心力衰竭医学宣教课件

1、第二章心力衰竭 心力衰竭（Heart Failure）简称心衰，是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重，引起的一组临床综合征。图 充血性心衰 心功能不全 第二章心力衰竭 心力衰竭（Heart Failure）简称心力衰竭医学宣教课件第二章心力衰竭心力衰竭的临床类型1、 按发生过程分急性心衰、慢性心衰2、按心力衰竭的发生部位左心衰肺循环淤血 右心衰体循环淤血 全心衰二者皆有3、按功能分收缩性心衰、舒张性心衰第二章心力衰竭心力衰竭的临床类型第二章心力衰竭心力衰竭的临床类型收缩性心衰：心肌收缩力下降，导致心排出量不能满足机体代谢的需要，引起全身器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现

2、的心衰。舒张性心衰：心脏舒张功能障碍，引起左心室充盈压异常升高，肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血而发生的心衰。第二章心力衰竭心力衰竭的临床类型第一节慢性心衰一、基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重(一) 原发性心肌损害 1. 心肌病变：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌损害）、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害。2. 心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病最常见。维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性。第一节慢性心衰一、基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重第一节慢性心衰一、基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重(二)心肌负荷过重1、压力负荷（后负荷）过重 左心室高血压、主动脉瓣狭窄 右心室

3、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄2、容量负荷（前负荷）过重(1) 心脏瓣膜关闭不全(2) 左右心或动静脉分流性先心病 (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。第一节慢性心衰一、基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重第一节慢性心衰二、诱因1. 感染；2. 心律失常：(特别是房颤等室上性心动过速)；3.过劳或情绪激动4.血容量增加；5. 妊娠、分娩；6. 治疗不当第一节慢性心衰二、诱因第一节慢性心衰三、代偿机制 代偿期 失代偿期 （一）、FrankStarling机制 （二）、心肌肥厚 （三）、神经体液机制第一节慢性心衰三、代偿机制第一节慢性心衰三、代偿机制（一）、FrankStarling机制

4、心室肌纤维在最佳长度2.2um内，伸展越长，心肌收缩时肌纤维明显，从而提高心排出量。 前负荷 舒张末容量 心肌纤维 心排量第一节慢性心衰三、代偿机制第一节慢性心衰三、代偿机制（二）、心肌肥厚 心脏后负荷增高的主要代偿机制 心排量 （三）、神经体液机制 肾素-血管紧张素系统（RAS) 心肌收缩力 、周围血管收缩心脑血供 醛固酮 水钠潴流前负荷第一节慢性心衰三、代偿机制第一节慢性心衰四、发病机制 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下而发生心衰。 心衰发生、发展的基本机制是心脏重塑。第一节慢性心衰四、发病机制第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、

5、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低症状1、呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低2、咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰第一节慢性心衰五、临床表现左心衰

6、、右心衰、全心衰（一）左心衰肺淤血和心排出量降低体征心脏除原有心脏病体征外，心率快。心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。肺部两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音。第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰体静脉淤血症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。 胃肠道、肾脏、肝脏 第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰（二）右心衰体静脉淤血 体征： 1、颈静脉充盈或怒张最早出现的体征 2、肝肿大 3、水肿 4、心脏体征 除

7、原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。第一节慢性心衰五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭医学宣教课件第一节慢性心衰六、实验室和其他检查（一）尿改变 由于肾淤血，可有少量蛋白尿、红细胞、或透明管型尿。（二）静脉压升高 肘静脉压14cmH2O提示右心衰。（三）X线检查 心脏大小形态、有无肺淤血Kerley B线慢性肺淤血特征性改变第一节慢性心衰六、实验室和其他检查第一节慢性心衰六、实验室和其他检查（四）超声心动图收缩功能：正常EF50%,左心衰EF225.2umol/L ；高钾血症5.5mmol/L ；低血压。剂量： 在开始治疗时应小剂量，每隔3

8、-7天剂量加倍，逐渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物2、 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心衰的基石 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25mg tid 25-50mg tid依那普利 2.5mg Qd 10mg bid培哚普利 2mg Qd 4mg Qd苯那普利 2.5mg Qd 5-10mg bid赖诺普利 2.5mg Qd 5-20mg Qd第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物3、 -受体阻滞剂作用机制：对抗心肌代偿机制中交感神经兴奋性增强对心肌产生的有

9、害影响，提高运动耐量，降低死亡率。第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物3、 -受体阻滞剂适应症：所有慢性收缩性心衰NYHA心功能级 、 级 病人病情稳定，左室射血分数40者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 NYHA心功能级 的病人，如病情已稳定，在严密监护下由专科医师指导应用。第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物3、 -受体阻滞剂禁忌症 支气管痉挛性疾病；心动过缓；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿剂者，暂时不能应用；急性心衰；难治性心衰需静脉给药者。第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗

10、药物3、 -受体阻滞剂常用制剂：美托洛尔 12.5mg Po qd 卡维地洛 3.125 mg Po bid每隔24周剂量加倍，逐渐调整至目标剂量不良反应 ：液体潴留及心衰恶化； 心动过缓和传导阻滞第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物4、洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物药理作用：正性肌力作用迷走神经兴奋适应证：心功能级的收缩性心衰快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物4、洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物禁忌证：肥厚型心肌病二度或高度、三度房室传导阻滞无永久性心脏起搏器

11、保护者预激综合征伴有心房颤动或扑动者第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物4、洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物常用制剂：地高辛0.25mg，连服7天血药浓度达稳 态，宜用小剂量口服 毛花甙丙0.20.4mg，IV，10分钟起 效，适用心衰伴快速室率的房颤者第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物4、洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物毒性反应心律失常 常见的心律失常为：室性早搏，常呈二 联、三联或呈多源性；快速性心律失常伴有房室传 导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 神经系统症状视力模糊、黄绿视、倦怠、定向障 碍和意识错乱 胃肠道反应厌食、恶心、呕吐

12、等诱因第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（三）标准治疗药物4、洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物中毒处理立即停用洋地黄对快速心律失常有低 血钾者应给予补钾。血钾不低可用苯妥因 钠、利多卡因对缓慢型心律失常可试用 阿托品0.51.0mg静注第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心衰八、治疗（四）其他药物治疗1、醛固酮拮抗剂 螺内酯2、血管紧张素受体拮抗剂3、血管扩张剂 （1）小静脉扩张剂 （2）小动脉扩张剂4、环腺酐酸依赖性正性肌力药 （1） 肾上腺素能激动剂 多巴胺、多巴酚丁胺 （2）磷酸二酯酶抑制剂5、抗凝和抗血小板药物第一节慢性心衰八、治疗第一节慢性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗小结按

13、心功能NYHA分级级：控制危险因素，ACEI级：ACEI，利尿剂，B受体阻滞剂，用或不用地高辛级： ACEI，利尿剂，B受体阻滞剂，地高辛级： ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病 情稳定后慎用B受体阻滞剂第一节慢性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭治疗小结第一节慢性心力衰竭舒张性心力衰竭的治疗1、寻找治疗基本病因2、缓解肺淤血3、维持适宜的心室率和心室充盈时间4、维持窦性心律和心房收缩5、维持左室舒张早期充盈6、禁用正性肌力药物预防及预后第一节慢性心力衰竭舒张性心力衰竭的治疗第二节急性心力衰竭 急性心力衰竭是急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性

14、右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起 急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克第二节急性心力衰竭 急性心力衰竭是急性心脏病变引起心排第二节急性心力衰竭病因一、急性弥漫性心肌损害 如广泛的急性心肌梗塞二、急性机械性阻塞 如二尖瓣狭窄三、急性容量负荷过重 如输液过快或过多四、急性心室舒张受限 如快速性心律失常第二节急性心力衰竭病因第二节急性心力衰竭临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、常咯出粉红色泡沫样血痰，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心尖部第一心音减弱，频率快，可闻及舒张期奔马律及肺动脉瓣第二心音亢进，严重者可出现心源性休克。第二节急性心力衰竭临床表现第二节急性心力衰竭治疗 急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救-争分夺秒一、体位 坐位，两腿下垂，以减少静脉回流二、高流量吸氧高流量吸氧每分钟68升，可流经50酒精后用鼻管吸入，可消除泡沫。三、吗啡 吗啡5-10mg静脉注射，必要时每隔15分钟重复一次，共23次。第二节急性心力衰竭治疗 急性肺水肿是内第二节急性心力衰竭治疗四、利尿速尿2040mg静脉注射，2分钟内推完，10分钟起效，持续34小时，必要时4小时后可重复一次。五、血管扩张剂硝普钠 同时扩张小动脉和静脉，降低心脏前后负荷，保持收缩压不低于100mmHg。硝酸甘油 扩张小静脉或酚妥拉明