病毒性肝炎viralhepatitis培训课件

1、病毒性肝炎viralhepatitis病毒性肝炎viralhepatitis 概述： 1. 本病是由多种肝炎病毒引起的一组传染 病。 目 前正式将肝炎病毒分为甲、乙、丙、丁、 戊5型，庚肝病毒（HGV）和输血传播病毒 （ TTV）尚有争议。 2. 甲、戊型主要通过粪-口，乙、丙、丁、 HGV、TTV型主要通过血液或体液传播。病毒性肝炎viralhepatitis2 概述：病毒性肝炎viralhepatitis2 3. 病变主要或仅在肝脏，为肝脏的炎症、坏死 EBV病毒，CMV病毒引起的肝损伤为全身病 变之一，不属此列。 4. 临床表现/特征相似，有纳差、乏力、肝大及 肝功能异常。 5. 甲、戊

2、肝一般无慢性患者，乙、丙肝易慢性 化（乙肝10%，丙肝50%），少数变为肝癌， 肝癌90%有乙肝背景。病毒性肝炎viralhepatitis3 3. 病变主要或仅在肝脏，为肝脏的炎症、坏死病毒性肝一、.病原学 HBV、TTV为DNA病毒，其余为RNA病毒。 1.甲肝病毒（HAV）：为单股线状RNA病毒， 只有一个血清型和一个抗原抗体系统。 2.乙肝病毒（HBV）：完整的HBV为Dane氏 颗粒，在血中HBsAg数量为Dane颗粒 的1-100万倍。 核心部份 HB cAg HBeAg HBV （复制主体） HBV-DNA DNAP 包膜：HBsAg病毒性肝炎viralhepatitis4一、.

3、病原学 HBV、TTV为DNA病毒，其余为 前S1区：前S1蛋白 正链（S）：短链 S区 前S2区：前S2蛋白 HBV基因组 S区：编码HBsAg （HBV-DNA）负链（L）：长链 C区：编码HBeAg HBcAg 分前C区、C区 P区：编码DNAP X区：编码HBxAg三对抗原抗体系统 (1)HBsAg：最早出现在血和体液，是HBV感染的间接指标。 抗-HBs：存在于血中，是一种保护性抗体。 (2)HBeAg：存在于血中，（+）示HBV复制，有传染性。 抗-HBe：存在于血中，（+）示HBV复制和传染性减小病毒性肝炎viralhepatitis5 (3)HBcAg：血中无游离HBcAg，只

4、存在于肝细胞核和HBV 核心中，（+）示HBV复制，有传染性。 抗-HBc-IgM现症感染 抗-HBc：血中（+）提示HBV感染 无保护作用， 抗-HBc-IgG过去感染 低水平 复制 其他：HBV-DNA：存在于血和肝中，（+）为HBV病毒 复制的直接指标。 DNA-P：存在于血中，（+）为HBV复制，现已少用。复制指标：HBeAg、 HBcAg、HBV-DNA、 抗-HBc-IgM。 病毒性肝炎viralhepatitis6(3)HBcAg：血中无游离HBcAg，只存在于肝细胞核和H3. 丙肝病毒（HCV）:为单股正链RNA病毒,病毒 很小,血中浓度极低,分为六个基因型。 感染指标为：抗-

5、HCV，HCV-RNA。4. 丁肝病毒（HDV）:为有缺陷的RNA病毒，必 须有HBsAg存在才能复制。感染指标 为:抗HD-IgM、HDV-RNA。5. 戊肝病毒（HEV）:为单股正链RNA病毒。 感染指标为:抗HEV-IgM、IgG。6. 庚肝病毒（HGV）、血传病毒（TTV）:分别 在1992年命名和1997年日本人发现， 但两者致病性仍有争议。 病毒性肝炎viralhepatitis73. 丙肝病毒（HCV）:为单股正链RNA病毒,病毒 病毒性肝炎viralhepatitis培训课件 三. 发病机理与病理 机理:各型可能均主要为免疫介导所致肝损。 乙型肝炎:免疫功能正常:急肝,大多可治

6、愈。 免疫功能低下:轻度慢肝、携带者。 免疫功能紊乱:中、重度慢肝。 免疫功能亢进:重型肝炎。 病毒性肝炎viralhepatitis9病毒性肝炎viralhepatitis9,乙肝 急性感染机理 （一）特异性免疫 细胞免疫:1. 受HBV感染的肝细胞双 重表达 HLA-1类抗原 HBcAg , HBeAg 2. 受HBV感染的肝细胞激活 CD8细 胞（CTL），增强 CTL的双重识 别能力。 3. CTL与靶细胞结合 CTL释放穿孔素 肝细胞坏死. 靶细胞上的Fas 结 CTL上的FasL 合 肝细胞凋亡 病毒性肝炎viralhepatitis10,乙肝 急性感染机理病毒性体液免疫：CD4细

7、胞上的HLA-2类受体 B细胞上的 HLA-2类抗原 结合 HBcAg HBsAg 激活CD4 促进B细胞释放 抗-HBs 中和血中的HBV。变态反应3型：免疫复活物沉积在不同的部位如 关节腔、肾脏引起关节炎、肾炎 等肝外表现。（二）非特异免疫：各种细胞因子（如TNF、 干扰素、IL-6等）也参与 肝 损伤及HBV清除的发病机理。 病毒性肝炎viralhepatitis11体液免疫：CD4细胞上的HLA-2类受体病毒性肝炎viral慢性感染及携带状态机制（一）慢性HBV感染自然史：分三期。1、免疫耐受期： HBV复制活跃，肝功能正常。2、免疫清除期： HBV减少，肝组织损伤，L升高。3、非活动

8、期： HBV（-），肝细胞炎症坏死缓解。（二）机制 1. 细胞毒性T细胞（CTL）的功能低下。 2. 大多由于婴幼儿时期感染，此时免疫系统未发 育成熟，不能清除HBV以及HBeAg大量产生， 这些因素可能导致免疫耐受。 3. 与遗传有关：发现家庭聚集者，有常染色体隐 性遗传。病毒性肝炎viralhepatitis12病毒性肝炎viralhepatitis12病理 1. 各型肝炎基本病理表现相似，只是程度不同。 2. 病变均为弥漫性，故肝活检有代表性， 3. 基本的病变为，肝实质：肝细胞变性、坏死、 再生，kupffer细胞增生，小胆管扩张、瘀胆。 间质：汇管区扩大，炎性细胞浸润，纤维组织 增生

9、，严重者可有假小叶形成。 4. 各型区别点： （1）急性：炎症均匀一致（并非绝对）。 （2）慢性：坏死与修复交织，病变呈多样性。 （3）重型：大片肝细胞坏死，支架塌陷。 病毒性肝炎viralhepatitis13病理病毒性肝炎viralhepatitis13 四. 临床表现 临床分型及预后：临床特征各型相似, 甲、戊 肝预后好，病后不带病毒，不会转为慢性。 乙、丙肝起病隐袭易慢性化，少数可变为 肝硬化和肝癌。 （一）.急性肝炎 1. 急性黄疸型：热退黄出，可分三期。 黄疸前期、黄疸期、恢复期。 2. 急性无黄疸型：占急肝70%-90% 与黄疸型相似，仅无黄疸、 症状轻。 病毒性肝炎viralh

10、epatitis14 四. 临床表现病毒性肝炎viralhepatitis14（二）慢性肝炎：病程6个月，过去分为慢迁 慢和慢活肝，现分为轻中重度三型。 1. 轻度：症轻,肝脾大不显,肝功及病理损伤轻。 2. 中度：症状较重，肝脾大明显，有肝外器官 受损表现，肝功明显异常，丙球升高， 自身免疫抗体（+）,病理慢活肝改变。 3. 重度：症状较中度重，体征有代偿性肝硬化 表现，蜘蛛痣，肝掌，肝脾大，质地 中等，肝活检有肝硬化改变。（三）淤疸型肝炎：黄疸深,持续时间长,瘙痒,消化 道症状轻, 肝内阻塞性黄疸表现。 病毒性肝炎viralhepatitis15（二）慢性肝炎：病程6个月，过去分为慢迁病毒

11、性肝炎vira（四）重型肝炎：国外称肝衰竭，主要特点为， 1.起病同急黄肝，但黄疸迅速上升。 2.顽固性厌食、腹胀 3.有出血倾向，凝血酶原时间（PT）延长, 凝血酶原活动度(PTA)中国40%,国外2倍正常值，才有价值。 2. 蛋白质异常:白蛋白半衰期20天,后期才下降。 3. 胆红质：直、间接均增高。 4.重肝： PT延长，PTA中国40%，国外50%。 （二）病原学检查:血清学多采用ELISA,PCR法。 1.甲肝：抗-HAV-IgM , 现症感染。 2.乙肝：HBV五项标志，HBV-DNA 3.丙肝：抗-HCV，HCV-RNA 4.丁肝：抗-HDV 5.戊肝：抗-HEV-IgM、IgG

12、 病毒性肝炎viralhepatitis18五. 实验室检查病毒性肝炎viralhepatitis18 （三）肝活检：协助临床诊断和科研，病理诊断 是肝炎分型的确诊依据。 （四）影像学检查：用于肝胆胰疾病的鉴别诊断 如阻黄、肝胆结石、肝癌、胰头癌等。六. 诊断及鉴别 （一）诊断 1.临床表现：乏力，纳差，热退黄出，可 有肝脾大,肝区痛,结合病程。 2.化验：肝功、肝炎病原学及B超检查。 3.流行病学：不洁饮食史、接触史、输血 及使用血制品史等。 病毒性肝炎viralhepatitis19 （三）肝活检：协助临床诊断和科研，病理诊断病毒性肝炎 （二）鉴别 1.感染中毒性肝炎：黄疸，肝功随感染性

13、疾病好转而恢复。 2.药物性肝炎：肝损伤经停药保肝而好转。 3.胆道疾病：痛、黄、热突出,感染性血 WBC升高,阻塞性有阻黄征象。七. 治疗 迄今仍无特效治疗,尤其是慢乙肝的抗病毒 治疗，疗效仍未达理想，但已有突破性进展。病毒性肝炎viralhepatitis20 （二）鉴别病毒性肝炎viralhepatitis20 目前各型肝炎总的治疗原则是： （1）休 息、营养为主。 （2）辅以适当的药物治疗。 （3）避免损肝因素（饮酒、 过劳、用损肝药物等）。病毒性肝炎viralhepatitis21 目前各型肝炎总的治疗原则是：病毒性肝炎viralhepat（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。（二

14、）药物：简单,过多用药会加重肝脏的负荷。 1.改善微循环:丹参、低右等 2.抗病毒:最重要，是病因治疗，是肝炎治疗的重大 突破。公认有效药为干扰素，拉米夫定、阿德福 韦、恩替卡韦、替比夫定等核苷类似物。慢乙肝 抗病毒治疗的指征为:（1）肝炎活动， 肝功能不 正常:（2）HBV复制指标（+）。 （1）慢乙肝:两类药均可选用。 （2）急慢性丙肝:干扰素联合病毒唑。 3.护肝及免疫调节:肝得建、胸腺肽等。病毒性肝炎viralhepatitis22（一）休息要适时，营养要适当，清淡饮食。病毒性肝炎viral（三）瘀胆型肝炎：用激素，强的松或地塞 米松 （四）重肝的治疗 1.加强支持疗法:白蛋白、血浆、脂肪乳等。 2.防治感染：尤其原发性腹膜炎。 3.维持水电酸碱平衡：注意低钾碱中毒。 4.防治肝昏迷,脑水肿,每日输液量1500ml。 5.防治出血。 6.防治肾衰。病毒性肝炎viralhepatitis23病毒性肝炎viralhepatitis23肝性脑病（肝昏迷）的防治 1、低蛋白饮食，给白蛋白、鲜血浆。 2、清洁肠道：乳果糖、金双歧，氟哌酸等抗 菌药物，酸化肠道，调节肠道 微生态平衡，减少氨的吸收。 3、降低血氨：门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）等 药物。 4、调节支链/芳香氨基酸失衡：支链氨基酸。 5、治疗脑水肿：20%甘露醇、速尿，脱水。 6、纠正水电解质失衡，如低钾