干眼诊断及治疗新进展培训课件

1、干眼诊断及治疗新进展干眼诊断及治疗新进展干眼的定义95年定义泪液质或量或泪液动力学异常泪膜不稳定和/或眼表损害07年国际干眼工作组定义一种多因素的泪液和眼表疾病引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损害眼表的潜能伴泪膜渗透压增加和眼表炎症2干眼诊断及治疗新进展干眼的定义95年定义2干眼诊断及治疗新进展分类病因分类发病机理分类程度分类3干眼诊断及治疗新进展分类病因分类3干眼诊断及治疗新进展病因分类：环境因素内环境瞬目少、视屏终端及显微镜工作大睑裂、凝视状态年老生理变化：泪液容量和流量下降、渗透压增加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成分改变雄激素水平低下全身药物：抗组胺、beta-阻滞剂、抗

2、痉挛、利尿药、抗精神病4干眼诊断及治疗新进展病因分类：环境因素内环境4干眼诊断及治疗新进展环境因素外环境相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境高风速职业因素：屏幕作业、驾车瞬目减少、睑裂高度增加5干眼诊断及治疗新进展环境因素外环境5干眼诊断及治疗新进展干眼的诊断：目前常用方法症状问卷调查眼表染色分级：Fl、Rb、lissamine green泪膜稳定性：BUT反射性泪液分泌：Schirmer试验泪液渗透压：316mOsm/L (正常泪液渗透压为305mOsm/L)综合6干眼诊断及治疗新进展干眼的诊断：目前常用方法症状问卷调查6干眼诊断及治疗新进展 常用的临床检查方法BUT：粘蛋白不足、脂质层异常

3、均可使BUT缩短正常人为10秒 鼻侧颞侧中央上方严重者全角膜弥漫着色Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. p1849干眼诊断及治疗新进展中、重度干眼角膜Fl的特征NIH/Industry Work 眼表活体细胞染色角结膜虎红（Rose bengal ，Rb）染色阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常）眼表上皮变性或死亡无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞可被羟甲基纤维素阻断 2123评分：3个区，每区03分总计9分3分为异常10干眼诊断及治疗新进展 眼表活体细胞染色角结膜虎红（Rose bengal ，眼表活体细胞染色角结膜丽丝胺绿（lissamine

4、green） 染色变性或死亡的细胞着色刺激性比Rb小检查与评分方法同Rb11干眼诊断及治疗新进展眼表活体细胞染色角结膜丽丝胺绿（lissamine gree眼睑刷上皮病变 12干眼诊断及治疗新进展眼睑刷上皮病变12干眼诊断及治疗新进展 干眼的诊断顺序由简到繁病史：用药情况、工作环境及性质、手术及戴接触镜史症状：诊断的主要依据依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑和粘液、BUT、 Schirmer （约6070病人经上述检查可确诊）Fl、Rb，同时注意睑板腺SIt低下者进行SIIt检查 SIt正常患者泪液清除率 检查13干眼诊断及治疗新进展 干眼的诊断顺序由简到繁13干眼诊断及治疗新进展 标准干

5、眼评估问卷(SPEED问卷）1分者为无干眼症状10分者为有干眼症状症状 0分 1分 2分 3分干涩感异物感疼痛或刺激感烧灼感或流泪 14干眼诊断及治疗新进展症状 0分 1分 诊断标准1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短3.泪液分泌减少：泪河高度变窄、Schirmer test减少4.眼表面损害（加强诊断）：Fl、RB及 Lissamine染色5.泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强诊断）确诊：BUT5秒时，12BUT10秒时，123或12415干眼诊断及治疗新进展诊断标准1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感15干眼诊断日本干眼诊断标准（2004年以前

6、）1，Schirmer试验5mm 或酚红棉丝试验10mm，BUT 5秒2，角结膜上皮损害（排除其它原因）Fl染色1分Rb染色3分1+2阳性:干眼1或2阳性：可疑干眼16干眼诊断及治疗新进展日本干眼诊断标准（2004年以前）1，Schirmer试验日本2005年后干眼标准干眼可疑干眼症状是 是 是 否泪膜质或量异常是 否 是 是上皮损害是 是 否 是取消酚红棉丝试验Fl染色3分以上17干眼诊断及治疗新进展日本2005年后干眼标准干眼可疑干眼取消酚红棉目前干眼症的治疗补充泪液保留泪液刺激泪腺生物替代抗炎治疗必需脂肪酸环境策略18干眼诊断及治疗新进展目前干眼症的治疗补充泪液18干眼诊断及治疗新进展补

7、充泪液润滑剂防腐剂电解质渗透压粘稠19干眼诊断及治疗新进展补充泪液润滑剂19干眼诊断及治疗新进展一般特性含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液pH中性或微碱性理想的人工泪液无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质多聚物：延长停留时间市售人工泪液：渗透压181-354 mOsm/L正常泪液渗透压305 mOsm/L人工泪液与眼表润滑剂20干眼诊断及治疗新进展一般特性人工泪液与眼表润滑剂20干眼诊断及治疗新进展防腐剂BAK最为常用损伤结膜和角膜上皮细胞影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛EDTA（添加剂）增强防腐剂效果增加上皮细胞通透性增加眼表刺激用量 超过4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病

8、理改变防腐剂细胞坏死21干眼诊断及治疗新进展防腐剂防腐剂细胞坏死21干眼诊断及治疗新进展Polyquad可分解防腐剂Purite（亚氯酸钠）：紫外线照射后降解为Cl和水高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和水接触泪膜前降解的防腐剂Visine Pure-Tears 低毒性的新型防腐剂22干眼诊断及治疗新进展Polyquad低毒性的新型防腐剂22干眼诊断及治疗新进展适用于中重度干眼单剂量包装价格昂贵，使用不便无防腐剂的人工泪液23干眼诊断及治疗新进展无防腐剂的人工泪液23干眼诊断及治疗新进展K和 HCO3最为重要K：维持角膜厚度HCO3维持角膜上皮细胞超微结构促进角膜上皮细胞屏障功能恢复维持粘蛋白层

9、人工泪液中的电解质24干眼诊断及治疗新进展K和 HCO3最为重要人工泪液中的电解质24干眼诊断及干眼者泪液（晶体）渗透压升高导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变炎症前的改变与离子的存在有关低渗性的人工泪液Hypotears 230mOsm/LTheraTears 181mOsm/L人工泪液的胶体渗透压大分子物质决定上皮细胞膜遭到破坏细胞肿胀高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面细胞脱水，恢复正常生理功能人工泪液的渗透压25干眼诊断及治疗新进展干眼者泪液（晶体）渗透压升高人工泪液的渗透压25干眼诊断及粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊粘蛋白泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜

10、粘蛋白的理化特性泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用-保存主副泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体人工泪液中的粘稠剂26干眼诊断及治疗新进展粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊人工泪液中眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂眼膏通常不易长细菌，因此不需要防腐剂羊毛脂刺激性延缓角膜伤口愈合过敏反应防腐剂：对羟苯甲酸脂严重干眼症患者难以耐受眼膏和眼凝胶27干眼诊断及治疗新进展眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻眼膏和眼凝胶27干眼诊泪小点栓塞湿房眼镜接触镜保存泪液Tear Retention28干眼诊断及治疗新进展泪小点栓塞保存泪

11、液Tear Retention28干眼诊断泪小点栓子的类型可吸收泪小点栓子硅胶泪小点栓子SmartPLUG29干眼诊断及治疗新进展泪小点栓子的类型可吸收泪小点栓子硅胶泪小点栓子SmartPL增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度延长瞬目间隔湿房眼镜30干眼诊断及治疗新进展湿房眼镜30干眼诊断及治疗新进展严重干眼：保护和水化角膜表面增加视力和舒适感，减少角膜上皮病变治疗持续性角膜上皮缺损风险：角膜血管化角膜感染接触镜31干眼诊断及治疗新进展严重干眼：保护和水化角膜表面接触镜31干眼诊断及治疗新进展局部促泪液分泌剂:Diquafosol（P2Y2受体激动剂）Rebamipide，gefarnate,eca

12、bet sodium(促粘蛋白分泌）15(S)-HETE（MUC1刺激剂）口服促泪液分泌剂：胆碱能激动剂毛果芸香碱（pilocarpine）Cevilemine刺激泪液分泌Tear Stimulation32干眼诊断及治疗新进展局部促泪液分泌剂:刺激泪液分泌Tear Stimulati自体血清、唾液（自体移植）优点无抗原性，含多种上皮营养因子缺点与泪液成分不完全相同无菌及稳定问题无法批量生产需手术（唾液）生物替代Biological Tear Substitutes33干眼诊断及治疗新进展自体血清、唾液（自体移植）生物替代Biological T疗效和血清的浓度呈剂量依赖性20%100%血清，

13、6id改善症状改善干眼症状评分、BUT减少眼表染色自体血清34干眼诊断及治疗新进展疗效和血清的浓度呈剂量依赖性自体血清34干眼诊断及治疗新进唾液腺自体移植适应症仅用于干眼症晚期（Schirmer1mm)表层上皮结膜化泪小点栓塞后持续眼疼不含防腐剂的人工泪液需q1h副作用唾液为低渗性，过多的唾液会导致角膜水肿、上皮缺损泪腺替代性手术35干眼诊断及治疗新进展唾液腺自体移植泪腺替代性手术35干眼诊断及治疗新进展自体颌下腺移植术特点游离颌下腺无神经支配，不受进食等因素影响颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近治疗重症干眼疗效好禁忌症SS及大涎腺（包括唾液腺、颌下腺及舌下腺）功能受损者泪腺替代性手术36干眼诊断

14、及治疗新进展自体颌下腺移植术泪腺替代性手术36干眼诊断及治疗新进展适应症重症角结膜干燥症Schirmer test I2mm/5minBUT 10秒角膜上皮点状或片状剥脱其它方法治疗无效并发症分泌过多导管阻塞刺激感自体颌下腺移植术37干眼诊断及治疗新进展适应症自体颌下腺移植术37干眼诊断及治疗新进展抗炎治疗Anti-inflammatory therapy治疗干眼的抗炎药物环孢菌素皮质类固醇四环素38干眼诊断及治疗新进展抗炎治疗Anti-inflammatory therapy治疗中、重度干眼症，Bid减少眼表染色及症状增加泪液分泌，提高泪液质量增加结膜杯状细胞数量降低眼表面炎性标志物IL-6

15、的表达降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a的表达减少凋亡（Fas）减少CD3、CD4及CD8阳性细胞起效慢，用药时间长CsA(0.05% Restasis）39干眼诊断及治疗新进展治疗中、重度干眼症，BidCsA(0.05% Restas抗炎及免疫抑制低浓度、短时间应用用于眼表炎症较明显者干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激素注意眼压糖皮质激素的应用40干眼诊断及治疗新进展抗炎及免疫抑制糖皮质激素的应用40干眼诊断及治疗新进展1%Remexolone 利美索龙(Alcon)0.2%Loteprednol etabonate 氯替泼洛(Bau

16、sch & Lomb)新型糖皮质激素滴眼液41干眼诊断及治疗新进展新型糖皮质激素滴眼液41干眼诊断及治疗新进展0.03%testosterone,androgen增加睑板腺的分泌增加BUT和泪液脂质层的厚度减轻患者的症状治疗时间3-6个月性激素42干眼诊断及治疗新进展性激素42干眼诊断及治疗新进展四环素抗菌性抑制菌落分解脂酶的产生抑制酯酶产生，减少睑板腺分解产物（与干眼相关）抗炎性降低胶原酶、磷脂酶A2和部分基质金属蛋白酶的活性降低IL-1、TNF-等产生高浓度时抑制葡萄球菌外毒素诱导的细胞因子和趋化因子的产生抗新生血管性43干眼诊断及治疗新进展四环素抗菌性43干眼诊断及治疗新进展酒渣鼻睑板腺

17、炎MGD、葡萄球菌性睑缘炎口服四环素/强力霉素（tetracycline/doxycycline) 四环素250mg qid或强力霉素50mg bid四环素的应用44干眼诊断及治疗新进展酒渣鼻四环素的应用44干眼诊断及治疗新进展米诺环素、多西环素特点：组织浓度高、低肾排出、半衰期长、与血清蛋白结合率高、光敏性低治疗后睑缘炎：多西环素20mg Bid 多西环素50-100mg qd 23个月四环素衍生物45干眼诊断及治疗新进展米诺环素、多西环素四环素衍生物45干眼诊断及治疗新进展18碳的-6和-3脂肪酸，通过食物摄取-6是花生四烯酸和某些炎症前脂质介质（PGE2和LTB4）的前体-3抑制PGE2

18、和LTB4的合成，阻止IL-1和TNF-等的产生必需脂肪酸Essential Fatty Acid食物中-6是-3的2025倍，因此要补充-346干眼诊断及治疗新进展18碳的-6和-3脂肪酸，通过食物摄取必需脂肪酸Ess口服可改善眼刺激症状和眼表丽丝胺绿染色减少结膜HLA-DR必需脂肪酸Essential Fatty Acid47干眼诊断及治疗新进展必需脂肪酸Essential Fatty Acid47干眼抗炎特性降低凋亡刺激泪液分泌增加泪膜的脂质层必需脂肪酸Qmega348干眼诊断及治疗新进展抗炎特性必需脂肪酸Qmega348干眼诊断及治疗新进展干眼诊断及治疗新进展培训课件环境对策全身抗胆碱

19、能药物的使用减少和避免干燥的环境（如空调的使用）视频终端低置电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼湿性环境在干燥气候和高纬度地区尤其要注意夜间眼表暴露者可以考虑使用泳镜或眼睑缝合50干眼诊断及治疗新进展环境对策全身抗胆碱能药物的使用50干眼诊断及治疗新进展干眼的辅助用药角膜修复剂 贝复舒金因舒易贝角膜营养剂角膜修复与营养剂小牛血去蛋白提取物（小牛血清）51干眼诊断及治疗新进展干眼的辅助用药角膜修复剂 51干眼诊断及治疗新进展 角膜营养代谢 糖代谢：提供能量，维持角膜的功能 氨基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不断更新 其他：如：核苷酸、维生素A、C，生长因子52干眼诊断及治疗新进展 角膜营养代谢 糖代

20、谢：提糖代谢 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分来自于房水，约占90% 其余10%来自于结膜、角膜缘血管及泪液 所需氧气：内皮细胞房水上皮细胞空气53干眼诊断及治疗新进展糖代谢 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能内皮细胞房水上皮 糖代谢 糖代谢 维持角膜正常功能所需能量，而能量的直接来源 是葡萄糖代谢后产生的三磷酸腺苷，即ATP 葡萄糖无氧酵解有氧代谢占85%-88%乳酸占12%-15%+ 2ATP36 ATPO2O2O2O254干眼诊断及治疗新进展 糖代谢 糖代 氨基酸代谢 角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质 55干眼诊断及治疗新进展 氨基酸代谢 角膜上皮不断更新，需 生长因子 许多生长因子参与维持角膜结构和功能的正常 主要包括：表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 成纤维细胞生长因子 FGF 神经生长因子 NGF56干眼诊断及治疗新进展 生长因子 许干眼诊断及治疗新进展角膜上皮损伤的修复主要由上皮细胞的增殖、移行和粘附来完成修复受损角膜上皮需要蛋白质合成增加和糖代谢提供能量57干眼诊断及治疗新进展角膜上皮损伤的修复修复受损角膜上皮57角膜修复与眼表营养小牛血去蛋白提