急性心力衰竭诊疗和治疗培训课件

1、急性心力衰竭诊疗和治疗急性心力衰竭诊疗和治疗流行病学美国 过去10年，急性心衰而急诊达1千万例次，1520%为首诊心衰 住院病死率3%，60 d 9.6%，3年和5年达30%和60% 急性肺水肿的院内病死率为12%，1年达30% 中国 心衰住院约占住院心血管患者16.3-17.9%急性心力衰竭诊疗和治疗2流行病学美国急性心力衰竭诊疗和治疗2病因和病理生理学机制急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍 急性舒张性左心衰竭 急性心力衰竭诊疗和治疗3病因和病理生理学机制急性左心衰的常见病因急性心力衰竭诊疗和治急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血

2、流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿急性心力衰竭诊疗和治疗4急性左心衰的病理生理机制急性心力衰竭诊疗和治疗4急性右心衰竭的病因和病理生理机制 右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病急性心力衰竭诊疗和治疗5急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性心力衰竭诊疗和治疗5急性心衰的临床分类与诊断临床分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿 ，（2）急性冠状动脉综合征， （3）高血压急征， （4）急性心瓣膜功能障碍， （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病， （6）严重心律失常。 2.急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征， （2）严重肾脏疾病（心肾综合

3、征），（3）严重肺动脉高压，（4） 大块肺栓塞等。急性心力衰竭诊疗和治疗6急性心衰的临床分类与诊断临床分类急性心力衰竭诊疗和治疗6急性左心衰竭的临床表现 1.基础心血管疾病的病史和表现 冠心病 高血压 老年性退行性瓣膜病 风湿心 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 2.诱发因素 慢性心衰药物治疗缺乏依性 急性心力衰竭诊疗和治疗7急性左心衰竭的临床表现急性心力衰竭诊疗和治疗7 3.早期表现 4.急性肺水肿 5.心原性休克： （1）持续低血压。 （2）组织低灌注状态：皮肤；心动过速；尿量；意识障碍。 （3）血流动力学障碍：PCWP，CI 。 （4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性心力衰竭诊疗和治疗8 3.早

4、期表现急性心力衰竭诊疗和治疗8急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1.心电图 2.胸部X线检查 3.超声心动图：不可或缺的监测方法 4.动脉血气分析 5.常规实验室检查：高敏C反应蛋白（hs-CRP）急性心力衰竭诊疗和治疗9急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性心力衰竭诊疗和治疗9 6.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） （1）诊断和鉴别诊断： BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L或NT-proBNP 1500ng/L，心衰可能性很大； 急诊就医的明显气急患者，如BNP或NT-proBNP 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）

5、危险分层： （3）评估预后： 急性心力衰竭诊疗和治疗10 6.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原 7.心肌坏死标志物： (1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重症有症状可持续升高。 (2)CK-MB：高峰出现早者预后较好。 (3)肌红蛋白：伴急性或慢性肾功能损伤者可持续升高。急性心力衰竭诊疗和治疗11 7.心肌坏死标志物：急性心力衰竭诊疗和治疗11急性左心衰竭严重程度分级 Killip法：急性心肌梗死患者 Forrester法：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰 临床程度分级：一般的门诊和住院患者急性心力衰竭诊疗和治疗12急性左心衰竭严重程度分级急性心力衰竭诊疗和

6、治疗12急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征无心衰有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2 ）心原性休克，低血压（收缩压90mmHg）紫绀出汗少尿急性心力衰竭诊疗和治疗13急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征无心衰急性心急性左心衰竭的Forrester法分级分级PCWP（mmHg）CI（mls-1 m -2 ）组织灌注状态 18181836.736.7 36.7 36.7无肺淤血，无组织灌注不足有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不足有肺淤血，无组织灌注不足急性心力衰竭诊疗和治疗14急性左心衰竭

7、的Forrester法分级分级PCWPCI组织灌急性左心衰竭的临床程度分级分级皮肤肺部罗音干暖湿暖干冷湿冷无有无/有有急性心力衰竭诊疗和治疗15急性左心衰竭的临床程度分级分级皮肤肺部罗音干暖无急性心力急性左心衰竭的监测方法 (1)无创性监测（I类，B级） (2)血流动力学监测 床边飘浮导管 I ，B 外周动脉插管a，B 肺动脉插管 a，B急性心力衰竭诊疗和治疗16急性左心衰竭的监测方法急性心力衰竭诊疗和治疗16急性左心衰竭的诊断步骤基础心脏病史心衰临床表现心电图改变，胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度110mmHg 安全使用 SP90-110mmHg 谨慎使用 SP100mmHg90-10

8、0mmHg90mmHg有有有利尿剂（呋噻米）+血管扩张剂（硝酸酯类 硝普钠重组人B型利钠肽乌拉地尔） 左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂左西孟旦）此情况为心原性休克。在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；适当补充血容量；应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠乌拉地尔急性心力衰竭诊疗和治疗37急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方多种药物相关研究仍在继续CD-NP

9、:C型钠尿肽(CNP)和D型钠尿肽(DNP)嵌合物松驰素(Relaxin):一种妊娠激素,强力扩血管Istaroxime:刺激与心肌细胞结合的Na+-K+/ATP酶和升高肌浆网Ca 2+/ ATP酶2a的活性而产生正性肌力作用腺苷受体拮抗剂:肾功能保护和轻度利尿作用急性心力衰竭诊疗和治疗38多种药物相关研究仍在继续CD-NP:C型钠尿肽(CNP)和D五急性右心衰竭的治疗六非药物治疗（一）IABP 有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。（二）机械通气（三）血液净化治疗（ a类，B级）非常规应用， 高容量负荷 低钠血症 肾衰（四）心室机械辅助装置（ a类，B级） 体外模式人工肺

10、氧合器（ECMO） 心室辅助泵（五）外科手术急性心力衰竭诊疗和治疗39五急性右心衰竭的治疗急性心力衰竭诊疗和治疗39急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡襻利尿剂（如呋噻米） 毛花甙C 氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。急性心力衰竭诊疗和治疗40急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗急性心衰的基础疾病处理急性心衰合并症的处理 肾功能衰竭 肺部疾病 心律失常急性心衰稳定后的后续处理 急性心力衰竭诊疗和治疗41急性心衰的基础疾病处理急性心力衰竭诊疗和治疗41预后判断心衰住院提示患者病情严重,预后不良心衰症