急性冠脉综合征的治疗进展医学知识专题宣讲培训课件

1、急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲 ACS临床分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40% 合并机械并发症 合并右心梗死急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲5 危险分层STEACS 危险分层NSTEACS 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 S

2、T cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘 油有效急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲6 危险分层NSTE 危险分层NSTEACS危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲8 危险分层NSTE ACS治疗急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣

3、讲9 ACS治疗急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲 STEACS的治疗再灌注 目标： 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽 救濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡 率。 方法： 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲10 STEACS的治疗再灌注急性冠 常用溶栓药物 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30min VD 55-64% SK 150-200万U 60min VD 31-55% rtPA 首剂15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD 急性冠脉综合征的治疗最

4、新进展医学知识专题宣讲11 常用溶栓药 新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶 特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲12 新型溶栓药物急性冠 溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲13 溶栓治疗的绝对禁忌症急性冠脉综 溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产

5、后1周内 外伤性复苏 收缩压180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲14 溶栓治疗的相对禁忌症急性冠脉综合征的治疗最新进 AMI急性期用药建议药物 I类 a类 b类 类 证据分级阿斯匹林150-325mg A所有无禁忌症者静脉阻滞剂 A所有无禁忌症者第一天口服 AACEI高危者用ACEI A硝酸酯 A钙拮抗剂 B镁 A利多卡因 B急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲15 AMI急性期用药建 胸痛12小时的处理原则 一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（EF1

6、2小时的处理原则急性冠脉综合征的 溶栓治疗的局限性 疗效随开始用药时间延长而降低 适应症范围窄，仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低，仅50%达TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲17 溶栓治疗的局限性急性冠脉综 PCI治疗AMI 优点： IRA开通率95%，其中达TIMI3级者90% 死亡率低（30天死亡率90% 静脉硝酸甘油 -受体阻滞剂（口服或静脉） 口服-受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑 和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流 动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI急性冠脉综合征的治疗最新进展医

7、学知识专题宣讲20 抗缺血治疗的I类建议 抗血小板治疗阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天 长期服用 75-150mg/天急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲21 抗血小板治疗阿司匹林急性冠脉综合征 抗血小板治疗机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降， 用于ACS研究少； 2、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食 物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑 制血小板聚集率70%；急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲22 抗血小板治疗急性冠 氯吡格雷相关研究：CAP

8、RIE CURE PCI-CURE CREDO结果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：减少终点 事件、心梗和心血管死亡相对危险分别 26%、19.2%、 7.6%； 2、服300mg后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要终点相对危险降低20%， 用药12月内获益持续增加。急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲23 氯吡格雷结果: 3. 在ASA治疗基础上,用药12月,心血管死亡和 MI联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天死亡 MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前 6-24h给药,则

9、降低38.6%,服药12月 VS 1月,联 合终点相对危险降低27%. 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲24 氯吡格 氯吡格雷结论 无论是否行PCI，对ACS患者应在 ASA治疗基础上加用氯吡格雷，并 持续用12个月。 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲25 氯吡格雷结论急性冠脉综 GPb/a受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗（Abciximab）：单克隆抗体， 血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天， 应用：静脉输注12-24小时； 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半 衰期1.5小时，输注20-72小时； 替罗非班（Tirofiban）

10、：非肽类化合物， 半衰期1.5小时，输注36-96小时。 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲26 GPb/a受体拮抗 GPb/a受体拮抗剂 目前主张用于PCI：术前开始使用，术后 用12-96小时，阿昔单抗增加出血，减少 血小板； 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使 用。急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲27 GPb/a受体拮抗剂急性 抗凝治疗肝素机制：肝素抗凝血酶凝血酶复合 物，具有抗a和a活性作用临床试验结果：降低死亡和MI发生率 降低相对危险度23%用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的1.5-2.5倍急性冠脉综合征的治疗最新进

11、展医学知识专题宣讲28 抗凝治疗肝素急性急性冠脉综合征的治疗进展医学知识专题宣讲培训课件 低分子肝素临床试验结果重要的试验：FRAXIS， FRIC， ESSENCE， TIMI b结论：1、对NSTEACS，在预防死亡、MI、再 发心 绞痛方面疗效等于或优于普通肝素； 2、应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注 射； 3、用药5-7天，延长给药无额外受益，且出血 率增加； 4、何种低分子肝素为优，尚无定论。急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲30 低分子肝素临床试验结果急性冠脉 调脂治疗 他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖 减少斑块处的炎症反应 结果

12、：稳定斑块 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲31 调脂治疗急性冠脉综合征 临床试验结果LIPID：UA亚组，普伐他汀降低总死亡率26%；PTT：普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14%；L-CAD：发病6天开始用药，6-12月造影，管 腔直径增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等试验： ACS早期甚至诊断数小时后用他汀类药物，显著降低随访期心血管事件。急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲32 临床试验结果急急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲33急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲33急性冠脉综合征的治疗最新进展

13、医学知识专题宣讲34急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲34急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲35急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲35急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲36急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲36急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲37急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲37 常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀 10-80mg/d急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专

14、题宣讲38 常用药物及推荐剂量急性 NSTEACS 冠脉造影表现 无严重狭窄 10-20% 单支狭窄 30-35% 多支病变 40-50% 左主干狭窄 4-10% 其他：微血管功能障碍 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲39 NSTEACS 冠脉造影表现急性冠脉综 冠脉造影的指征 充分药物治疗仍有缺血症状发作 临床表现危重（心衰、心律失常） 无创检查高危（EF0.35,大面积前壁或多发核 素充盈缺损) 曾有PCI或CABG史 拟诊变异型心绞痛 目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗12-48 小时进行 急性冠脉综合征的治疗最新进展医学知识专题宣讲40 冠脉造影的指征 CAG LM 严重多支病变 局限病变 弥漫远端 无明显病变 心功能不全 病变 急诊 择期PCI PCI 不宜PCI 预后良好 CABG