心力衰竭医疗知识培训课件

1、心力衰竭医疗知识心力衰竭医疗知识心力衰竭心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.）充血性心力衰竭和房颤将是面临的两大心血管疾病。心力衰竭医疗知识2心力衰竭心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和心力衰竭的认识发展过程心肾学说(洋地黄,利尿剂)血流动力学说(血管扩张剂,正性肌力药)神

2、经内分泌学说(ACEI、ARB、-阻滞剂)心室重塑学说细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化（抗重塑剂）心力衰竭医疗知识3心力衰竭的认识发展过程心肾学说(洋地黄,利尿剂)血流动力学说心力衰竭病理生理心肌受损左室射血功能 心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统心力衰竭医疗知识4心力衰竭病理生理心肌受损左室射血功能 心脏毒性外周循环血管心功能分级的方法1、纽约心脏学会(NYHA)分级与预后分级定义预后级无症状，活动不受限5年死亡率20级日常活动轻微受限1年死亡率3-25%级轻微日常活动即出现

3、明显症状1年死亡率10-45级休息时即出现心衰症状1年死亡率40-50心力衰竭医疗知识5心功能分级的方法1、纽约心脏学会(NYHA)分级与预后分级定2、AHA/ACC新分组方法*（2001年）A级 心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状B级 心脏结构发生变化尚无引起心衰症状C级 心脏结构变化并伴有心衰临床症状D级 终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗并非取代而是补充NYHA分级； 分类法强调疾病的演变和进展 ； NYHA分级强调心衰病人的临床症状心力衰竭医疗知识62、AHA/ACC新分组方法*（2001年）心力衰竭医疗知识3、Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭）级无心力衰竭

4、征象，PCWP可升高病死率0.5%级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%， 第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现病死率10- 20%级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，急性肺水肿病死率35-40%级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率 85-95% 心力衰竭医疗知识73、Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭）4、Forrester分级:Forrester急性心力衰竭分级也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级

5、临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级。 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%，组为55.5%。心力衰竭医疗知识8心力衰竭医疗知识8心力衰竭医疗知识9心力衰竭医疗知识9心衰诊断心衰的症状（休息或运动时）心功能不全的客观证据（休息时）对心衰治疗有反应 1和2是必须条件3在诊断有怀疑时参考心力衰竭医疗知识10心衰诊断心衰的症状（休息或运动时）心力衰竭医疗知识10常规检查胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一

6、定相关）血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平心电图：大多数患者异常心力衰竭医疗知识11常规检查胸片：心影大伴肺上静脉扩张 超声心动图最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁瓣膜形态、功能跨瓣压差，肺静脉压收缩: LVEF舒张功能心力衰竭医疗知识12超声心动图最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁心力衰其它无创性检查同位素左右心室功能，心肌供血运动试验监测评价心功能心力衰竭医疗知识13其它无创性检查同位素左右心室功能，心肌供血心力衰竭医疗知创伤性检查CO、PCWP是最重要参数病因诊断：冠造，心肌活检心力衰竭医疗知识14创伤性检查CO、PCWP是最重要参数心力衰竭医疗知识14观察

7、中的诊断方法ANP，BNP动态心电图HRV心力衰竭医疗知识15观察中的诊断方法ANP，BNP心力衰竭医疗知识15BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPCHF: 744例（47%）非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%）无CHF：770例（49%）BNP界值100 pgmL: 准确性83.4%BNP界值50 pgmL：阴性预测值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7心力衰竭医疗知识16BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPN Eng J M常用心功能指标容量指标： 心排出量（CO） 正常值56Lmin 心脏指数（CI） 正常值2.64.0Lminm2

8、心搏出量（SV） 正常值6070mlbeat 心搏指数（SI） 正常值4151 mlm2 LVEDV 正常值90100ml LVESV 正常值3035ml LVEF EF=VEDV-VESV/VEDV 正常约为50%心力衰竭医疗知识17常用心功能指标容量指标：心力衰竭医疗知识17压力指标：LVEDP 正常值 0.67 1.60Kpa （5 12mmHg） LAP 正常值 0.27 1.60Kpa （2 12mmHg） PAP 正常值 1.60 3.340.541.73KPa （12 25413mmHg） 平均压 10.67 25.3KPa（8 19mmHg）PCWP 正常值 0.67 1.60

9、KPa（5 12mmHg） 13 20mmHg（轻度增高） 2130mmHg（中度增高） 30mmHg（重度增高）心力衰竭医疗知识18压力指标：心力衰竭医疗知识18通常 PCWP18mmHg（2.4KPa）肺底出现湿罗音 PCWP25mmHg（3.3KPa）湿罗音12肺野 PCWP30mmHg（4KPa）肺水肿 若无二尖瓣狭窄时，PCWP=LAP=LVEDP 心力衰竭医疗知识19通常 PCWP18mmHg（2.4KPa）肺底出现湿罗音左室收缩功能指标左室面积变化分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数*LV

10、EF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性较好的指标心力衰竭医疗知识20左室收缩功能指标左室面积变化分数0.28-0.40左室射血分左室舒张功能指标早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收缩

11、流速*E/A1-2减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭医疗知识21左室舒张功能指标早期快速充盈波0.7-1.2m/s左房收缩波左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary ve

12、in in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms心力衰竭医疗知识22左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速4810cm/s明确心衰及其病因的评估心力衰竭医疗知识23明确心衰及其病因的评估心力衰竭医疗知识23收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史 冠心病+ 高血压+ 糖尿病+ 瓣膜病+- 呼吸困难+心力衰竭医疗知识24收缩功

13、能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史 收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体格检查 心脏扩大+ 心音减低+ S3奔马律+ S4奔马律+ 高血压+ 二尖瓣反流+ 肺部罗音+ 浮肿+ 颈静脉怒张+心力衰竭医疗知识25收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性X线检查 心脏扩大+ 肺充血+超声心动图 射血分数低+- 左室扩大+- 左室肥厚+心力衰竭医疗知识26收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性X肯定的DHF诊断CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。LV收缩功能正常

14、，LVEF50%（心衰发生72小时内）。LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。无心衰时检查LVEF50%，则不能诊断。心力衰竭医疗知识27肯定的DHF诊断CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的心衰诊断内容有无心衰心功能的判断病因合并的疾病其它心力衰竭医疗知识28心衰诊断内容有无心衰心力衰竭医疗知识28HF症状体征HF诊断流程图ECG, X-ray或BNP评价心脏疾病异常Echo或MRI、核素检查评价HF病因，诱因，程度和类型选择治疗正常不可能HF正常不可能HF其他诊断检

15、查如：冠脉造影心力衰竭医疗知识29HF症状体征HF诊断流程图ECG, X-ray或BNP评价心CHF的治疗目标改善症状、提高生活质量 针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，降低CHF的死亡率和住院率 心力衰竭医疗知识30改善症状、提高生活质量 针对心肌重塑的机制，防止和延心力衰竭 心力衰竭的治疗强调在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率 强调医生及患者均应高度重视并控制糖尿病、高血压、冠心病以及其他心血管危险因素 从源头阻断心血管事件链，切实做到以预防为主，阻断心力衰竭的发生和发展。心力衰竭医疗知识31 心力衰竭的治疗心力衰竭医疗知识31 治疗（一）病因治疗：治

16、疗基本病因，消除诱因（二）一般治疗：休息，控制钠盐的摄入 心力衰竭医疗知识32 心衰基本药物治疗心力衰竭医疗知识33心衰基本药物治疗心力衰竭医疗知识33ACEI抑制RAS系统，减少AII生成;抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多能完全阻断Ang的合成、释放，从而拮抗其强力缩血管和水钠潴留，而导致降压、强力利尿、排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改善血管内皮的功能、扩张肾血管、减少微蛋白尿、可以阻断有已知与高血压和心血管并发症有关的Ang作用血管神经性水肿与顽固咳嗽ARB目前尚不明确ARB在降低心力衰竭患者死亡率上是否与ACEI同样有效。不主张与ACEI合用治疗HF，对于不能耐受受体阻滞剂的HF可考

17、虑与ACEI联合应用治疗HF。ACEI和ARB的应用心力衰竭医疗知识34ACEIACEI和ARB的应用心力衰竭医疗知识34血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 IIAT2 受体AT1 受体其它AT 受体缓激肽失活多肽血管扩张减缓增生和疾病进展ACE抑制剂替代通路血管紧张素II受体拮抗剂?ACE-I、血管紧张素II受体拮抗剂的作用机制心力衰竭医疗知识35血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 IIAT2 受体AT1 血管紧张素II的作用机制血管紧张素IIAT-I 受体AT- II受体血管收缩血管舒张水钠储留抑制细胞增殖细胞凋亡促NO产生及释放抑制血栓形成促氧化作用抑制组织重构抑制氧化作用抑制细胞纤

18、维化抑制细胞凋亡细胞增殖血管收缩醛固酮分泌细胞纤维化心力衰竭医疗知识36 血管紧张素II的作用机制血管紧张素IIAT-ACEI试验结果总结 迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF35-45%，在利尿剂基础上加用ACEI；合用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%（95%可信限13-33%）。 亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者。心力衰竭医疗知识37ACEI试验结果总结心力衰竭医疗知识37转换

19、酶抑制剂在心衰中的应用目前应用状况： 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 应与利尿剂合用 强调长期应用的效益心力衰竭医疗知识38转换酶抑制剂在心衰中的应用目前应用状况：心力衰竭医疗知识38转换酶抑制剂在心衰中的应用注意的问题： 低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量 肾功能损害。轻度稳定的Cr，可在严密观察下继续用药 咳嗽发生率20%，5%需停药心力衰竭医疗知识39转换酶抑制剂在心衰中的应用注意的问题：心力衰竭医疗知识39心力衰竭医疗知识40心力衰竭医疗知识40心

20、力衰竭医疗知识41心力衰竭医疗知识41-阻滞剂治疗心力衰竭所有病情稳定的级心功能不全患如 无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿 剂、ACEI合用。应使病人了解： 开始服用时可有副作用，但大部分 病人 （约90%）可耐受长期用药； 治疗23个月才可出现临床好转； 即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展心力衰竭医疗知识42-阻滞剂治疗心力衰竭所有病情稳定的级心功能不全患如心心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL-C下降心力衰竭医疗知识43心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心力衰竭医疗知识43 有中、重度心力衰竭

21、症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂由a上升为类建议 根据近年有关醛固酮受体拮抗剂的临床试验结果,对醛固酮受体拮抗剂的具体应用作了更为明确的规定：“血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低于2.0 mg/dl且血钾低于5.0 mmol/L的病人,应在严密监测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂的危险大于益处”。心力衰竭医疗知识44 有中、重度心力衰竭症状的病人应用醛固酮受关于用药： -受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高。强调ACEI制剂在心力衰竭高危、易患人群阶段A的患者使用-受体阻滞剂用于存在心

22、脏形态学改变但无心力衰竭症状和体征阶段患者患者在应用-受体阻滞剂前，ACEI并不需要用足至高剂量。因为-受体阻滞剂的临床试验中，大多数患者并未用高剂量ACEI。而应用低剂量ACEI加-受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率危险性更为有益。心力衰竭医疗知识45关于用药：心力衰竭医疗知识45利尿剂在治疗心衰的应用应用于有体液潴留患者；药效迅速；唯一控制体液潴留药物；不能单独用于心衰，不可能保持心衰长期稳定，联合用药；其它药物应用基石；（襻利尿剂与噻嗪类）心力衰竭医疗知识46利尿剂在治疗心衰的应用应用于有体液潴留患者；心力衰竭医疗知识心力衰竭医疗知识47心力衰竭医疗知识47常

23、用制剂的用法： A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注减少，肾小管药物释放有限，有利尿剂抵抗，持续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。 B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。 C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。 D. 双克25mg/次，1-3次/d。 E. 安体舒通20-40mg/次，34次/d。心力衰竭医疗知识48常用制剂的用法： A. 速尿20-40mg/利尿剂抵抗 在达到水肿消退的治疗目标前，利尿剂作用减弱或消失的临床状态称为利尿剂抵抗 利尿剂抵抗与预后不良相关 多见于长期接

24、受利尿剂治疗的重度慢性心力衰竭患者 心力衰竭医疗知识49利尿剂抵抗 心力衰竭医疗知识49严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时的策略：A. 联合输注袢襻性利尿剂：速尿1-5mg/h 泵入，每日剂量250-500mg。B. 联合使用不同作用部位的利尿剂：袢利 尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感的 氯化钠转运)C. 袢利尿剂+滴注肾脏剂量的多巴胺(1-3 ug/kg.min)D. 避免使用非甾体类消炎药(能抑制多数 利尿剂的利钠作用)。心力衰竭医疗知识50严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时的策略：心力衰竭医疗知识51心力衰竭医疗知识51洋地黄类药物目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于

25、改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全。患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物（ACEI和-受体阻滞剂）。如果症状不能控制，再加用地高辛，由于地高辛不能降低死亡率，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功能I级患者。新指南已将对洋地黄的I类建议，改为a类建议。心力衰竭医疗知识52洋地黄类药物心力衰竭医疗知识52舒张性心力衰竭-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药 病因：限制性、肥厚性、浸润性心肌病；年老尤其患高血压、冠状动脉病、糖尿 病、主动脉狭窄、和心房颤动，女性患者更多见； 主要控制已知对心室舒张功能有

26、影响的病理生理因素 （BP13080mmhg、心律失常、减轻心肌缺血、减少中心血容量）心力衰竭医疗知识53舒张性心力衰竭-受体阻滞剂心力衰竭医疗知识53正性肌力药的静脉应用 两类药物： 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 二者通过不同途径提高心肌细胞浆ca2+浓度，增加心肌细胞收缩力，均属强效、速效强心药，仅适宜短期静脉注射治疗急性左心衰竭，不能长期使用治疗慢性充血心衰 ，否则可进一步损害心肌，使患者存活时间缩短。心力衰竭医疗知识54正性肌力药的静脉应用 两类药物： 受体激动剂和磷酸二由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期

27、心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天心力衰竭医疗知识55由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰正性肌力药的静脉应用 受体激动剂：多巴酚丁胺及多巴胺。 PDEI：氨力农， 米力农。 推荐剂量：多巴酚丁胺 ,多巴胺：25mg kg-1 min-1； 米力农：0.5 mg kg-1 min-1 心力衰竭医疗知识56正性肌力药的静脉应用 受体激动剂：多巴酚丁胺及多巴胺。预后：心衰患者的死亡中大约一半为猝死；EF是一个发展为明显心衰和死亡的重要预后指标； 肾功能异常已成为心衰最强的危险指标； 心衰患者经最佳治疗，活动能力仍明显下

28、降为心脏不可逆性损害的指标 。心力衰竭医疗知识57心力衰竭医疗知识57三种药物避免使用抗心律失常药物: 具有明显心脏抑制作用和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮对于存活率没有不良影响。 钙拮抗剂: 可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。非甾体抗炎药: 可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加其毒性。心力衰竭医疗知识58三种药物避免使用抗心律失常药物: 具有明显心脏抑制作用和促心急性心衰治疗原则心力衰竭医疗知识59急性心衰治疗原则心力衰竭医疗知识59急性心力衰竭分级与死亡风险“临床

29、严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为级(A组)(皮肤干、温暖)级(B组)(皮肤湿、温暖)级(L组)(皮肤干冷) 级(C组) (皮肤湿冷)。此分级在心肌病研究中证实有效，适用于慢性心力衰竭患者，无论是住院患者或门诊患者。心力衰竭医疗知识60急性心力衰竭分级与死亡风险“临床严重性”分级:心力衰竭医疗知急性心力衰竭治疗目标改善症状，稳定血液动力学状况Clinical Haemodynamic Symptoms PCWP18mmHg （dyspneoea and/or fatigue） CO and / or stroke volume Clinical

30、signs Outcome Body weight Length of stay in the ICU Diuresis Druration of hospitalisation Oxygenation Time to hospital re-admission Laboratory Mortality Serum electrolyte normalisation Tolerability BUN and/or creatinine Low rate of withdrawal from S-bilirubin therapeutic measures Plasma BNP Low incidence of adverse effects Blood glucose normalisation心力衰竭医疗知识61急性心力衰竭治疗目标改善症状，稳定血液动力学状况Clini心力衰竭医疗知识培训课件AHF的治疗氧