心血管病患者的胰岛素治疗优选课件

1、心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院 杨文英This presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentationIn Slide Show, click on the right mouse buttonSelect “Meeting Minder”Select the “Action Items” tabType in act

2、ion items as they come upClick OK to dismiss this boxThis will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered.2020/10/181心血管病患者的胰岛素治疗 中日友好医院 2型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病2020/10/1822型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病2020/10/1欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进行OGTT试验

3、70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿病2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的Euro Heart Hournal (2004) 252020/10/183欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者25%总糖尿病人群50%占糖尿病死亡原因65-75%Am Heart J 1999;138:53302020/10/184糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者25糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabetes Care 2004 27: 455-6

4、0糖尿病非糖尿病2020/10/185糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabe糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovascular deaths051015202530354045507-year incidence of cardiovascular events (%)Myocardial infarctionStroke - +No diabetestype 2 diabetesprior myocardial infarction - + - + - + - + - +Haffner, NEJM 1998, 229-2342020/10/186糖尿病是心血管疾病的

5、等危症Cardiovascular deUKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变及死亡10203040500Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%)Microvascular endpointDiabetes deathMIAll-cause mortalityStrokeAmputation/Death from PVDUKPDS 35: BMJ 2000;321:40512 any 1% decrease in HbA1c was associated with risk reduction2020/10/187UKPDS

6、: 降低血糖显著降低心血管病变及死亡102030糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗2020/10/188糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗2020/2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)2020/10/1892型糖尿病合理治疗方法 胰岛素剂型介绍按作用时间分类速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R）中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素诺和灵30

7、R诺和灵50R2020/10/1810胰岛素剂型介绍按作用时间分类2020/10/1810短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵R2020/10/1811短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素起始作用时间:0.5小时0 中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14

8、 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵 N2020/10/1812中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时0 预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵30R2020/10/1813预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最

9、大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵50R2020/10/1814预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时2型糖尿病患者的高胰岛素血症实质 高胰岛素原血症2020/10/18152型糖尿病患者的高胰岛素血症实质 胰岛素原的转化 胰岛素原 PC3 PC2裂解32,33胰岛素原 裂解65,66胰岛素原 CPH CPH去31,33胰岛素原 去64,65胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（51肽） C肽（31肽） 2020/10/1816 胰岛素原的转化

10、对照 DM 对照 DM 非肥胖 肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例2020/10/1817 对照 DM 胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性随访10年评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压、胆固醇、空腹血糖校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关EASD 20042020/10/1818胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 122心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖

11、既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖2020/10/1819心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖2020/10/181应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗2020/10/1820应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1m应激性高血糖禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：710mmol/l2020/10/1821应激性高血糖禁食状态静脉

12、滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛 注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降2020/10/1822 注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 2020/10/1823胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A. e胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A. et al. Cir

13、culation. 2004;109:849-854 2020/10/1824胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A. et胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 2020/10/1825胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A. e应激状态可进餐胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+ 睡前NPH2020/10/1826应激状态可进餐胰岛素强化治疗2020/10/1826起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day剂量

14、分配早餐前20-45%午餐前 20-30% 晚餐前20-30%睡前N 20-30%2020/10/1827起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day2020/10/1血糖监测血糖监测全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）控制目标空腹57mmol/l餐后血糖11mmol/l的急性心梗患者在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：常规降糖治疗组；胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月）2020/10/1829DIGAMI 1研究：胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率199胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组2020/10/1830胰岛素治疗组血糖

15、显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组2胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组2020/10/1831胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者胰岛素使用指征经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者2020/10/1832非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者2020/10/183胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin

16、(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day2020/10/1833胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789101112124:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:0012:008:00Time2020/10/18344:0025507516:0020:00 24:004:0胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量

17、，每次调整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-8 mmol/L2020/10/1835胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH2020如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每日2次注射预混人胰岛素（30R或50R）推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day2020/10/1836如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每替代治疗的方法如何利用简单方案？：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭

18、后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意2020/10/1837替代治疗的方法如何利用简单方案？：2020/10/1837替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？早餐前2/3日剂量左右，30R多用： 70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) R : 以餐后血糖高低调整 NPH ：以空腹和下餐前血糖调整 2020/10/1838替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？2020/10/1

19、838空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖2020/10/1839空腹血糖较高者宜选用30R2020/10/1839 注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲双胍或糖苷酶抑制剂2020/10/1840 注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定： NPH: 起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间 1416小时。 睡前 对FBG最好 故NPH 一次/日， 不能

20、全部覆盖 NPH, 10Pm 基础 空白区 2Pm - 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小时12N) 因此NPH一般两次注射/日： 8Am 10Pm 长效胰岛素， 能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意， 造成餐前R用量 过大 2020/10/1841 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定：2020/10/ 基础胰岛素用量估计如 46 /日 55 /日 BaSal 量/日(1) 2/3 /日(2) 50% / 日(3) 40 50% / 日(4) 体重 0.3 / 日 2020/10/1842 基础胰岛素用量估计如 46 /日 55 治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的40睡前血糖下降满意 FBG 满意三餐前 R 压力减轻2020/10/1843 治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的402020/胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰