房颤的抗心律失常药物治疗

1、房颤的抗心律失常药物治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 汤日波 一、概述 房颤为最常见的持续性心律失常。研究显示，房颤患病率逐年增加，房颤可增加脑卒中风险 2-7 倍，增加死亡率 2 倍。如 ppt3 图表所示房颤患者生活质量降低与心梗后患者、心衰患者相似。 二、房颤的治疗策略 如 ppt3 图表所示为房颤的治疗策略示意图。 房颤的治疗策略分为节律控制和心室率控制，抗拴治疗为房颤治疗的基石。可根据患者的治疗反应而采取心室率控制和节律控制交叉的策略。 如 ppt5 图表所示根据 AFFIRM 研究，节律控制不优于心室率控制。 如 ppt6 图表所示多项研究显示， 转复并维持窦律患者生活质量和活动

2、耐量明显提高。 如 ppt7 图表所示 AFFIRM 研究显示，节律控制减少栓塞事件。该研究同时显示节律控制和心室率控制的随访第 5 年和第 8 年，节律控制略优于室率控制。可见节律控制长期的预后优于心室率控制。 三、抗心律失常药物 （一） Vaughan-William 分类 1.Na 离子阻断剂：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮。 2. 受体阻断剂：倍他乐克。 3.K 离子阻断剂：胺碘酮。 4.Ca 离子阻断剂：异搏定。 如 ppt10 图表所示 奎尼丁是最早应用于房颤转复的药物，早在 1914 年就开始应用于临床。 如 ppt11 图表所示 奎尼丁转复的效率不高，且荟萃研究显示，奎尼丁增加死亡

3、危险 3 倍。 （二）阵发性 AF 药物复律的选择 阵发性 AF 药物复律已被证明有效的药物为：多菲利特、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮、胺碘酮。伊布利特、普罗帕酮为国内临床上可应用药物，属一类适应证，证据级别 A 。疗效差或未被深入研究的药物为：双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎尼丁。地高辛和索他洛尔不具有药物转率的功能，不能用于阵发房颤药物复律。 （三）持续性 AF 药物复律的选择 持续性房颤的复律已被证明有效的药物包括多菲利特、伊布利特和胺碘酮。普罗帕酮用于持续性房颤药物复律疗效较差，为 2b 类的适应证。疗效差或未被深入研究的药物为：双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、氟卡尼、普罗帕酮。地高辛和索

4、他洛尔不推荐用于持续性房颤的药物复律治疗。 （四） AADs 转复 AF 用法及不良反应 如 ppt14 图表所示为 常用的抗心律失常药物转复房颤的用法和不良反应。胺碘酮静脉负荷量为 5 毫克每公斤，追加计量为 50 毫克每小时静脉滴注，常见的不良反应包括静脉炎、低血压、减慢房室传导。 伊布利特静脉负荷量为 1 毫克，推注 10 分钟以上，若转复失败， 10 分钟后追加 1 毫克，不良反应为延长 QT 间期导致尖端扭转型室速。普罗帕酮静脉负荷量为 2 毫克每公斤，或者口服 450 至 600 毫克。不良反应为延长 QRS 时间，导致心动过缓。维纳卡兰为新批准用于房颤转复药物，静脉负荷量为 3

5、毫克每公斤，若 15 分钟后未转复成功，可再次应用。 （五） 2012ESC 指南 ESC 房颤指南中，房颤药物转复的流程如 ppt15 图表所示： 1. 对于血流动力学不稳定的房颤，可急诊电复律。 2. 对于血流动力学稳定的患者，根据患者和医生的选择，可采取电复律或者药物治疗。 3. 药物治疗应根据患者有无器质性心脏病选择用药。若患有严重器质性心脏病，可采取静脉注射胺碘酮。对有中度器质性心脏病患者可静脉注射伊布利特和维纳卡兰，若上述药物无效，可以采取静脉注射胺碘酮。 4. 对无器质性心脏病患者，可静脉注射氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮和维纳卡兰，若无效，可静脉注射胺碘酮。对于无器质性心脏病的患者

6、，也可顿服氟卡尼和普罗帕酮。如 ppt16 图表所示为 Pill-in-the-pocket 方案，对于发作不频繁但症状严重却无明显的器质性心脏病的患者可普罗帕酮 450-600mg 或氟卡尼 200-300mg 顿服。 （六）相关研究 1. 伊布利特 如 ppt17 图表所示为伊布利特转复房颤研究，结果显示 伊布利特转复房颤和房扑，明显优于安慰剂治疗。如 ppt18 图表所示 伊布利特具有较高的转复房扑成功率。伊布利特和胺碘酮转复房颤的成功率无显著差异，但伊布利特转复房扑有效率达 87% ，胺碘酮为 29% 。 2. 胺碘酮 如 ppt19 图表所示，美国超过 70% 的 AAD 处方为胺碘

7、酮和索他洛尔。 如 ppt20 图表所示，胺碘酮维持窦律有效性优于 I 类 AAD 。 如 ppt21 图表所示，胺碘酮较索他洛尔更有效，安全性相当。 如 ppt22 图表所示，胺碘酮不良反应较多，如 心动过缓、甲状腺毒性、肺毒性、胃肠道和皮肤眼毒性等。 如 ppt23 图表所示， 胺碘酮显著增加了肺浸润风险并对窦房节功能具有严重的影响。 如 ppt24 图表所示， 胺碘酮对房颤患者死亡率无显著性的影响，胺碘酮可增加心衰患者死亡率。 3. 决奈达隆 决奈达隆结构与胺碘酮类似，不含碘，可拮抗 、 b 受体，延长 QT ，不发生 TdP ，具有多通道阻滞 (Ikr 、 Iks 、 Ito 、 Ik

8、.Ach 、 ICa-L 、 INa) 性，无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常作用，推荐剂量为 800mg/d 。 如 ppt26 图表所示多中心双盲随机对照研究显示，决奈达隆节律控制作用优于安慰剂。 如 ppt27 图表所示，决奈达隆较安全，胺碘酮更有效。 ESC2012AF 指南更新 : 决奈达隆可用于发作性 AF （ I ， A ）。 如 ppt28 图表所示 ATHENA 研究，结果显示决奈达隆改善 AF 患者预后。 如 ppt29 图表所示 ANDROMEDA 研究，结果显示决奈达龙可增加心衰死亡率。 决奈达隆不适合应用于严重心衰患者。 如 ppt30 图表所示 决奈达隆可增加

9、永久性房颤患者卒中、外周栓塞、心肌梗死，心血管住院和心衰住院风险。 如 ppt31 图表所示， 2011 年 ACCF 房颤指南指出阵发或持续 AF 复律后使用决奈达隆减少心血管事件入院是合理的，可门诊开始用药（ a,B ）。决奈达隆不应用于心功能级或过去 4 周有失代偿心衰发作，特别是 LVEF 35% 患者（ ,B ）。 2012ESC 指南指出，决奈达隆推荐应用于房颤发作频繁时维持窦律（ I,A ），电复律后在特定患者可考虑短期（ 4 周）应用（如治疗相关并发症风险高的患者）（ a,B ），决奈达隆不推荐应用于持续性房颤患者（ ,B ）。 四、不同 AADs 窦律维持疗效 如 ppt32

10、 图表所示， 抗心律失常药物主要用于房颤转率和维持窦性心律。窦性心律维持最有效药物为胺碘酮，其次为多菲利特、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔、奎尼丁、维纳卡兰、决奈达隆和受体阻滞剂。地高辛不用于 窦律维持 。 如 ppt33 图表所示为 维持窦性心律的抗心药物的选择示意图。根据患者临床诊断及合并症决定用药选择。不患有或轻微心脏病患者，首选决奈达隆、氟卡尼、和普罗帕酮和索他洛尔。合并冠心病的患者，首选多菲利特、决奈达隆、索他洛尔。心衰患者首选胺碘酮和多菲利特治疗，若药物治疗无效，选择导管消融治疗。 如 ppt34 图表所示 房颤转复后服用抗心律失常药物维持窦性心律研究显示，短期治疗不优于长期治疗，但可

11、达到长期治疗 80% 的效果。 五、 新型抗心律失常药物 （一）分类 1. 胺碘酮类似物：决奈达隆， celivarone 2. 心房选择性 K 通道阻滞剂：维纳卡兰 3. 多通道阻滞剂： Tedisamil 4. 缝隙连接调节因子： rotigaptide 5. 晚 Na 通道阻滞剂： ranolazine 6. 腺苷受体阻滞剂（心率控制）： Tecadenoson 7.IKAch 通道阻滞剂： NIP-151 8.5-HT4 受体拮抗剂： piboserod 9. “上游治疗”：他汀、 ACE-I,ARBs,omega3PUFA （二） 维纳卡兰 维纳卡兰 为 心房选择性的环氧乙醚，延迟除

12、极的多通道阻滞剂。可随心率增快活性增强，延长 APD/ERP, 快速转复房颤，无血流动力学不良效应。 如 ppt37 、 38 、 39 图表所示 维纳卡兰三期随机安慰剂对照实验显示，维纳卡兰转复 AF 优于安慰剂。高剂量组纳卡兰 500 毫克维持窦性心律比例为 49% ，略优于安慰剂组。 如 ppt40 、 41 、 42 图表 AVRO 研究 所示，对于新发房颤患者， 维纳卡兰的转复的成功率显著的高于胺碘酮。该研究同时发现，维纳卡兰和胺碘酮的安全性相当，维纳卡兰不良反应主要为味觉异常、喷嚏、恶心、感觉异常、咳嗽和低血压等。两组均未发生尖端性扭转室速、室颤、持续性室速等严重的心律失常。 如

13、ppt43 图表所示， 欧洲房颤治疗指南更新后指出： 1. 无或有轻微器质性心脏病患者，推荐应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律。 2.AF 发作 7 天，伴中度结构性心脏病（但无低血压 100mmHg ， NYHAIIIIV 级 HF ，近期 30 天 ACS 或严重主动脉狭窄等），可考虑静脉应用维纳卡兰。 3.NYHAIII 级 HF 患者应用维纳卡兰需谨慎。 4. 心脏外科术后房颤发作 3 天，可考虑静脉应用维纳卡兰。 六、 抗心律失常药物安全性 如 ppt44 图表所示，研究显示 相对于心室率控制，胺碘酮和索他洛尔可增加心血管死亡和住院的风险，胺碘酮可增加心血管死亡和 ICU 住院的风险。 如 ppt45 图表所示， III 类 AAD 目前被认为是安全的，事实并非如此， III 类 AAD 可增加 AF 死亡率和住院率。 如 ppt46 图表所示， 随导管消融等治疗兴起，美国房颤患者抗心率失常药物应用的比例显著下降。 如 ppt47 图表所示，抗心律失常药物应用存在不规范现象， 45% 的 HF 患者和 31% 的 CAD 患者未应用指南推荐的一线或二线 AAD 。 七、总结 （一）抗心律失常药物应用原则 1. 治疗的目的在于减轻房颤相关症状。 2.AAD 维持窦性心律的效果有限。 3. 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消