2022年医学专题-H型高血压-2010版高血压防治指南新亮点

1、孙宁玲 H型高血压2010版中国高血压防治(fngzh)指南新亮点卫生部医疗质量万里行 中国(zhn u)医师协会 H型高血压防治教育计划之第一页，共三十九页。内容提要(ni rn t yo)新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险(wixin)因素综合干预与H型高血压防治药物第二页，共三十九页。 H型高血压概念(ginin)的提出（H-type Hypertension）伴有血浆同型半胱氨酸升高(shn o)(Hcy10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients, co-morbid with elevat

2、ed plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension. 胡大一 中华(Zhnghu)内科杂志 2008, 47 (12)：976-7第三页，共三十九页。新指南相关(xinggun)原文征引“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群(rnqn)中伴有高同型半胱氨酸血症”“高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他危险因素，血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关。”“影响高血压患者心血管预后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（10umol/L）。” “对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降

3、压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治(fngzh)指南修订委员会第四页，共三十九页。内容提要(ni rn t yo)新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险因素综合(zngh)干预与H型高血压防治药物第五页，共三十九页。卒中继1993年成为(chngwi)我国致残率最高的疾病之后，2005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病第六页，共三十九页。2007年我国脑卒中发病率不断(bdun)上升亚太NO12020年脑卒中180万/年脑卒中发病(f bng)将达

4、370万/年8.7%/年Zhao et al, Stroke, 2008 (国际(guj)“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 )高血压防治工作十年进展第七页，共三十九页。NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.ChartbookHealth, United States, 2008冠心病和脑卒中的死亡率对比与

5、趋势中西方(xfng)完全不同Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality (1/100,000 (logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007)StrokeCHD13854211.147China21113854第八页，共三十九页。在高血压控制达标率基本一致的情况下，中

6、国(zhn u)人群的脑卒中比例仍远大于西方人群STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138Year ofPublicationAverage age (yrs)No.pat

7、ientsrandomized No.strokesStudyAcronymTotal 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2* Studies were conducted in China* Study was conducted in JapanStroke:MI ratio 1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02No.MI第九页，共三十九页。对比观察美国中国脑卒中年死亡数16万150万高血压32%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病24%10%叶酸维生素缺乏率0.6%

8、60%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大学(bi jn d xu)学报(医学版) 2007(39)在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致(dozh)我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”第十页，共三十九页。EC功能损伤血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓(xushun)调节素下调纤溶活性降低(jin

9、gd)凝血活性升高(shn o)HCY目前已证实Hcy可能的病理作用主要包括*：1、损伤血管内皮细胞2、促进血管平滑肌细胞增殖3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 还有影响纤溶蛋白活性等4种假说 Hcy致病机制*Stroke. 2004;35:345-347.第十一页，共三十九页。Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891 Hcy可以改变脑膜(nom)血管通透性，改变血脑屏障结构第十二页，共三十九页。美国(mi u)：HCY与心脑血管事件研究JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409449第十三页，共三十九页。

10、中国(zhn u)39165例10年跟踪hcy流行病学研究* Li J et al. 2009 (paper under review)Hcy水平(shupng)发生(fshng)概率心血管事件脑血管事件心血管事件死亡脑血管事件死亡中国:安庆社区研究第十四页，共三十九页。荟萃研究(ynji)表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%BMJ,2002;325:12021206降压治疗主要目标：减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg脑卒中降低36%冠心病降低

11、3% 中国(zhn u)高血压防治指南2005版Hcy与血压(xuy)对心脑血管事件影响比较：第十五页，共三十九页。JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449 2006年美国AHA/ASA指南(zhnn)，高同型半胱氨酸血症 是导致卒中的独立危险因素第十六页，共三十九页。2008欧洲(u zhu)卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素第十七页，共三十九页。关注(gunzh)：高同型半胱氨酸水平增加脑卒中的风险第十八页，共三十九页。美国：高血压和高Hcy的协同(xitng)作用第十九页，共三十九页。中国(zhn u)研究进

12、一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险Li J et al. 2010 (paper under review)P0.001P=0.001P10umol/L* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 第二十一页，共三十九页。小 结我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新独立危险因素。国内外研究表明： HHCY是导致心脑血管疾病的重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与脑卒中第一大危险因素高血压具有高度(god)协同性，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍

13、，是导致我国脑卒中高发的最重要原因。第二十二页，共三十九页。内容提要(ni rn t yo)新指南关于H型高血压内容的表述新指南关注H型高血压的社会医学背景新指南强调多种危险因素综合(zngh)干预与H型高血压防治药物第二十三页，共三十九页。新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预后，“应强调综合干预多种危险(wixin)组分”血压(xuy)血脂HCY肥胖(fipng)家族史血糖异常吸烟第二十四页，共三十九页。polypill 多因素综合干预(gny)的实现路径 “多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的polypill 有降压药+降脂药（氨

14、氯地平+阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药+叶酸(y sun)（依那普利+叶酸(y sun)）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010高血压的治疗第二十五页，共三十九页。卒中防治最佳(zu ji)polypill ：降压+降HCYBMJ 2003;326;1419冠心病防治最佳(zu ji)polypill ：降压+降脂更符合中国亟需防控卒中高发(o f)的需求第二十六页，共三十九页。“对伴有血浆(xujing)同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸降压药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复方制剂。” 中国高血压防治指南2010高血压的治疗第二十七页，共三十九页。 为何(wih)选择依那普

15、利？第二十八页，共三十九页。唯一证实有效的降压+降HCY组合(zh)：ACEI+叶酸 叶酸与ACEI合并(hbng)使用时，协同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚无相关循证证据第二十九页，共三十九页。Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管(xugun)疾病的发生与发展Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性高HCY导致(dozh)ACE水平上调第三十页，共三十九页。 依那普利是WHO基本医药目录(ml)收录降压药经典ACEI降压药、 处方量最大、 临床研究最多第三十一页，共三十九页。 如何(rh)确定最

16、佳配比？第三十二页，共三十九页。依那普利与叶酸复方(ffng)制剂的剂量规格选择0.8mg叶酸是最佳剂量Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898第三十三页，共三十九页。(Stroke. 2010;41)10年后，STOKE对所有研究的META分析再次(zi c)证实了奥萨团队的研究： 叶酸的剂量并不是越大越好！ 也并不是加上VB6及VB12效果更好！第三十四页，共三十九页。依叶与单方(dnfng)联用疗效差异的潜在作用机制1、药代动力学因素(yn s)。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二

17、指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产生协同作用。2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。 第三十五页，共三十九页。美国研究表明：固定(gdng)复方较联合用药依从性高35%以上Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681依叶固定复方制剂(zhj)依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预第三十六页，共三十九页。新指南纳入H型高血压相关内容(nirng)的意义明确HHCY是脑卒中的独立危险因素，指导高血压高危分层管理明确HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L强调以多效固定复方制剂同时综合干预多种危险组分的重要性采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶）”，治疗伴有同型半胱氨酸升高的（ 10mol/L ）高血压，发挥依叶同时降压降同型半胱氨酸，进而降低心脑血管事件风险(fngxin)的优效性，提高患者长期防治的依从性中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治(fngzh)指南修订委员会第三十七