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文档简介

1、急性肾衰竭医学知识培训急性肾衰竭医学知识培训 定义: 由多种病因引起的肾功能在短期内 迅速减退,以突然少尿或无尿,进行性 血肌酐、尿素氮升高,水电解质、酸碱 平衡紊 乱,各系统并发症为表现的临床 综合征。急性肾衰竭医学知识培训2 急性肾衰竭医学知识培训2 分类:肾前性、肾后性、肾性 一、肾前性急性肾衰 (一)、血容量不足 (二)、循环衰竭 (三)、肾内血流动力学改变 二、肾后性急性肾衰 (一)、梗阻 (二)、外伤等急性肾衰竭医学知识培训3 急性肾衰竭医学知识培训3 三、肾性急性肾衰竭 (一)、肾小球性 (二)、肾血管性 (三)、急性肾间质病变 (四)、急性肾小管坏死 ( ATN ) 最常见类型

2、,占75%-80%,为本课 讨论内容-狭义急性肾衰竭 ( ARF )。急性肾衰竭医学知识培训4 急性肾衰竭医学知识培训4 常见病因: 一、肾毒性 (一)、抗菌素:氨基糖苷类(70%),磺胺类, 两性霉素B,环孢素A等。 (二)、化学毒物:重金属(汞、砷、铅),有 机溶剂。 (三)、生物毒性:蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。急性肾衰竭医学知识培训5 常见病因:急性肾衰竭医学知识培训5 (四)、造影剂:高龄、糖尿病、血容量不 足、肾功能不全等不利因素 存在。 (五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增 高,高尿酸血症: 血管内溶血 挤压伤 剧烈运动 肿瘤化疗急性肾衰竭医学知识培训6急性肾衰竭医学知识培训6 二、肾

3、缺血:为ATN常见原因 (一)、休克 1、严重创伤:战伤、挤压伤、烧伤 2、外科大手术 3、产后并发症:感染、大出血 4、严重感染 5、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液(呕吐、腹泻、饥渴)急性肾衰竭医学知识培训7 二、肾缺血:为ATN常见原因急性肾衰竭医学知识培训7 发病机理: 病因不同,其始动机制及发展因素不同,多有基础疾病或缺血参与。缺血引起可能机制: 一、肾血流动力学异常 肾血流下降,肾内血流重新分布:皮质 髓质肾单位缺血。 (一)、交感神经兴奋 (二)、肾内肾素-血管紧张素系统兴奋急性肾衰竭医学知识培训8 发病机理:急性肾衰竭医学知识培训8 (三)、肾内舒张血管前列腺素

4、合成 缩血管前列腺素产生 (四)、内皮素产生血管收缩 一氧化氮产生血管舒张 (五)、球-管反馈调节过强,小球滤过进一步下降。急性肾衰竭医学知识培训9 急性肾衰竭医学知识培训9 二、缺血缺氧所致小管上皮细胞代谢异常 表现为: (一) 胞内 ATP 量,Na-K-ATP 酶活力, 胞内 Na 量细胞肿胀 (二) 胞内 Ca-ATP 酶活力,胞浆 Ca , 线粒体肿胀 (三) 细胞磷脂酶释放 (四) 胞内酸中毒急性肾衰竭医学知识培训10 急性肾衰竭医学知识培训10 三、小管上皮细胞坏死、脱落形成管型, 小管腔堵塞压力 1、小球滤过率 2、小管腔液体返渗入间质间质水肿 加重缺血 急性肾衰竭医学知识培训

5、11急性肾衰竭医学知识培训11 病理: 大体:肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜:小管上皮细胞变性、坏死、脱落、 管腔内坏死细胞、管型、渗出物。 毒物引起:病变在近曲小管、病变均匀, 基底膜相对完整。 缺血引起:皮质区小管影响大,髓袢升段 远曲小管,病变不均,基底膜可有 断裂,间质水肿,充血,炎 症细胞浸润。急性肾衰竭医学知识培训12 病理:急性肾衰竭医学知识培训12小管扩张急性肾衰竭医学知识培训13小管扩张急性肾衰竭医学知识培训13间质水肿、管型急性肾衰竭医学知识培训14间质水肿、管型急性肾衰竭医学知识培训14胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿急性肾衰竭医学知识培训15胆汁管型、上皮变性坏死

6、、间质水肿急性肾衰竭医学知识培训15上皮坏死脱落、管型急性肾衰竭医学知识培训16上皮坏死脱落、管型急性肾衰竭医学知识培训16间质水肿、管型、上皮脱落急性肾衰竭医学知识培训17间质水肿、管型、上皮脱落急性肾衰竭医学知识培训17小管再生急性肾衰竭医学知识培训18小管再生急性肾衰竭医学知识培训18 临床表现: 起病急,全身症状明显。 典型临床过程分三期。 一、起始期 原发病表现(低血压,出血,感染,毒物引起症状等)。 二、维持期(少尿期) 一般 714 天,少数 4周。 尿量 400 ml / d。 血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。急性肾衰竭医学知识培训19 临床表现:急性肾衰竭医学知识培训19

7、1、进行性氮质血症: 肌酐、尿素氮 2、机体水储留: 原因:容量调节失衡,医源性因素。 表现:局部或全身水肿 体重增加 血压升高 急性左心衰、脑水肿 急性肾衰竭医学知识培训20 1、进行性氮质血症: 急性肾衰竭医学知识培训20 3、代谢性酸中毒 : 原因:(1) 酸性代谢产物生成增多。 (2)酸性代谢产物排出减少: 小管损伤,泌 H 和保碱能力下降。 表现:乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。 急性肾衰竭医学知识培训21 3、代谢性酸中毒 :急性肾衰竭医学知识培 4、高钾血症: 原因:(1) 尿钾排出减少 (2) 高分解代射 (3) 酸中毒 (4) 挤压伤、肌肉坏死 (5)

8、 摄入含钾高食物 (6) 输血 (7) 某些药物急性肾衰竭医学知识培训22 4、高钾血症:急性肾衰竭医学知识培训22 高钾表现: 早期:无特征性表现 后期:乏力、腱反射消失、嗜睡 心率减慢、室性早博、室颤、 心跳骤停。 高血钾是常见死亡原因。 5、低钠和低氯血症 6、低钙与高磷血症急性肾衰竭医学知识培训23 高钾表现:急性肾衰竭医学知识培训23 ( 三)、全身各系统症状: 1、消化系统: 2、呼吸系统: 3、循环系统: 4、神经系统: 5、血液系统: 6、感染:是严重并发症,常见死因。 7、多器官功能衰竭:死亡率高。急性肾衰竭医学知识培训24 ( 三)、全身各系统症状:急性肾衰竭医学知 三、恢

9、复期: 小管细胞再生/修复/恢复 (一) 尿量增多,3000ml-5000ml /d以上 持续 1-3周,以后尿量慢慢正常。 (二) 多尿早期可有高钾,Cr、BUN 多尿晚期低钾、低钠、失水。 (三) 各种并发症仍可存在。 (四) 小球滤过功能比小管功能恢复快。 (五) 少数肾功能损伤严重,可致永久性 损害 。急性肾衰竭医学知识培训25 三、恢复期: 急性肾衰竭医学知识培训25 实验室检查: 一、尿液检查: (一) 尿量和比重: 1.015 (二) 尿渗透压: 1 3、肾衰指数: 1急性肾衰竭医学知识培训26 实验室检查:急性肾衰竭医学知识培训26 二、血液检查: (一) 血常规:贫血 (二)

10、 血生化测定: 1、 肌酐升高 44.2-176.8mol / d。 2、高血钾 5.5 mmol/L - 少尿 3、低血钾 3.5 mmol/L - 多尿 4、低血钠 44.2mol/d。 4、血肌酐在 24 - 72 小时内增加原基础 25%以上。 5、参考实验室其他检查结果。 急性肾衰竭医学知识培训29 诊断与鉴别诊断:急性肾衰竭医学知识培训29急性肾衰竭医学知识培训培训课件 ARF的诊断与鉴别诊断诊断指标 肾前性 肾性/缺血性尿比重 1.020 500 等渗350尿钠 20pBUN/pCr 20 20肾衰指数 1滤过钠分数 1尿沉渣 透明管型 颗粒管型急性肾衰竭医学知识培训31 ARF

11、的诊断与鉴别诊断 ARF的诊断与鉴别诊断诊断指标 肾前 肾性 肾后 小球 ATN肾活检 B 超 慢性病变 梗阻、积水X 线 X 线阳性征C T 阳性征核素扫描 分泌段和 排泄段上升 排泄段平C V P 低 100 g / d 脂肪: 维生素/必需氨基酸:急性肾衰竭医学知识培训35 急性肾衰竭医学知识培训35 四、高钾血症治疗: (一) 限制钾摄入。 (二) 离子交换树脂口服。 (三) 10% 葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静 脉注射。 (四) 5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100- 200ml 静脉滴注。 (五) 葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。 (六) 透析疗法。急性肾衰竭医学知识培训36

12、四、高钾血症治疗:急性肾衰竭医学知识培训36 五、纠正代谢性酸中毒: 轻:血浆 HCO3 15 mmol / L,口服 补碱。 中:血浆 HCO3 8-15 mmol / L,口服 或静脉补碱或透析。 重:血浆 HCO3 6.5 mmol / L。 3、酸中毒,HCO3 442 mol / L。 5、高分解代谢。 6、尿毒症脑病。 7、尿毒症心包炎。急性肾衰竭医学知识培训41 急性肾衰竭医学知识培训41 九、多尿期治疗: 1、维持水、电解质、酸碱平行。 2、预防并发症。 3、透析至血 Cr 354 mol/L(4mg/dl), 并稳定。 十、 恢复期治疗 :定期随访肾功能。 急性肾衰竭医学知识培训42 九、多尿期治

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