心律失常药物治疗课件

1、心律失常的药物治疗2004.8.唐山2020年10月2日1心律失常的药物治疗2020年10月2日1快速心律失常药物治疗抗心律失常药物应用胺碘酮针剂在心肺复苏的应用2020年10月2日2快速心律失常药物治疗2020年10月2日2快速心律失常的药物治疗2020年10月2日3快速心律失常的药物治疗2020年10月2日3需要处理的快速心律失常室上性心律失常窦速：病原治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主2020年10月2日4需要处理的快速心律失常室上性心律失常2020年10月2日4需

2、要处理的快速心律失常SVT：一般均可以终止发作Af/AF伴快速心室率：最好能终止发作大多数病例以减慢心室率为处理目标伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止2020年10月2日5需要处理的快速心律失常SVT：一般均可以终止发作2020年1需要处理的快速心律失常室性心律失常VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可 诱发严重心律失常）主要治疗原发病和诱因2020

3、年10月2日6需要处理的快速心律失常室性心律失常2020年10月2日6处理原则治疗原发病和诱因终止心律失常有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT-首要和立即有些无可寻找病因，如SVT 唯一治疗目标改善血流动力学有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF2020年10月2日7处理原则治疗原发病和诱因2020年10月2日7处理原则预防猝死如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏2020年10月2日8处理原则预防猝死2020年10月2日8治疗方法评价类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用a类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持b类：可接受，有用，

4、有一般至好证据支持使用未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用类：不可接受，无益，可能有害 2020年10月2日9治疗方法评价类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用202心律失常处理程序2020年10月2日10心律失常处理程序2020年10月2日10室上性心律失常药物治疗2020年10月2日11室上性心律失常药物治疗2020年10月2日11室上性心律失常药物治疗SVT先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（）和腺苷也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、 地高辛（b）有条件可食管心房调搏,必要时电转复2020年10

5、月2日12室上性心律失常药物治疗SVT2020年10月2日12室上性心律失常药物治疗室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。2020年10月2日13室上性心律失常药物治疗室上性心动过速2020年10月2日13室上性心律失常药物治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复， 药物治疗心功能正常：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）心功能受损只能选择胺碘酮（b）2020年10月2日14室上性心律失常药

6、物治疗房颤/房扑2020年10月2日14 室上性心律失常药物治疗房颤/房扑转复窦律电转复效果最确实，成功率高，副作用小心功能正常可试用静脉普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）顿服普罗帕酮 600mg心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）目前新类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）2020年10月2日15 室上性心律失常药物治疗房颤/房扑2020年10月2日15室上性心律失常药物治疗房性心动过速刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断考虑为折返性者应试图终止发作心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（

7、未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。2020年10月2日16室上性心律失常药物治疗房性心动过速2020年10月2日16室上性心律失常药物治疗房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰心功能不全，综合治疗心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩常需射频消融2020年10月2日17室上性心律失常药物治疗房性心动过速2020年10月2日17室性心律失常的治疗2020年10月2日18室性心律失常的

8、治疗2020年10月2日18室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺有心功能损害时只可使用胺碘酮注意促心律失常作用2020年10月2日19室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：2020稳定的单形或多形室速处理程序2020年10月2日20稳定的单形或多形室速处理程序2020年10月2日20室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速可先药物治疗静脉普鲁卡因胺（

9、a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮电转复2020年10月2日21室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速2020年10月2室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不稳定者应按室颤处理稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停用致QT延长药纠正电解质紊乱静注镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾（未确定类）利多卡因（未确定类）2020年10月2日22室性心律失常的治疗多形性室速：2020年10月2日22室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗胺碘酮（b）、利多卡因（b

10、）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）2020年10月2日23室性心律失常的治疗多形性室速：2020年10月2日23室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）2020年10月2日24室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：2020年10月2日2室颤/无脉搏室速处理程序2020年10月2日25室颤/无脉搏室速处理程序2020年10月2日25抗心律失常药物的应用2020年10月2日26抗心律失常

11、药物的应用2020年10月2日26抗心律失常药胺碘酮适应证除颤后的室颤/室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b）控制快速房颤、房扑、房速的室率（b）特别适用于有心功能受损的病人2020年10月2日27抗心律失常药胺碘酮2020年10月2日27抗心律失常药胺碘酮促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达1.2-2g主要副作用是低血压和心动过缓2020年10月2日28抗心律失常药胺碘酮2020年10月2日28抗心律失常药普鲁卡因胺适应证抑制房性及室性

12、心律失常转复各种室上性心律失常（a）控制快速房颤的室率（b）未明确诊断的宽QRS心动过速剂量20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg紧急情况下可50mg/kg至最大剂量应监测 ECG和血药浓度，特别是用药超过24h2020年10月2日29抗心律失常药普鲁卡因胺2020年10月2日29抗心律失常药索他洛尔：适应证：室性和室上性心律失常剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速心功能不好时慎用2020年10月2日30抗心律失常药索他洛尔：2020年10月2日30抗心律失常药利多卡因适应证可用于治疗室早、室速和

13、室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）2020年10月2日31抗心律失常药利多卡因2020年10月2日31抗心律失常药利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg负荷量后可用14mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量2020年10月2日32抗心律失常药利多卡因2020年10月2日32抗心律失常药-阻滞剂适应证：急性冠状动脉综合征（类）用

14、法阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服美托洛尔：5mg静注,5分钟 ，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服 2020年10月2日33抗心律失常药-阻滞剂2020年10月2日33-阻滞剂机理-受体的作用内向Na,外向K,内向Ca-受体阻滞剂相反3种离子通道阻滞作用其他作用无临床意义负性频率、传导、肌力，延长不应期2020年10月2日34-阻滞剂机理-受体的作用2020年10月2日34抗心律失常药-阻滞剂艾司洛尔控制房颤和房扑的室率（类），异位性房早（b），不适当窦速（b），扭转性室速（起搏后,b）0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可

15、重复负荷量，维持量加至100 g/kg/分，以此类推。最大维持量300 g/kg/分，连续用药48小时2020年10月2日35抗心律失常药-阻滞剂2020年10月2日35抗心律失常药溴苄胺：作用复杂，有低血压等副作用已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂：只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量：12g加入5%G 50100mlS静滴2020年10月2日36抗心律失常药溴苄胺：2020年10月2日36抗心律失常药腺苷/ATP用于终止交界区参与SVT对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断不用于诊断未明确宽QRS心动过速起始剂量6mg，13秒内注入,无效 12分

16、钟后可给2mg副作用多见,但短暂2020年10月2日37抗心律失常药腺苷/ATP2020年10月2日37抗心律失常药氟卡胺静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复需持续心电监测46小时，防止扭转性室速2020年10月2日38抗心律失常药2020年10月2日38抗心律失常药钙拮抗剂只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常有比较明显负

17、性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人2020年10月2日39抗心律失常药钙拮抗剂2020年10月2日39胺碘酮针剂在心肺复苏中应用2020年10月2日40胺碘酮针剂在心肺复苏中应用2020年10月2日40心脏骤停的流行病学资料60万/年中国人死于心脏骤停生存率在5-60%之间IMS China Update Dec. 2002; Issue 109: P4心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-14.2020年10月2日41心脏骤停的流行病学资料60万/年中国人死于心脏骤停2020年心脏骤停SCD过程4个组成部分前驱症状终末事件

18、开始心脏骤停 生物学死亡陈新主编.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000.19292020年10月2日42心脏骤停SCD过程4个组成部分2020年10月2日42药物干预的最终目标 提高生存率 不增加死亡率2020年10月2日43药物干预的最终目标2020年10月2日43 胺碘酮 (可达龙 ) b级b级b级利多卡因未确定级/b级2000年心肺复苏和心血管急救国际指南I 心室纤颤或无脉搏室速II 不定起源的宽QRS心动过速III 血流动力学稳定(单形性) 室速多形性室速2000年国际指南关于ACLS建议的变化2020年10月2日44 胺碘酮利多卡因2000年国际指南关于ACLS

19、建议2000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级-未确定级别1.寻找证据： 2.专家一致看法： 3.临床使用后 确定下列级别 这类措施归入以下级别 对本推荐级别的解释 有证据，但供研究时有一处或多处不足具有治疗价值，但水平低不能得出重要的临床结果结果是不一致、非统一性或相反的可能水平很高，但结果相反未确定级别初级研究阶段没有可用于最终定级的可靠证据结果是具有治疗价值，但需进一步证实证据：无害也无益没有进一步可靠的证据前，不做推荐注：未确定级别的措施仍可能推荐使用，但考察人员必须了解研究的质量或这种质量未能支持最终的确定级别不使用不确定级别来解决专家们的争论，特别是在证据可靠、但

20、专家们未达成统一意见的情况下。不确切级别限制那些具有治疗价值的方法2000年心肺复苏和心血管急救国际指南利多卡因2020年10月2日452000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级2000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级- II b 级1.寻找证据： 2.专家一致看法： 3.临床使用后 确定下列级别 这类措施归入以下级别 对本推荐级别的解释 II b 级推荐意见需要的最少证据证据等级：较低或中等研究数量：少重要评价：尚可或不佳证据或专家意见的分量：不喜欢结果测定：直接、中介或推理性的结果：一般（不经常）阳性II b 级：尚好或好可接受和有用的有尚好或好的证据提供

21、支持注：综合因素或不相配因素不应使用，以避免采用新方法，虽然是临床有用的措施，但使用困难较大和费用较高II b 级：措施是可接受的，安全的，有用的可以认为是标准治疗：细心的医生可合理选择被大多数专家认为 是可 以选择的措施2000年心肺复苏和心血管急救国际指南胺碘酮(可达龙 )2020年10月2日462000年国际指南推荐意见级别：CPR和ECC治疗措施分级目前胺碘酮在心肺复苏的位置2004年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮或利多卡因适应证：胺碘酮为“b”，利多卡因为“未确定类”2004,AHA/ACC AMI 指南胺碘酮为“a”2020年10月2日47目前胺碘酮在心肺复苏

22、的位置2004年国际心肺复苏指南中推荐在2000年心肺复苏和心血管急救国际指南应用循证医学的工具和原则建议利多卡因在许多情况下应在胺碘酮等后面次选2000年心肺复苏和心血管急救国际指南2020年10月2日482000年心肺复苏和心血管急救国际指南应用循证医学的工具和室颤/无脉搏室速处理程序2020年10月2日49室颤/无脉搏室速处理程序2020年10月2日49在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian

23、 P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-902020年10月2日50在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIV试验目的比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用2020年10月2日51试验目的2020年10月2日51ALIVE试验设计病人院外室颤成人三次除颤无效使用至少一次肾上腺素然后第四次除颤仍无效（仍为室颤或室颤复发）2020年10月2日52ALIVE试验设计病人2020年10月2日52 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定

24、节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ALIVE流程图2020年10月2日53 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3 持续的或复发的 ALIVE试验设计用药方法双盲双模拟法用药胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注用药后再次除颤2次除颤后仍无效，再胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg继续标准高级心肺复苏2020年10月2日54ALIVE试验设计用药方法2020年10月2日54ALIVE试验设计试验终点初级终点：入院存活率（至ICU病房，不含急诊室死亡）次级终点：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）20

25、20年10月2日55ALIVE试验设计试验终点2020年10月2日55ALIVE试验结果试验于19952001年进行共入选347例病人年龄6714岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，从派遣至用药时间：258分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异2020年10月2日56ALIVE试验结果试验于19952001年进行2020年1ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组（N=180）利多卡因组（N=167）男性（%）136（76）136（81）年龄（岁）68146613心脏病史（%）110（

26、61）99（59）目击心脏骤停（%）136（76）130（73）路人行心肺复苏（%）47（26）47（28）起始心律（%） 心室颤动140（78）132（79） 无脉搏室速1（1）2（1） 室颤后停搏20（11）16（10） 室颤后无脉搏电活动14（3）11（7）2020年10月2日57ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组利ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组（N=180）利多卡因组（N=167）给药时的心律（%） 心室颤动163（91）156（93） 无脉搏室速3（2）4（2） 其他无脉搏心律11（6）7（4） 室上性节律3（2）1（1）从派遣至 第一

27、次电复律（分）8394 气管插管（分）114114 建立静脉通道（分）134144 给试验用药（分）2582472020年10月2日58ALIVE试验结果用药前两组临床特征比较临床参数胺碘酮组利ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(非校正分析)2020年10月2日59ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(非校正分析)ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(校正分析)2020年10月2日60ALIVE试验结果临床参数对入院存活率的影响(校正分析)2ALIVE试验结果试验用药对入院存活率的影响胺碘酮组入院存活率: 41/180(22.8%) 利多卡因组入院存活率:20/167

28、(12.0%)非校正分析: OR=2.17 p=0.009 95%可信限:1.213.83校正分析:影响初级终点的因素是药物分配，给药时间，用药前有无短暂自主循环恢复 胺碘酮与利多卡因对入院存活率的分析 OR=2.49 p=0.007 95%可信限:1.284.85 2020年10月2日61ALIVE试验结果试验用药对入院存活率的影响胺碘酮组入院存ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.082020年10月2日62ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活

29、率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.262020年10月2日63ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用ALIVE试验结果试验药物用药前后的影响*P=0.042020年10月2日64ALIVE试验结果试验药物用药前后的影响*P=0.0420ALIVE试验结果试验药物对出院存活率的影响胺碘酮组： 9/41(全组5%) 利多卡因组：5/20(全组3%) p=0.34 均起始心律为室颤者以起始心律为室颤者计： 胺碘酮组： 9/140（6.4%） 利多卡

30、因组：5/132（3.8%） p=0.322020年10月2日65ALIVE试验结果试验药物对出院存活率的影响胺碘酮组： ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验结果和其他试验累计资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2020年10月2日66ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustain

31、ed Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.2020年10月2日67 静脉胺碘酮在院外难治性N Eng J Med 1999;研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究ARREST2020年10月2日68研究背景：ARREST2020年10月2日68年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放ARREST 入选标准2020年10

32、月2日69年龄18岁ARREST 入选标准2020年10月2日69 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ARREST流程图2020年10月2日70 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3 持续的或复发的 一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态ARREST 研究终点2020年10月2日71一级终点ARREST 研究终点2020年10月2日71 胺碘酮 (n=246)

33、安慰剂(n=258)男性 187(76%) 203(79%) NS年龄(年) 6614 6514 NS心脏病史 137(64%) 135(59%) NS其它病史 101(47%) 119(52%) NSVF振幅(mV) 4.22 4.52 NSP-值ARREST 患者特征2020年10月2日72 胺碘酮 安慰剂(n=258)男性 胺碘酮(n=246) 安慰剂(n=258)除颤次数 5 2 (4) 5 2 (4) NS短暂的自主循环 55 (22%) 52 (21%) NS抗心律失常药物 64 (26%) 95 (37%) 0.009心动过缓治疗 32 (13%) 51 (20%) 0.04升压治疗 19 (8%) 22 (8.5%) NSP-值应用治疗药物前的复苏情况2020年10月2日73 胺碘酮(n=246) 安慰剂(n=258)除颤次数 AmiodaronePlacebo010203040506070 患者 %636229282258 家庭 公共场所 特护家庭 其它心跳骤停发生的地点2020年10月2日74AmiodaronePlacebo0102030405060020406080100VFAsystolePEAAmiodaronePlacebo 患者 %8383551211 停 搏引起心跳骤停的原发节律2020年10月2日7