抗菌治疗策略与评价课件(模板)

1、抗菌治疗策略与评价抗菌治疗策略与评价优选抗菌治疗策略与评价优选抗菌治疗策略与评价钱家鸣等。内科学。人民卫生出版社。2008年第1版第469页-475页Reese & Betts: A preactical Approach to infectious diseaes,5th p463-464 水肿型胰腺炎出血坏死型胰腺炎肉眼可见胰腺肿大病变累及部分或整个胰腺胰腺周围可有少量脂肪坏死病变较水肿型严重，肉眼可见胰腺肿大，出血出现大小不等坏死脂肪坏死灶(钙灶斑)并发脓肿和假性囊肿坏死后3-4天继发细菌感染累及附近器官病变疾病不断进展，临床症状逐渐加重轻微的脏器功能损害，临床恢复顺利少数为胰腺实质坏死

2、急性胰腺炎伴严重的并发症急性轻型胰腺炎急性重症胰腺炎并发症胰腺脓肿假性囊肿急性胰腺炎分类按急性胰腺炎病理变化不同阶段，分为水肿型和出血坏死型1按照临床表现可分为急性轻型胰腺炎和急性重症胰腺炎2钱家鸣等。内科学。人民卫生出版社。2008年第1版第469页SAP的临床表现及诊断标准急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。体征：上腹明显的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。腹部包块、腰部及脐周皮下瘀斑征。Ranson3APACHEII8Balthazar CT分级IISAP的临床表现及诊断标准急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现SIRS: 肛温 38或90；

3、呼吸 20次/min或血氧分压12000/mm3或 38或90；重症急性胰腺炎的早期预测与诊断 CT 在评估急性胰腺炎严重度中的作用 实验室检查在诊断急性胰腺炎中的价值重症急性胰腺炎的早期预测与诊断 CT 在评估急性胰腺炎严重胰腺的形态学评价，不考虑胰腺坏死的范围 0分， A级 正常胰腺形态，轻型胰腺炎表现 2分， B/C级 局灶或弥漫性胰腺扩大，包括胰腺轮廓的改 变、不均一的密度减低，伴有或不伴有胰腺周围的炎症 4分， D/E级 胰腺或胰周液体积聚或胰周脂肪坏死 附加2分 胰腺外的并发症（一个或多个下面所述并发 症胸腔渗出、腹水，血管并发症，实质脏器、胃肠道并 发症) 胰腺坏死评分 0分 无

4、胰腺坏死 2分 30% 4分 30%-50% 6分 50% Balthazar CT 严重程度指数( CTSI )胰腺的形态学评价，不考虑胰腺坏死的范围Balthazar C胰蛋白酶原( trypsinogen )激活后形成胰蛋白酶原激活肽( trypsinogen activation pep tide, TAP )Berger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19Stefan H,et al.急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。坏死性胰腺炎患者抗生素按需治疗的适应证Garlicin 25 4(16%) 39-5

5、7J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002, 9 ( 4 ) : 429 - 435.目标性治疗-再根据对病原菌的敏感程度调整抗菌药物的使用坏死组织感染是手术的绝对指征( 6 )胰腺的分泌状态。急性胰腺炎不主张发病14天内的早期手术治疗，除坏死性胰腺炎以增强CT扫描 （76例患者）甲硝唑 71%J Gastrointest Surg.Sharma VK, et al.CRP130mg/L(72h内)表明病情较复杂其敏感性为85但RAI 在病程后期由于SAP 并发胰周包裹性积液、脓肿或假性囊肿而几乎无效。World J Gastroenterol 2003;9(11)

6、:2619-2621预防性使用抗生素能够显著降低死亡率出现大小不等坏死脂肪坏死灶(钙灶斑)最常用的急性胰腺炎预后评估血浆标记物一个独立的预后标志CRP130mg/L(72h内)表明病情较复杂其敏感性为85敏感性较高，但特异性较差与其他疾病鉴别：如胆管炎、肺炎等C反应蛋白 ( CRP )胰蛋白酶原( trypsinogen )激活后形成胰蛋白酶原胰蛋白酶原( trypsinogen )激活后形成胰蛋白酶原激活肽( trypsinogen activation pep tide, TAP ) 尿TAP 浓度升高可用以鉴别重型和轻型胰腺炎尿TAP在发病24h达峰值，3-4天后几乎检测不到新近研究表明

7、，尿胰蛋白酶原-2水平比尿CRP有更高的阳性诊断率胰蛋白酶原和胰蛋白原激活肽胰蛋白酶原( trypsinogen )激活后形成胰蛋白酶原HCT作为急性胰腺炎严重程度的标志,强调液体丢失在决定胰腺炎严重程度的病理生理意义及液体复苏对疾病预后的作用HCT大于44或入院 24 h 后红细胞压积不降对胰腺坏死的阳性预测值为 96，对多器官功能衰竭的阳性预测值为 97红细胞压积( HCT )HCT作为急性胰腺炎严重程度的标志,强调液体丢失在决定胰腺炎SAP临床分期 SIRS期（前期）、全身感染期（中期）、残 余感染期（后期）两个死亡高峰 SIRS期（30-40%）分布性休克、FAP、MODS、ACS 残

8、余感染期（40-50%)感染、出血、消化道瘘,其他（10%）SAP临床分期及死亡高峰SAP临床分期 SIRS期（前期）、全身感染期（中期）、残 急性胰腺炎系活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消化引起的疾病，本属无菌性炎症，但在病程中继发细菌感染，则致病情加重。 临床研究揭示8%10%的急性性水肿胰腺炎病例及40%70%的急性出血坏死性胰腺炎病例有胰腺继发感染 。预防性抗生素的使用 急性胰腺炎系活化的胰酶逸入胰腺间质致使胰腺自身消 预防性抗生素的使用 许多疾病都是抗生素使用的适应证，尽管有些尚无科学依据，早发性重症急性胰腺炎（ESAP）就是其中之一。 早期抗生素使用可以减少ESAP及弥漫性胰腺坏

9、死患者局部和全身感染性并发症的发生。 胰腺无菌性坏死手术后应用抗生素能预防手术切除坏死组织后的二重感染。Berger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19 预防性抗生素的使用 许多疾病轻型急性胰腺炎预防应用抗菌素没有益处，且导致肠道耐药菌群的产生重症急性胰腺炎预防性使用抗生素能否有效降低感染性并发症的发生率、降低手术率及死亡率目前仍存在争议预防性抗生素的使用轻型急性胰腺炎预防应用抗菌素没有益处，且导致肠道耐药菌群的产 2004年9月Isenmann等认为预防性使用抗生素与必须用抗生素组相比较疾病的死亡率及发病率无显著差异。预防性使用抗生素尚无必要，因此有必要

10、进一步的临床探讨预防性使用抗生素Isenmann R et al.Gastroenterology,2004;126(4):997-1004 2004年9月Isenmann等认为预防性使用抗预防性抗生素的使用对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素 对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素 预防性抗生素的使用对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素 胰腺炎合并感染的发生率 胰腺炎合并感染的发生率常见病原菌大肠杆菌(27%-35%)肠球菌(24%-26%)金黄色葡萄球菌(14%-16%)表皮葡萄球菌(15%)克雷白杆菌(15%)铜绿假单孢菌(7%-11%)链球菌(4%-7%)Beger HG, e

11、t al. Pancreatology 2005; 5: 10-19常见病原菌大肠杆菌(27%-35%)Beger HG, etAnn of surg,2006,243(2):154最常用的急性胰腺炎预后评估血浆标记物一个独立的预后由于培养时间长，在具体实践中常采用经验性治疗，在大剂量抗生素应用2-3周时，原已逐步恢复的患者出现高热、精神淡漠等时，在排除了细菌感染和脓肿形成的基础上可选用氟康唑等治疗。有研究表明抗生素使用超过21 天, 对SAP 患者病程后期败血症发生率及病死率没有太大影响, 反而可增加真菌感染率和患者病死率提高胰腺局部的药物浓度, 比静脉给药高出数十倍, 提高局部疗效, 减少

12、药物造成的全身副反应。Ann Surg 2007; 245: 67483Ann of sur,2006,243(2):154新近出现的多器官功能衰竭，早发性重症急性胰腺炎（ESAP）胰腺感染手术后预防系统性败血症MODS: 多脏器功能衰竭，导致不能维持机体内环境稳定喹诺酮类：莫西沙星（拜复乐）国内临床实践上也证实了RAI 治疗的确可以达到治疗SAP 继发感染的较好疗效。（58例）Berger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19Ann of sur,2006,243(2):154SAP继发感染者死亡率增加Balthazar CT 严重程度指数( CTSI )

13、变、不均一的密度减低，伴有或不伴有胰腺周围的炎症Sharma VK, et al.出现大小不等坏死脂肪坏死灶(钙灶斑)2分 30%细菌感染的诊断继发感染有以下三种情况：1. 坏死组织的继发感染（称为感染性坏死）2. 假性囊肿的继发感染（现称为脓肿）3. 后期胰腺脓肿。 这三种情况引起的感染的死亡率相当高Ann of surg,2006,243(2):154细菌感感染的判断：临床症状增强CTB超/CT引导下经皮穿刺抽吸细菌学检查(FNAB)实验室检查细菌感染的诊断感染的判断：细菌感染的诊断多发生于疾病后期，即发病后23周动态CT：病灶扩大，腹膜后气体FNA：细菌阳性或胰周坏死胰腺感染的诊断多发生

14、于疾病后期，即发病后23周胰腺感染的诊断N=263例SAP第1周感染率21%第2周感染率36%第3周感染率71% 3周后感染率90%平均感染时间17天Gloor, B. et al. British Journal of Surgery, 2001,88,975-979重症胰腺炎（SAP）与感染与疾病严重程度有密切相关性N=263例SAPGloor, B. et al. Brit对象：SAP（57例），SAP继发感染（29例） SAP伴发胰腺坏死感染者住院天数及病死率较SAP具有差异Markus W. Ann. Surg. 2000, 232, 619626SAP继发感染者死亡率增加对象：SA

15、P（57例），SAP继发感染（29例） Mar荟萃分析，在预防性应用和不应用抗生素之间比较，应用组的胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显低于不应用组因此有必要在SAP中预防性应用抗菌素Sharma VK, et al. Pancreas. 2001, 22, 28-31 未应用抗生素应用抗生素预防性应用抗生素观察荟萃分析，在预防性应用和不应用抗生素之间比较，应用组的胰腺感预防性使用抗生素能够显著降低死亡率胰腺继发感染和真菌继发感染与对照无明显差异预防性使用抗生素的疗效(荟萃分析)Cochrane Database of Systematic Rev. 2006 , 18;(4):CD00

16、2941预防性使用抗生素能够显著降低死亡率预防性使用抗生素的疗效(荟Stefan H,et al.Ann of surg,2006,243(2):154预防性使用抗生素后坏死组织感染例数明显减少预防性使用抗生素的疗效(荟萃分析)Stefan H,et al.Ann of surg,200发生率预防性使用抗生素并不能降低胰腺继发感染手术率及总体死亡率Ann Surg 2007; 245: 67483预防性使用抗生素的疗效发生率预防性使用抗生素并不能降低胰腺继发感染手术率Ann SBerger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19坏死性胰腺炎患者抗生素按需治疗的

17、适应证有科学依据的适应证：新近出现的败血症/全身性炎症反应综合征 （SIRS）新近出现的多器官功能衰竭，早发性重症急性胰腺炎（ESAP）胰腺外感染：肺炎，泌尿道感染 （UTI），腹腔内感染，不 明原因的败血症胰腺感染手术后预防系统性败血症需要在今后临床试验中论证的假想适应证：早发性重症急性胰腺炎坏死性胰腺炎，坏死大于50%Berger HG et al: Pancreatology4分， D/E级 胰腺或胰周液体积聚或胰周脂肪坏死而另有学者不同意用严格时限来决定停药, 认为SAP 常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下, 需要较长时间的抗菌药物治疗。抗真菌感染在SAP中的应用中国临床药理学杂志,

18、 2005, 21( 2) : 151.表皮葡萄球菌(15%)Stefan H,et al.合并吸入性肺炎、尿路感染等出现大小不等坏死脂肪坏死灶(钙灶斑)但RAI 在病程后期由于SAP 并发胰周包裹性积液、脓肿或假性囊肿而几乎无效。Stefan H,et al.轻型急性胰腺炎预防应用抗菌素没有益处，且导致肠道耐药菌群的产生仅在特定情况（持续性脏器功能并发症，Mier J,et al.抗菌药物透入犬胰组织能力:Isenmann et al 2002 92 22 24.Reese & Betts: A preactical Approach to infectious diseaes,5th p4

19、63-464是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有异议。血常规：WBC12000/mm3或4000/mm3或10%幼稚核型 （需要满足两条或多于两条标准方可诊断）Sharma VK, et al.急性胰腺炎不主张发病14天内的早期手术治疗，除对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素与其他疾病鉴别：如胆管炎、肺炎等坏死组织感染是手术的绝对指征中国普外基础与临床杂志, 1999, 6 ( 2 ) : 76 -78.Reese & Betts: A preactical Approach to infectious diseaes,5th p463-464贺 军等 2009 72 24 33.坏死性胰腺炎

20、患者抗生素按需治疗的适应证中国临床药理学杂志, 2005, 21( 2) : 151.是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有异议。临床研究揭示8%10%的急性性水肿胰腺炎病例及40%70%的急性出血坏死性胰腺炎病例有胰腺继发感染 。抗真菌感染在SAP中的应用影响抗菌药物在胰液及胰组织浓度的因素可能是:按照临床表现可分为急性轻型胰腺炎和急性重症胰腺炎2先调整抗生素治疗（B级）急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。Isenmann R et al.区域性动脉灌注( RAI) 蛋白酶抑制剂及抗生素。变、不均一的密度减低，伴有或不伴有胰腺周围的炎症症胸腔渗出、腹水

21、，血管并发症，实质脏器、胃肠道并Jean LF,et al.表皮葡萄球菌(15%)Mier J,et al.抗生素应用时机的选择 是否考虑预防性应用抗生素，至今尚有异议。一些报道认为预防性用抗生素无临床价值。一般认为下列情况下应考虑及早应用抗生素：胆源性胰腺炎伴有明显的感染征象，如白细胞计数增高、发热，或明显的胆系感染体征急性胰腺炎Ranson诊断指标3项阳性者任何需要外科手术治疗者合并吸入性肺炎、尿路感染等中国急性胰腺炎诊治指南( 草案). 胰腺病学, 2 0 0 4, 4( 1 ) : 35 - 3 8.4分， D/E级 胰腺或胰周液体积聚或胰周脂肪坏抗生素的应用原则胰腺感染的致病菌主要为

22、革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则 推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素意大利最近的一次治疗 AP的多中心调查显示 ,最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素是亚胺培南 (43.1%). 抗生素的应用原则胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠SAP抗生素的选用 过去的临床实践常根据一般经验选用抗生素，而对抗生素是否透入胰腺组织而达到有效治疗浓度则认识不足。 临床实验观察到，作为治疗腹部感染首选药物氨基糖甙类及青霉素、氨苄青霉素等均不能很有效进入组织而达到抗菌效应，胰腺组织浓度与血液浓度之比仅为0.1

23、00.15。SAP抗生素的选用 过去的临床实践常根据一般经验选SAP抗生素的选用抗菌药物透入犬胰组织能力: 头孢噻肟 12% 氧氟沙星 19% 丁胺卡那霉素 20% 氧哌嗪青霉素 46% 头孢哌酮 55%氨苄青霉素 63% 甲硝唑 71% 环丙沙星 132% 姚有贵等。中国普外基础与临床杂志, 1999, 6 ( 2 ) : 76 -78.SAP抗生素的选用抗菌药物透入犬胰组织能力: 姚有贵等。中国SAP抗生素的选用影响抗菌药物在胰液及胰组织浓度的因素可能是:( 1 )抗菌药物的脂溶性及通过血胰屏障的能力; ( 2) 胰腺坏死的严重程度;( 3 )抗菌药物与血清蛋白的结合力;( 4 )抗菌药物

24、的pH 值;( 5) 抗菌药物的血药峰浓度;( 6 )胰腺的分泌状态。Foitzik T, et a l. Gu t, 1 9 97, 4 0 ( 4 ) : 5 2 6 - 5 3 0SAP抗生素的选用影响抗菌药物在胰液及胰组织浓度的因素可能是抗生素的选择：杀菌谱广，活性强： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 喹诺酮类：莫西沙星（拜复乐） 三代头孢类:头孢哌酮 抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑抗生素的渗透性：胰腺组织有较高药物浓度排除氨基糖苷类抗生素SAP抗生素的选用抗生素的选择：SAP抗生素的选用意向治疗分析（114例患者）坏死性胰腺炎以增强CT扫描 （76例患者）环丙沙星/甲硝唑 （58例） 安

25、慰剂 （56例） 环丙沙星/甲硝唑 （41例） 安慰剂 （35例）死亡率5%7%7%11%手术治疗17%11%24%19%胰腺坏死感染12%9%17%14%Berger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19以环丙沙星联合甲硝唑治疗重症急性胰腺炎的双盲、安慰剂对照试验结果意向治疗分析坏死性胰腺炎以增强CT扫描 （76例患者）环丙抗生素治疗的疗程目前大多数学者认为抗生素应用在2 周内是安全的, 一旦超过2 周则极可能出现菌群失调及真菌感染。而另有学者不同意用严格时限来决定停药, 认为SAP 常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下, 需要较长时间的抗菌药物治疗。尤其

26、在胰腺坏死感染持续加重、分解代谢严重的状况下, 不应贸然停用抗生素。抗生素使用时间延长可能产生细菌耐药现象和丛失调现象。有研究表明抗生素使用超过21 天, 对SAP 患者病程后期败血症发生率及病死率没有太大影响, 反而可增加真菌感染率和患者病死率王化虹等.中国临床药理学杂志, 2005, 21( 2) : 151. SAT OSHI G, et al. Crit Care Med, 1998, 26: 2 010. 抗生素治疗的疗程目前大多数学者认为抗生素应用在2 周内是安全降阶梯治疗 SAP 最为适宜的抗菌药物治疗策略 初始治疗-选用抗菌药物要有足够的抗菌覆盖面, 通常这种经验性治疗疗程为1

27、周目标性治疗-再根据对病原菌的敏感程度调整抗菌药物的使用针对性治疗-根据病菌培养结果,过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染停用抗菌药物-部分学者他们认为只要患者全身中毒症状减轻, 体温正常, 如果进入SAP 后期, 即胰腺囊肿和胰周囊肿及包裹性积液形成, 在无继发性感染迹象的前提下, 即可停用抗菌药物。Hartwig W, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002, 9 ( 4 ) : 429 - 435.HartwigW, et al. J Gastrointest Surg, 2002, 6 ( 3 ) : 481 - 487.降阶梯治疗 SAP 最为

28、适宜的抗菌药物治疗策略 Hart抗生素的给药方式区域性动脉灌注( RAI) 蛋白酶抑制剂及抗生素。提高胰腺局部的药物浓度, 比静脉给药高出数十倍, 提高局部疗效, 减少药物造成的全身副反应。治疗SAP的标准治疗（日本）国内临床实践上也证实了RAI 治疗的确可以达到治疗SAP 继发感染的较好疗效。但RAI 在病程后期由于SAP 并发胰周包裹性积液、脓肿或假性囊肿而几乎无效。CT 介导进行穿刺术、注入抗生素治疗抗生素腹腔灌洗术Takeda K, et a l. Am J Su rg, 1996, 171( 4 ) : 394 - 398. 成明富等， 放射学实践, 2000, 15( 3) : 1

29、83. 谷俊朝等中国危重病急救医学, 2000, 12( 7) : 410.抗生素的给药方式区域性动脉灌注( RAI) 蛋白酶抑制剂及抗Stefan H,et al.Ann of sur,2006,243(2):154Jean LF,et al.The lanc,2008,371(1):143无菌性坏死性胰腺炎无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)患者应非手术治疗，仅在特定情况（持续性脏器功能并发症，病情进行性恶化等）才选择手术治疗。 (B级）Stefan H,et al.Ann of sur,2006 Nordback I,et al.J Gastrointest Surg. 2001;5:113

30、Stefan H,et al.Ann of surg,2006,243(2):154 Mier J,et al.Am J Surg 1997; 173: 71感染性坏死性胰腺炎坏死组织感染是手术的绝对指征急性胰腺炎不主张发病14天内的早期手术治疗，除 非有特殊指征（等待胰腺和胰周坏死充分分界） (B级）可疑或确定感染性坏死病例,如一般状况合适，可以 先调整抗生素治疗（B级） Nordback I,et抗真菌感染在SAP中的应用 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，同时进行血液或体液真菌培养。 由于培养时间长，在具体实践中常采用经验性治疗，在大剂量抗生素应用2-3周时

31、，原已逐步恢复的患者出现高热、精神淡漠等时，在排除了细菌感染和脓肿形成的基础上可选用氟康唑等治疗。抗真菌感染在SAP中的应用 临床上无法用细菌感染来SAP真菌感染率临床研究 年份 SAP (n) 真菌感染(n) 感染率(%)陈尔真等 2004 128 48 37.5侯晓华等 2004 46 17 36.9贺 军等 2009 72 24 33.3 牛 毅 2009 102 40 39.2郭 波等 2010 72 26 36.1Isenmann et al 2002 92 22 24.0Gotzinger et al 2002 250 31 12.4SAP真菌感染率临床研究 年份 SAP真菌感染率Group Cases Rate of fungal Times of fungal infection infection after SAP(d)Garlicin 25 4(16%) 39-57Fluconazole 22 2(9 %) 35-62Control 23 7(30 %) 24-183He YM,et al.World J Gastroenterol 2003;9(11):2619-2621SAP真菌感染率He YM,et al.World J Ga抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则Stefan H,et a