常见血液病急性白血病的MICM分型和预后参考课件

1、急性白血病的MICM分型和预后1 2022/10/6急性白血病的MICM分型和预后1 白血病的概念白血病是造血干/祖细胞发生恶变2 2022/10/6白血病的概念白血病是造血干/祖细胞发生恶变2 白血病的概念分化障碍增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞） 3 2022/10/6白血病的概念分化障碍3 202白血病的概念临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润4 2022/10/6白血病的概念临床表现：4 20急性白血病分型FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色AML: M0、M1、M2、

2、M3、M4、M5、M6、M7ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修订 MICM5 2022/10/6急性白血病分型FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色5 世界卫生组织(WHO)AML分类 伴有重现性遗传学异常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型 AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系病态造血AML 继发于MDS或MDS/MPD 无

3、先期MDS或MDS/MPD 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型) 其他型 世界卫生组织(WHO)AML分类6 2022/10/6世界卫生组织(WHO)AML分类 伴有重现性遗传学异不另做分类的AML AML 微分化型 AML 无成熟型 AML 有成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞 / 急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系 / 粒单核系和纯红系白血病） 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 AML: 急性髓系白血病； APL: 急性早幼粒细胞白血病 MDS: 骨髓增生异常综合征； MPD:骨髓

4、增殖性疾病 7 2022/10/6不另做分类的AML AML 微分化型7 AML: WHO分类的特点 与FAB分类的区别 1. WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。 而FAB分类是简单的形态学分类。 2. WHO分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从FAB的30%，降为20%。 8 2022/10/6AML: WHO分类的特点 与FA造血系统疾病常用的诊断方法形态学(Morphology) : 细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检免疫学(Immunology ) ：免疫

5、组织化学 流式细胞学分析细胞遗传学(Cytogenetics) ： 染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学(Molecular) ： 白血病融合基因(PCR、RT-PCR) ；基因突变；克隆性基因重排；正常基 因表达水平过高（ DNA测序）MICM9 2022/10/6造血系统疾病常用的诊断方法形态学(Morphology) :细胞学-骨髓涂片细胞形态保存完好，各系、各阶段细胞分辨较容易可能会出现干抽或稀释，影响诊断不能观察骨髓组织的结构及其全貌。不易察觉早期的肿瘤细胞浸润。细胞学-骨髓涂片形态学 M10 2022/10/6细胞学-骨髓涂片细胞形态保存完好，各系、各阶段细

6、胞分辨较容易组织学-骨髓活检常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。可以对细胞密度、组织结构、造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估，不存在标本稀释问题。肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨髓增生性疾病的诊断非常重要。细胞形态没有细胞涂片保存好。组织学-骨髓活检形态学 M11 2022/10/6组织学-骨髓活检常规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。组鞘液流动室免疫学 I-流式细胞学12 2022/10/6鞘液流动室免疫学 I-流式细胞学12 光散射检测原理FluorescenceFALS SensorFluorescence detector免疫学 I-流式细胞学13 2022/10/6光散

7、射检测原理FluorescenceFALS Sensor外周血白细胞分类免疫学 I-流式细胞学14 2022/10/6外周血白细胞分类免疫学 I-流式细胞学14 正常BM细胞的图形（CD45/SSC）免疫学 I-流式细胞学R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺15 2022/10/6正常BM细胞的图形（CD45/SSC）免疫学 I-流式细胞学正常骨髓细胞的流式分布1：淋巴细胞区2：中晚幼粒细胞区3：单核细胞区4：原始幼稚细胞区5：嗜酸细胞区6：有核红细胞、或 细胞碎片区免疫学 I-流式细胞学16 2022/10/6正常骨髓细胞的流式分布1：淋巴细胞区免疫学 I-流式细胞学1正常/白

8、血病细胞免疫标志特点干祖（原始细胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64； 分化抗原：CD14、CD15。T系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫学 I-流式细胞学大多数情况下,B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性，分化早期CD20阴性，CD10、CD34阳性；分化晚期CD5、CD23阳性17 2022/10/6正常/白血病细胞免疫标志特点干祖（原始细胞）：CD34、CD特征性表型成熟B淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）；单核

9、细胞：CD14（+）；T淋巴细胞： CD3（+）；AML-M3特点：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细胞标记（ CD34、CD117、HLA-DR、 CD11b、CD38）为阴性。免疫学 I-流式细胞学18 2022/10/6特征性表型成熟B淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）；免各系发育特征泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B标志：CD34，TdT，CD10；成熟B标志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，

10、CD4，CD8。全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志：CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64。全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34，CD117，HLA-DR；成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特点：1. 幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+；2. 泛T标志丢失；3. CD4/8双阳或CD4/8单阳。免疫学 I-流式细胞学19 2022/10/6各系发育特征泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/诊断白血病主要标志：B-ALL: CD34，HLA-DR， CD19， C

11、D10+/-，cCD79aT-ALL: CD34， cCD3，CD38， CD7， CD2+/-， CD5+/-AML: CD34+， CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3: CD34（-）， HLA-DR（-），淋系（-），单核（-）M2: CD19+，t(8, 21)M4/M5: CD14+M6: GlyA+， CD71+M7: IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫学 I-流式细胞学20 2022/10/6诊断白血病主要标志：免疫学 I-流式细胞学20 双表型急性白血病诊断的积分系统白血病免疫分型的积分系统：0.5分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT

12、、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系积分2分，淋系积分2分才能确立双系列或双表型白血病诊断，急性混合性白血病免疫学 I-流式细胞学21 2022/10/6双表型急性白血病诊断的积分系统白血病免疫分型的积分系统：免疫恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤 B: 除了B细胞标志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT

13、+、CD10+ T: 除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 细胞：无以上前体细胞标记 B T免疫学 I-流式细胞学22 2022/10/6恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型: A细胞遗传学C23 2022/10/6细胞遗传学C23 2022/1 一些染色体有诊断价值: 如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病； 一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q

14、-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53 高度疑似MDS等； 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值细胞遗传学C24 2022/10/6 一些染色体有诊断价值: 如重现性染色体异常，如t(8;21 AML的遗传学异常单一异常：45%2种异常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13；+21; +223q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等急性髓系白血病（AML）异质性较高，大约55%的AML患者可检出各种染色体异常，染色体具有独立的预后价值。约40-50%的AML患者染色体核型正常

15、，需通过基因检测进一步分层。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23异常3-5%25 2022/10/6 AML的遗传学异常单一异常：45%-5/5q-；-7/7qAML常见分子异常N Engl J Med. 2012;366(12):1079-89. 与AML相关联的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一种基因突变。26 2022/10/6AML常见分子异常N Engl J Med. 2012;3631种白血病融合基因筛查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5.

16、CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5

17、)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物学M27 2022/10/631种白血病融合基因筛查1. AML1/EAP(1)2. A治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRD）检测MRD 的方法主要包括流式细胞分析技术（FCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（FISH）微小残留白血病（MRD)28 2022/10/6治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无

18、肿瘤浸润用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有0.01%, 均复发；而对AML，95% 复发PML-RARA 阳性的APL，如反复检测出PML-RARA，即使仅有 10-4-6，几乎都复发，需要积极处理AML1-ETO 基因，如持续100109/L FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5% 无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变 混合型白血病33 2022/10/6AML危险分层指标 高危险:33 AML危险分层指标 低危险AML : 染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者 无c-KIT基因突变及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危险AML：不符合以上34 2022/10/6AML危险分层指标 低危险AML :34 AML患者染色体核型正常染色体核型异常中危低危高危45%55%AML 11种基因突变筛查 FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2