如何正确使用抗心律失常药物(改后)课件

1、如何正确使用抗心律失常药物心律失常的治疗原则有严重症状有预后意义治疗，否则不需治疗常见心律失常缓慢型心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞快速型心律失常早搏室上性心动过速心房颤动室性心动过速缓慢型心律失常病窦综合征无症状不需要治疗有灌注不足症状是否有可以纠正的原因？减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减临时或永久起搏药物治疗作用有限异丙肾上腺素：弊利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤 室性心动过速反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见来源于右室流出道

2、来源于左室间隔部右室流出道室速常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米右室流出道室速心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态胸导联QRS呈左束支阻滞形态I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速呈R形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和aVR导联呈QS形态左室特发性室速多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米5mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好左室

3、特发性室速左后分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度多在0.110.14S之间电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源V1导联QRS呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽电轴右偏致心律失常性右心室发育不良反复发生持续或非持续性室速(VT)左束支阻滞型心脏性猝死右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。药物治疗可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效致心律失常性右心室发育不良器质性心脏病室速应针对基础心脏病进行治疗AMI病人应尽快实施再灌注治疗 ， 预防性使用利多卡因可增加总病死率急性心力衰竭病人应尽快控制心

4、力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器抗心律失常药物的用法胺碘酮的用法：负荷量 15 mg/min， 10分钟内注射，推注过快可引起血压降低； 1 mg/min 维持 6 h，以后 0.5mg/min维持；如VT复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：开始应用时患者应住院观察1周 剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长QT间期的药物,纠正低血钾 胺碘酮抗室性心律失常指南推荐 用于AMI难以纠正VF和无脉性

5、VT 300mg iv后再电击 ACC/AHA IIa B 用于AMI中止稳定持续单形VT: 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 IB 急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv : ESC AHF 2005指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南 慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮， ESC. CHF 2005指南 I. A ACLS 2005指南: 中止稳定性VT，首选胺碘酮MADIT II研究方案入选患者满足下列条件：Q波MI4周LVEF21岁，无上限不需要有NSVT或EP检查按3：2分为ICD组和非

6、ICD组ICD传统治疗N=742传统治疗N=490置入后EPSMI后常规药物平均随访20个月不用抗心律失常药物N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防MADIT II研究结果N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防SCD-HeFT方案2521例CHF患者148个中心合理的药物治疗胺碘酮安慰剂平均随访46个月初级终点：全因死亡率猝死的一级预防SCD-HeFT研究结果NEJM 2005猝死的一级预防猝死的二级预防临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果

7、与ICD相似不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔ICD适应症 I 类（AHA/ACC 2002）1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究11 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator therap

8、y in patients with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997;29;370-375ICD适应症 I 类（AHA/ACC 2002）4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A）5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）MADITAVIDCIDS房扑的处理药物预防房扑复发的效果差消融的成功率90100如不能维持窦性心律，可选择控制心

9、室率房扑同样需要抗凝治疗房扑时的处理控制心室率维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑房扑的处理首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导否则可导致房室1:1 传导房扑2：1传导应用普罗帕酮后房扑3：2传导房扑1：1传导心房颤动药物治疗 恢复和维持窦性心律 控制心室率 抗凝治疗Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with

10、 Recurrent Paroxysmal or Persistent Atrial FibillationMaintenance of Sinus RhythmHypertensionNo(or minimal)Heart diseaseFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneDofetilideCatheterablationLVHNoYesFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneCatheterablationCatheterablationAmiodaroneDofetilideCoronary arterydis

11、easeDofetilideSotalolAmiodaroneCatheterablationHeartfailureAmiodaroneDofetilideCatheterablation复律治疗顿服 （Pill in the pocket）新近发生的房颤转复成功率可达90%只能用于无器质性心脏病的患者院内复律成功的患者(450mg,体重70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94% Alboni .NEJM.2004,2384维持窦律:用药剂量方法胺碘酮 口服 0.2 tid7天，0.2 Bid 7天 维持量 0.1-0.4/d多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid (肾功能正常)

12、索他洛尔 口服 80-120-160mg Bid普罗帕酮 口服 150-200mg tid莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h胺碘酮预防房颤研究（CTAF）N Engl J Med 2000; 342:913-920 房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验-SAFESingh BN, et al. NEJM, 2005, 352: 1861-72Singh BN, et al. NEJM, 2005, 352: 1861-72房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验-SAFESAFE-T结 论胺碘酮和索他洛尔在将房颤转复为窦性节律方面同等有效胺碘酮在维持窦性节律方面更优，两者对有缺血性心脏病的

13、患者疗效相似持续维持窦性节律与生活质量改善和运动耐力提高相关伊布利特新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达95Naegeli.Int J Cardiol.2005:283AF心室率控制:静脉用法（快速）药物初始剂量维持剂量评价地尔硫卓1520mg，2分钟内静脉注射，15分钟后可重复515mg/h，持续静脉滴注方便，很容易达到心室率目标维拉帕米510mg，2分钟内静脉注射，30分钟后可重复无标准心肌抑制和低血压的危险比地尔硫卓更明显艾斯洛尔500g/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复50300g/kg

14、/分钟，静脉滴注持续时间非常短，容易达到心室率目标普奈洛尔1mg，2分钟内静脉注射，每5分钟后可重复，最多重复5次13mg，静脉注射，每4小时重复一次持续时间短，需要反复注射西地兰0.250.5mg静脉注射，每46小时可重复0.25mg，最多1mg0.1250.25mg/d，静脉注射或口服地高辛辅助治疗，作用比钙拮抗剂和受体阻滞剂弱AF心室率控制:口服用法（长期） 负荷量 维持量 起效地尔硫卓 30mg qid 2-4h美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h 1.5mg胺碘酮 0.6/d7天

15、 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:1231AF治疗药物优选 初发AF 阵发AF 持续AF 持续AF 持久AF (复律前) (复律后)抗心律失常药物 + + + + 0AVN阻滞药物 + + + 0 +抗血栓药物 0 + + + 心房颤动：节律控制与心率控制？节律控制年轻者，体力活动较多，AF时心率较快，有症状，影响生活质量AF后诱发心力衰竭，或使心力衰竭恶化特发性AF，舒张功能障碍AF可能危及生命，如WPW合并AF 治疗策略选择心房颤动：节律控制与心率控制？节律控制可以长期使用 C类抗心律失常药物有抗凝治疗的禁忌症或抗凝治疗失败 治疗策略选择 初次AF者，应给一次复律机会，除非有复律的禁忌症？心率控制65岁以上，AF时无症状，心功能良好，自身心率不快，能接受抗凝治疗优点简便易行免去抗心律失常药物的不良反应AF发作时无症状或症状轻微合并器质性心脏病，或病情较重，如冠心病，心力衰竭抗心律失常药物引起明显的不良反应基础心脏病和心功能状况预示容易发生药物致心律失常作用治疗策略选择抗心律失常药物的不良反应胺碘酮 甲状腺功能低下（7.0%） 甲状腺功能亢进（1.4%） 肺纤维化（1.6%），最为严重 周围神经病变（0.5%） 心动过缓（2.4%） 肝功异常（1.0%）索他洛尔致心律失常作用十分突出成人应用时，Tdp发生率24