心血管疾病防治与共识课件

1、心血管疾病防治与共识心血管疾病防治与共识1心血管疾病防治与共识心血管疾病防治与共识1一、心血管21世纪健康兴国运实行三大战役：控烟、高血压指南贯彻落实、成人胆固醇防治计划心血管领跑健康中国：高危人群干预加全人群健康促进（2级预防1级预防初级预防肥胖、糖尿病）健康理想理想健康：建立一个健康的红色井冈山根据地，实施44策略，推行“知信行”心血管疾病防治与共识2一、心血管21世纪健康兴国运实行三大战役：控烟、高血压指南贯4+4策略4个理想健康行为：不吸烟或者戒烟1年以上、坚持有氧运动、保持健康饮食、体重指数小于25kg/4个理想健康因素：不吸烟或者戒烟1年以上、不治疗血压120-80mmhg、不治疗

2、TC5.2mmol/L、不治疗FBS6mmol/L4个理想健康状态：体重、血压、血脂、血糖同时降低肿瘤、糖尿病、慢性肾病、慢阻肺心血管疾病防治与共识34+4策略4个理想健康行为：不吸烟或者戒烟1年以上、坚持有氧知信行知：知道、提高知晓率信：信息、相信行：改变行为、采取行动心血管疾病防治与共识4知信行知：知道、提高知晓率心血管疾病防治与共识4健康从“心”做起一带五：通过预防心脏疾病可以降低癌症、糖尿病、肾病、慢阻肺、眼底病变成长成才健康成长心血管疾病防治与共识5健康从“心”做起一带五：通过预防心脏疾病可以降低癌症、糖尿病二、心力衰竭急性心衰是各种原因引起的心肌收缩力降低、心脏负荷加重、大小循环淤

3、血的综合症。主要病因是急性冠脉综合症、AMI。急性心衰的分类：SP160mmHg，多突然发病，肺淤血严重，但心排量正常。90-160mmHg缓慢起病，肺淤血不严重，心排量正常或者降低。90mmHg，心排量明显降低，合并休克常突发起病。治疗方案：血压与容量管理，容量管理（利尿加扩管剂），增加心输出量（强心加主动脉反搏），正性肌力药物和PCI应用心血管疾病防治与共识6二、心力衰竭急性心衰是各种原因引起的心肌收缩力降低、心脏负荷慢性心衰 两个重要的发病机制:交感神经系统、RAAS共同导致心肌重构、心肌损伤、心功能恶化。 心衰的四个阶段与防治： 阶段A（为前心衰阶段）：主要包括心衰的高发人群，但无心脏

4、结构的改变或功能异常，也无心衰的症状或者体征。此阶段主要是危险因素的防治，如高血压、糖尿病、肥胖等，ACEI、ARB可运用。心血管疾病防治与共识7慢性心衰心血管疾病防治与共识7 阶段B（前临床心衰阶段）：无心衰症状或体征，但有心脏结构的改变，如心室肥厚、瓣膜病变、心肌梗塞，相当于心功能级。 治疗：（1）包括阶段A的措施；（2）ACEI、阻滞剂；（3）MI伴LVEF低，不耐受ACEI时，可应用ARB；（4）冠心病血运重建。（5）瓣膜损害心血管疾病防治与共识8 阶段B（前临床心衰阶段）：无心衰症状或体征 阶段C（为临床心衰阶段）：结构改变加心衰症状或体征，相当于心功能、级。防治包括阶段A、B的措施

5、，并应用利尿剂、ACEI、阻滞剂。为改善症状可加用地高辛、醛固酮拮抗剂、ARB可选择应用。CRT、ICD。心血管疾病防治与共识9 阶段C（为临床心衰阶段）：结构改变加心衰 阶段D（难治性终末期心衰阶段）：优化治疗不能够消除心脏结构及症状体征。治疗措施包括A、B、C各阶段，还包括以下心脏移植、CRT、超滤，注意处理并发症。心血管疾病防治与共识10 阶段D（难治性终末期心衰阶段）：优化治疗心衰患者的评估临床评估 心脏病性质及程度判断：病史和体检、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心电图、冠脉造影 心功能不全程度判断：NYHA分级、6分钟步行实验150m为

6、重度，150-450m为中重度，大于450m为轻度心血管疾病防治与共识11心衰患者的评估临床评估心血管疾病防治与共识11 液体潴留及严重程度判断 其他评价： 脑利钠肽测定：BNP有助于心衰诊断和预后判断。BNP小于100ng/L不支持心衰诊断，大于400ng/L支持心衰诊断，介于两者之间还要考虑其他病。 NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。小于300ng/L可排除心衰，900ng/L可以考虑诊断心衰心血管疾病防治与共识12 液体潴留及严重程度判断心血管疾病防治与共识12治疗评估： 治疗效果的评估：NYHA分级、6分钟步行试验。 疾病进展的评估： NYHA分级加重，需要增加药物或者增加新药

7、，因心衰或其他原因需要住院，死亡。 预后评定：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是公认的关键性预后参数。心血管疾病防治与共识13治疗评估：心血管疾病防治与共识13心衰药物治疗 心衰药物治疗 利尿剂：合理使用是心衰治疗的关键因素，是基础；利尿剂一般与ACEI和阻滞剂合用，对利尿剂抵抗者静脉给速尿以及应用小剂量多巴胺，注意利尿剂不良反应，尤其是肾功能损害。 ACEI：全部慢性心衰均可应用ACEI，包括阶段B，阶段A人群也可应用，除非有禁忌症或者不能耐

8、受。ACEI慎用双侧肾动脉狭窄、Cr大于3mg/dl、高钾大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。心血管疾病防治与共识14心衰药物治疗 心衰药物治疗心血管疾病防治与共识14 受体阻滞剂：所有慢性收缩性心衰、NYHA-级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者（LVEF40%）,均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或者不能耐受。级心功能需病情稳定后用药（四天静脉未用药、无液体潴留、体重恒定），利尿剂和ACEI基础上应用。小剂量开始用药，使清晨静息心率在55-60次/min。支气管哮喘、心动过缓、 AVB禁用。会发生低血压、液体潴留。心血管疾病防治与共识15 受体阻滞

9、剂：所有慢性收缩性心衰、NYH ARB：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（ACEI）后心衰症状存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB可降低死亡率和病残率，注意事项同ACEI。心血管疾病防治与共识16 ARB：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦地高辛 应用三大药物后仍有症状者加用 最适合用于合并有快速室率的房颤 不主张用于NYHA级 AMI、窦房阻滞、 AVB慎用心血管疾病防治与共识17地高辛心血管疾病防治与共识17血管扩张剂 硝酸甘油主要用于心绞痛和呼

10、吸困难，在心衰中缺乏证据 CCB缺乏证据，但合并高血压和心绞痛时可选用，具有负性肌力的CCB（非二氢吡啶类）可能有害心血管疾病防治与共识18血管扩张剂心血管疾病防治与共识18抗凝和抗血小板 心衰伴冠心病、脑卒中、糖尿病需加阿司匹林，心衰伴房颤应长期应用华发林，不推荐抗凝和抗血小板联合应用，除非ACS心血管疾病防治与共识19抗凝和抗血小板心血管疾病防治与共识19难治性中末期心衰治疗控制液体潴留是成功的关键，速尿加多巴胺或者多巴酚丁胺，超滤或者血透ACEI和受体阻滞剂，但注意SP小于80mmHg慎用应用正性肌力药物或者血管扩张剂，SP大于120mmHg其他治疗心血管疾病防治与共识20难治性中末期心

11、衰治疗控制液体潴留是成功的关键，速尿加多巴胺或舒张性心衰治疗有典型心衰症状或体征LVEF大于45%，左心腔正常心超有左室舒张功能异常(早期E/A减小、晚期E/A显著增大)治疗积极控制血压、血运重建逆转、左室肥厚（ACEI、ARB、 受体阻滞剂）、利尿剂心血管疾病防治与共识21舒张性心衰治疗有典型心衰症状或体征心血管疾病防治与共识21慢性心衰急性加重的治疗积极控制急性心衰恶化的原因 非心源性：饮食、药物、感染、酗酒、肾功能不全、利尿剂不当、肺栓塞、高血压、甲状腺功能不全、贫血。 心源性：房颤、心律失常、心肌缺血、心梗、新出现的瓣膜病、过度的前负荷降低心血管疾病防治与共识22慢性心衰急性加重的治疗

12、积极控制急性心衰恶化的原因心血管疾病防氧疗和通气支持加强利尿剂的应用：三天内体重增加2公斤以上者适当给静脉药SP大于100mmHg，有肺淤血者应用速尿加硝酸甘油；80-100mmHg有肺淤血者，用血管扩张剂加正性肌力药物；SP小于85mmHg，无肺淤血也无颈静脉怒张，应快速补液； SP小于85mmHg，有肺淤血在监测血液动力学基础上，应用正性肌力药物、扩容。心血管疾病防治与共识23氧疗和通气支持心血管疾病防治与共识23原有药物的维持应用和调整 ACEI：若有低灌应减量或者停药 受体阻滞剂：与心衰有关者，症状轻时加用利尿剂；症状严重者，静脉使用正性肌力药，减量或停用受体阻滞剂心血管疾病防治与共识

13、24原有药物的维持应用和调整心血管疾病防治与共识24三、冠心病稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛和NSTMI治疗PTCI治疗指南心血管疾病防治与共识25三、冠心病稳定性心绞痛的治疗心血管疾病防治与共识25稳定性心绞痛的治疗药物治疗（改善预后的药物） 阿司匹林75-150mg/d 波力为主要用于支架置入后，首次顿服300mg，后每天75mg 受体阻滞剂 调脂治疗：是斑块稳定或抗炎 ACEI 心血管疾病防治与共识26稳定性心绞痛的治疗药物治疗（改善预后的药物）心血管疾病防治与药物治疗（减轻症状改善缺血的药物） 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂心血管疾病防治与共识27药物治疗（减轻症状改善缺血的药物）心

14、血管疾病防治与共识27非药物治疗（血管重建） PCI CABG： 严重左主干或等同病变（LDD和回旋支开口/近重狭窄）行CABG 3支主要血管的近段严重狭窄行CABG特别是左室功能异常或功能检查较早出现的或广泛的可逆性缺血包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病心血管疾病防治与共识28非药物治疗（血管重建）心血管疾病防治与共识28危险因素处理教育戒烟运动控制血压调脂治疗糖尿病治疗肥胖治疗抗氧化治疗心血管疾病防治与共识29危险因素处理教育心血管疾病防治与共识29UA和NSTEMI抗缺血治疗 硝酸酯类药物 受体

15、阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI 心血管疾病防治与共识30UA和NSTEMI抗缺血治疗心血管疾病防治与共识30抗血小板与抗凝 立即嚼服阿司匹林0.3g，或口服水溶性制剂，以后75-150mg/d 波力为，对不能耐受阿司匹林者可选择波力为， UA和NSTEMI可联合应用 肝素心血管疾病防治与共识31抗血小板与抗凝心血管疾病防治与共识31他汀类药物冠脉血管重建心血管疾病防治与共识32他汀类药物心血管疾病防治与共识32PCI慢性稳定性冠心病：强调药物治疗，有较大范围心肌缺血证据者，可选择PCI非ST段抬高ACS：极高危患者（符合以下1项或多项）：（1）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临M

16、I表现。（2）心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST段显著压低（2mm）持续不恢复或范围扩大。（3）有明显的血液动力学变化，严重低血压、心衰、休克。（4）严重恶性心律失常心血管疾病防治与共识33PCI慢性稳定性冠心病：强调药物治疗，有较大范围心肌缺血证据中高危患者（符合以下1项或多项）：（1）心肌生物标志物升高。（2）心电图有ST段压低（2mm）。（3）强化抗缺血治疗，24小时内反复发作胸痛。（4）有MI病史。（5）冠脉造影显示冠脉狭窄。（6）PCI或CABG后。（7）LVEF小于40%。（8）糖尿病。（9）肾功能不全。心血管疾病防治与共识34中高危患者（符合以下1项或多项）：（1）心肌生

17、物标志物升高。对极高危患者，2小时内紧急PCI，对中高危患者，72小时内早期行PCI，对低危患者不推荐心血管疾病防治与共识35对极高危患者，2小时内紧急PCI，对中高危患者，72小时内早急性STEMI： 直接PCI，尽可能缩短D-to-B时间，由其3h内最好，及时（12h）、有效（TIMI血流3级）或持久（较低的再闭塞率） 转运PCI：医院无条件直接行PCI，而患者有溶栓禁忌症或者虽无禁忌症但时间大于3h，由其大范围MI或者血液动力学不稳定。转运前给予抗血板、抗凝治疗，在我国更应提倡，不推荐全量溶栓 补救PCI，溶栓后血管仍在闭塞状态（溶栓剂输入后45-60分钟，胸痛和心电图无改善）、合并心源

18、性休克，年龄小于75岁，发病小于36岁，休克小于18h，发病小于12h的合并肺水肿和心衰 易化PCI:指发病12h内，拟行PCI前使用溶栓药物，现不提倡心血管疾病防治与共识36急性STEMI：心血管疾病防治与共识36PCI方法选择BMS或DES选择： BMS术后内膜增生、支架再狭窄导致血管重建率高， BMS血栓多发生在急性期（24h）和亚急性期（1-30d）。 DES可抑制内膜增生，降低再次血管重建率， DES除急性、亚急性血栓外，还存在晚期甚至极晚期（1y）。所以BMS重点预防早期血栓， DES还要防止晚期血栓。提示DES双重抗血小板治疗，至少1年，外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后1年。心血管疾病防治与共识37PCI方法选择BMS或DES选择： BMS术后内膜增生、支架PCI术的药物治疗（抗血小板）阿司匹林：术前已服阿司匹林的，在PCI前服100-300mg，以往未服者