF患者于4天前受凉后发热, 体温39左右，伴头痛、咽