常见细菌感染治疗原则血流感染培训课件

1、常见细菌感染治疗原则血流感染常见细菌感染治疗原则血流感染内容血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁血流感染的诊断及治疗引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案常见细菌感染治疗原则血流感染2内容血流感染的定义常见细菌感染治疗原则血流感染2血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloods

2、tream infection)常见细菌感染治疗原则血流感染3血流感染菌血症（bacteremia）常见细菌感染治疗原则血血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20%-50%美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.Pittet D e

3、t al. JAMA 1994;271:1598-1601.常见细菌感染治疗原则血流感染4血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因常见细菌感染治疗原则病原学细菌 需氧菌 90% 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2%院内外感染病原不同常见细菌感染治疗原则血流感染5病原学细菌 需氧菌 90%常见细菌感染治疗原则MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655常见细菌感染治疗原则血流感染6MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9.5%4克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌4.1%74.0%8

4、铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌1.7%病原菌%1凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S. aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E. coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655常见细菌感染治疗原则血流感染7序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9NBSI 病原菌 金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌

5、其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌CBSI 病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）常见细菌感染治疗原则血流感染8NBSI 病原菌CBSI 病原菌常见细菌感染治疗原则血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染 占第4位，为80年代的2-4倍常见细菌感染治疗原则血流感染9病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝入侵途径血管导管（静脉、

6、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手术部位呼吸道呼吸系肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌常见细菌感染治疗原则血流感染10入侵途径血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手发病及诱因（1）发病处所院内、院外病原菌不同院内 不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC500/mm3以下者，BSI发病明显急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、

7、糖尿病等 常见细菌感染治疗原则血流感染11发病及诱因（1）发病处所常见细菌感染治疗原则血流感染11发病及诱因（2）静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素常见细菌感染治疗原则血流感染12发病及诱因（2）静脉导管留置常见细菌感染治疗原则血流感染12败血症的主要病原菌及其伴随情况病原 感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置 医院 医院内获得者多为甲氧西林耐药株金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染 医院或社区 医院内

8、获得者多为甲氧西林耐药株 肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 常见细菌感染治疗原则血流感染13败血症的主要病原菌及其伴随情况病原 感染源及可能的入侵途径发败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染 社区多于医院 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药程度高 肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药程度高

9、 不动杆菌属、铜绿假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院 脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染 医院 常见细菌感染治疗原则血流感染14败血症的主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径发病血流感染的诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养常见细菌感染治疗原则血流感染15血流感

10、染的诊断临床毒血症表现常见细菌感染治疗原则血流感染15血培养阳性者的临床意义下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌下列病原菌血培养阳性5%考虑血流感染棒状杆菌、座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78%草绿色链球菌约38%凝固酶阴性葡萄球菌15%常见细菌感染治疗原则血流感染16血培养阳性者的临床意义下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染血培养阳性者的临床意义血培养符合下列情况者考虑污染：仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染的病原菌诊断：两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结

11、果为同一种病原菌常见细菌感染治疗原则血流感染17血培养阳性者的临床意义血培养符合下列情况者考虑污染：常见细菌血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高常见细菌感染治疗原则血流感染18血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验

12、治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。 常见细菌感染治疗原则血流感染19血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC常见细菌感染治疗原则血流

13、感染20革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用常见细菌感染治疗原则血流感染21大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类常见细菌感染治疗原则克雷伯菌属头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株常见细菌感染治疗原则血流感染22克雷伯菌属头孢菌素类+氨基糖苷类常见细菌感染治疗原则血流感染铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌

14、拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类常见细菌感染治疗原则血流感染23铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等常见细菌感葡萄球菌败血症甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 常见细菌感染治疗原则血流感染24葡萄球菌败血症甲氧西林敏

15、感葡萄球菌常见细菌感染治疗原则血流感肠球菌败血症首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁常见细菌感染治疗原则血流感染25肠球菌败血症首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类常见细菌肺炎链球菌败血症青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC2mg/L)万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟

16、喹诺酮类体外有效常见细菌感染治疗原则血流感染26肺炎链球菌败血症青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)常见链球菌属败血症草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。 常见细菌感染治疗原则血流感染27链球菌属败血症草绿色链球菌常见细菌感染治疗原则血流感染27静脉导管相关败血症常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功

17、能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen、亚胺培南、3rd头孢+APAG常见细菌感染治疗原则血流感染28静脉导管相关败血症常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS常见真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂常见细菌感染治疗原则血流感染29真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找

18、病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染常见细菌感染治疗原则血流感染30厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症 病原菌以内

19、源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物常见细菌感染治疗原则血流感染31几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染血流感染的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 葡萄球菌属 甲氧西林或苯唑西林敏感 苯唑西林或氯唑西林 头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平 复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星 氨基糖苷类不宜单用，需联合用药 肠球菌属 氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉素 肺炎链球菌 青霉素

20、G 阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素 肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类 常见细菌感染治疗原则血流感染32血流感染的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 葡萄球菌属血流感染的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺

21、酶抑制剂 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂 同上 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类 同上 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类 同上，一般均需联合用药 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类 念珠菌属 两性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药 常见细菌感染治疗原

22、则血流感染33血流感染的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎根据临床病程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 常见细菌感染治疗原则血流感染34感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心发病情况发病率约为每年1.7-4.2/105人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高 继发于风心者25% ，先心4-26% PVE 12-33%发病年龄略增高常见细菌感染治疗原则血流感染35发病情

23、况发病率约为每年1.7-4.2/105人常见细菌感染治病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b常见细菌感染治疗原则血流感染36病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）常见细菌感染治链球菌6080草绿色链球菌3040肠球菌518其他链球菌1525葡萄球菌2035凝固酶阳性1027凝固酶阴性13革兰阴性杆菌1.513真菌24混合感染12培养阴性80%草绿链45-50% 肠球菌10-15%中间型链球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，

24、60年代1.7% PVE增多占20-30%，IVDA发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉常见细菌感染治疗原则血流感染40病原菌的变迁链球菌属：55%65% 早年80%常见发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌老年、消化系恶性

25、肿瘤患者牛型链球菌常见细菌感染治疗原则血流感染41发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心常见细菌感染临床诊断标准无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。常见细菌感染治疗原则血流感染42临床诊断标准无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，常见细菌SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 常见细菌感

26、染治疗原则血流感染43SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性感染性心内膜炎治疗原则 :治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。 应采用最大治疗剂量。 静脉给药。 疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。 部分患者尚需配合外科手术治疗。 常见细菌感染治疗原则血流感染44感染性心内膜炎治疗原则 :治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣感染性心内膜炎经验治疗自身

27、瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑常见细菌感染治疗原则血流感染45感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变 草绿色链球菌常见细菌链球菌心内膜炎草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5%不宜用青G者： 头胞噻吩 1

28、-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头胞唑林1g q4-6h +氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴常见细菌感染治疗原则血流感染46链球菌心内膜炎草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/肠球菌心内膜炎青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-16g/日，成人）青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程3月者，病死率40% 常见细菌感染治疗原则血流感染47肠球菌心内膜炎青霉素G + 链霉素常见细菌感染治疗葡萄球菌心内膜