齐鲁医学膝关节镜手术常见问题及方法

1、膝关节镜手术常见问题及方法基础培训12021/9/30症状22021/9/30交锁原因机理鉴别游离体质地坚硬疼痛不能忍受、持续半分钟以上半月板损伤质地软韧疼痛但能忍受、持续20秒以内纤维束带质地柔软关节前内侧酸痛、2秒内自行解除32021/9/30打软常见原因机理鉴别半月板损伤损伤部位不稳定经常发生纤维束带嵌入髌股间隙仅上下楼或下蹲站起时发生股四头肌萎缩无力任何负重时发生42021/9/30常见症状发生机理症状问题机理上下楼下蹲痛、平路不痛伸膝结构承受拉力平路痛胫股关节或半月板承受压力行走痛、休息时不痛胫股关节或半月板承受压力休息时痛 炎症或肿瘤持续、注意力集中损伤时关节内响声韧带断裂损伤后立

2、即肿胀韧带断裂、骨折出血损伤24小时后肿胀半月板或软组织损伤反应性炎症52021/9/30体征62021/9/30压痛点直接对应病变部位诊断和鉴别诊断的最重要依据所有病人必须检查72021/9/30股四头肌萎缩创伤手术-24小时1公分加重疼痛肿胀股内侧肌多发-髌股轨迹和关节锁定关节间隙上两拳处测量82021/9/30麦氏征屈曲-后角伸直-前角半屈曲-体部70%准确率与骨关节炎鉴别与纤维束带鉴别与滑膜炎鉴别与韧带损伤鉴别92021/9/30髌骨检查倾斜-外移程度推挤-外侧支持带紧张和炎症程度研磨-髌股关节面破坏程度102021/9/30伸屈试验过伸前方痛-关节间隙前部有物体顶挤后方痛-关节后方软

3、组织牵拉-挛缩或炎症过屈后方痛-关节间隙后部有物体顶挤前方痛-关节前方软组织牵拉-挛缩或炎症112021/9/30改良浮髌试验准确率接近100%122021/9/30Lachman试验大腿肌肉放松-髌骨活动度和大腿压力屈膝20度软硬End Point132021/9/30影像142021/9/30MRI 152021/9/30半月板变性162021/9/30半月板后角水平破裂172021/9/30半月板桶柄样破裂182021/9/30半月板后角水平变性192021/9/30外侧半月板后角复合损伤202021/9/30外侧盘状半月板212021/9/30ACL正常ACLACL断裂222021/9

4、/30ACL破裂232021/9/30游离体242021/9/30纤维束带252021/9/30半月板后角纵裂262021/9/30操作272021/9/30麻醉选择镇痛效果间隙显露风险恢复速度全麻（喉罩）+硬膜外+局麻+282021/9/30体位间隙显露简单易行助手配合自然位+下垂位+292021/9/30消毒铺巾R-碘防水单贴膜（入路口撕除）302021/9/30管道线路进水管吸引管摄像线光缆刨削动力线电凝或激光线312021/9/30入路定位前外屈膝30度，胫骨髂胫束结节内上1公分与髂胫束平行切入前内屈膝30度，与前外入路平行髌韧带内1公分处外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上1公分处镜视下注

5、射针头穿刺引导水平切入322021/9/30灌注通道外上前外前内单独或与吸引管共用双极套筒332021/9/30保持视野清晰入水大于出水：保持入水压力压力泵，升高灌注袋入水管道直径大于出水管道直径保持出入水管道通畅聚焦电凝止血止血带副肾素342021/9/30光学影像控制备用光源灯泡备用镜头消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、福尔马林）镜头背对防损伤352021/9/30图像控制正立旋转视野白平衡362021/9/30常用手术器械使用方法钳头薄宽直钳-半月板体部和后角上弯钳-间隙小-半月板体部和后角左弯钳-半月板体部和后角右弯钳-半月板体部和后角左直角钳-半月板前角右直角钳-半月板前角鳄鱼嘴钳

6、-夹持半月板和软组织游离体钳-夹持游离体左弯剪-剪半月板和软组织右弯剪-剪半月板和软组织372021/9/30刨削器正转-快速磨削骨和软骨反转-修整骨与软骨表面往复-刨削软组织刨削头-软组织或半月板-保持通畅磨头-骨-间断吸引-保持视野清晰382021/9/30手术392021/9/30探查内侧沟内侧半月板内侧胫骨平台内后间隙内侧股骨髁交叉韧带髁间窝脂肪垫外侧股骨髁外侧半月板外侧沟膕斜肌腱沟髌股关节髌上囊关节前间隙探查402021/9/30前交叉韧带重建ACL陈旧性损伤髁间窝正常髁间窝成形髁间窝定位胫骨嵴定位重建韧带屈伸活动度检测412021/9/30手术录像1内侧半月板正常半月板后角半月板内

7、侧损伤成形半月板前角部分切除外侧半月板部分切除盘状半月板成形术外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切1盘状半月板切除盘状半月板全切滑膜皱襞 Plica滑膜炎性增生感染滑膜刨削类风湿滑膜刨削422021/9/30手术录像2其它髌股关节外侧松解 PFC 髌骨半脱位游离体粘连松解TKA粘连松解后内侧电凝止血软骨分级（outbridge）软骨1度软骨2度 软骨2度软骨3度软骨4度432021/9/30康复442021/9/30康复的定义（WHO）Rehabilitation-康复词头re-重新词干habilis-得到能力或适应词尾ation-行为状态的结果合成为rehabilitation：重新得到能力

8、或适应正常社会生活综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会452021/9/30膝关节损伤对功能的不良影响与处理疼痛积液活动受限股四头肌萎缩疼痛：止痛积液：抽液抽液得保松+利多卡因活动受限：运动刺激股四头肌萎缩：康复训练462021/9/30治疗效果最大化关节镜手术后效果不好的病例中大部分由于缺乏专业系统的康复所致！疾病痊愈-质量强度功能恢复-50%以上的效果快速恢复生活、工作、和社会功能运动员NBA 乔丹奥运赛跑冠军472021

9、/9/30医疗安全最大化卧床休息并发症肌肉萎缩深静脉血栓发生率从30-100%降低到零（踝泵训练与静脉血栓）根本上解除了发生原因482021/9/30关节镜手术后24小时处理一般不需静脉输液麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次即可）麻醉后立即踝泵10次/小时、膝关节主动伸屈护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行走、或上卫生间口服抗生素和止痛药患肢抬高492021/9/30康复评估对康复的认知度精神状态表情疼痛评分诊断与手术方式医生关于康复的特殊医嘱护理评估膝关节、小腿、和大腿周径全身主要关节肌肉群力量等级以上所有评估项目的变化趋势分析制定方案验证502021/9/30方法康复：股四头

10、肌主动压腿（等长）直腿抬高（等长）主动伸直（等张）屈膝肌群主动弯曲 （等张）抗阻理疗：48小时内冷敷48小时后红外线激光中频512021/9/30医生确定安全界限不能做什么范围-治疗判断负重-承受能力时间-伤病愈合心率-心脏疾病522021/9/30个性化因人而异疼痛耐受性体质与接受因病而异滑膜皱襞ACL重建因时而异术后当天与三天532021/9/30早期当天下地部分负重股四头肌等长收缩为主、等张收缩为辅生活自理542021/9/30量化方式-直腿抬高组数-一天两组次数-每组10次角度-伸直零度范围-伸屈0-80度距离-每次行走10米感觉-无痛锻炼552021/9/30整体手术部位全身所有其它部位踢腿 外展内收内外旋抗阻 上肢 下地行走心理-鼓励、认可生活功能-近期（当天）工作功能-中期（20天）社会功能-远期（60天）562021/9/30调动病人主动配合教育住院前-医生住院后-医生、护士、康复士、病人康复效果572021/9/30加强全身和局部的承受力坚强手术固定牢固缝合手术中测试屈伸松紧度有效镇痛稳定心功能582021/9/30出院后出院后康复计划定期复查592021/9/30专职康复士每个病人2次/天节假日照做康复师/病人=1/20与医生协调602021/9/30内容实现疗效和安全最大化的康复社会和经济效益社会效