多器官功能不全综合征培训课件

1、多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击 多个器官系统受累 多个名称通用：MSOF=MOF=MODS定义： 严重创伤、休克、大手术或感染等过程中, 同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系统、器官损害以至衰竭。多器官功能不全综合征2 大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击 多个器官系历史概况年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppat

2、i等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 多器官功能不全综合征3历史概况年 代 作 者 MODS是当今医学研究重大课题，为什么？553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿2个 60% 41% 67% 63% 3个 85% 59% 80% 79%4个 100% 100% 100% 100%多器官功能不全综合征4MODS是当今医学研究重大课题，为什么？553例MODS衰竭发生ARDS进行性

3、呼吸困难和紫绀PaO2177 mol/L血清尿素氮18 mmol/L诊断标准肾衰竭多器官功能不全综合征6血清肌酐177 mol/L诊断标准肾衰竭多器官功能不全综出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP正常值上限2倍肝衰竭诊断标准多器官功能不全综合征7出现黄疸或肝功能不全肝衰竭诊断标准多器官功能不全综合征7发生应激性溃疡溃疡出血600 ml/24 h诊断标准胃肠衰竭多器官功能不全综合征8发生应激性溃疡诊断标准胃肠衰竭多器官功能不全综合征8突然发生低血压心脏指数1.5 L/min.m2对正性肌力药物不起反应诊断标准心功能衰竭多器官功能不全综合征9突然发生低血

4、压诊断标准心功能衰竭多器官功能不全综合征9血小板正常值2倍纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP诊断标准凝血系统衰竭多器官功能不全综合征10血小板90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或0.1SIRS的临床判断标准具备以上两项多器官功能不全综合征15体温高于38C或低于36C；SIRS的临床判断标准具备以单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。发病形式与分类原发性继发性MODS原发损伤MOF康复应激反应SIRSCARS死亡多器官功能不全综合征16单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。双相迟发型（继发性

5、 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性 MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 除非到终末期，MODS可以逆转；一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段多器官功能不全综合征17 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 MODS患者发病前器发病机制器官缺血和再灌注损伤全身性炎症反应失控肠道细菌移位细胞代谢障碍多器官功能不全综合征18发病机制器官缺血和再灌注损伤多器官

6、功能不全综合征18 烧伤患者血中SOD的含量 100 200 300400SOD（g/gHb)1 2 3 7 14 21（天）正常水平发生MODS患者不发生MODS患者 多器官功能不全综合征19 烧伤患者血中SOD的含量 100 200 30040创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征20创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液全身炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）全身性炎症反应失控多器官功能不全综合征21全身炎症反应综合症（SIRS）全身性炎症反应失控多器官功能不感染、创伤

7、、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤 SIRS的发生多器官功能不全综合征22感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介SIRS过程中炎症介质的释放中性粒细胞-内皮细胞相互作用单核吞噬细胞系统激活多器官功能不全综合征23SIRS过程中炎症介质的释放中性粒细胞-内皮细胞相互作用多器中性粒细胞-内皮细胞相互作用中性粒细胞沿血管壁滚动中性粒细胞牢固粘附于血管内皮中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙多器官功能不全综合征24中性粒细胞-内皮细胞相互作用中性粒细胞沿血管壁滚动多器官功能促进粘附分子发挥作用的生物因素细胞因子（TNF、IL-1、I

8、L-8、GM-CSF）花生四烯酸代谢产物PAFC5aLPS凝血酶多器官功能不全综合征25促进粘附分子发挥作用的生物因素细胞因子（TNF、IL-1、I多器官功能不全综合征26多器官功能不全综合征26中性粒细胞产生的介质 氧自由基 溶酶体酶 花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）作用 内皮细胞损害 血管壁通透性增加 微血栓形成多器官功能不全综合征27中性粒细胞产生的介质 氧自由基作用 内皮细胞损害多器官功能不多器官功能不全综合征培训课件TNF在全身炎症反应失控中的启动作用注射LPS时，TNF增高和峰值较IL-1、IL-6早得多给予抗TNF单抗能提高动物存活率，并降低IL-1、IL-6升高的程度注射

9、TNF和LPS可引起相似的代谢反应注射TNF可引起与创伤后相似的反应多器官功能不全综合征29TNF在全身炎症反应失控中的启动作用注射LPS时，TNF增高PMNC3a C5a内毒素单核吞噬细胞IL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图TNF内皮细胞靶细胞多器官功能不全综合征30PMNC3a C5a内毒素单核吞噬细胞IL-1氧自由基溶酶体PGE2 IL-4、IL-10可溶性TNF-受体转化生长因子 糖皮质激素儿茶酚胺代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)抗炎介质过

10、多，抑制免疫反应，容易招致感染内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎介质和内分泌激素多器官功能不全综合征31PGE2 代偿性抗炎反应综合征抗炎介质过多，抑制免疫反应，容肠道细菌移位肠内细菌侵入肠外组织的过程。肠道细菌移位的条件肠道菌群失调肠粘膜屏障结构功能破坏机体免疫防御机制受损内毒素的作用直接毒性作用诱导炎症介质释放多器官功能不全综合征32肠道细菌移位肠内细菌侵入肠外组织的过程。肠道细菌移位的条件肠肠屏障功能损害的原因肠缺血缺氧和再灌注损伤肠的营养障碍：谷氨酰胺的作用多器官功能不全综合征33肠屏障功能损害的原因肠缺血缺氧和再灌注损伤多器官功能不全综合小肠绒毛萎缩多器官功能不全综合征34小肠绒毛

11、萎缩多器官功能不全综合征34细胞代谢障碍组织氧债增大能量代谢障碍高代谢状态氧利用障碍多器官功能不全综合征35细胞代谢障碍组织氧债增大多器官功能不全综合征35能量代谢障碍缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+NADH三羧酸循环受阻ATP产生多器官功能不全综合征36能量代谢障碍缺血缺氧线粒体结构生物氧化障碍NAD+三羧酸循全身氧耗 组织摄取氧能力能量消耗高分解代谢高动力循环心输出量 外周阻力多器官功能不全综合征37全身氧耗 高分解代谢高动力循环心输出量 多器官功能不全高代谢状态的发生机制应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子的作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PA

12、F、IFN）TNF的作用作用于三大能源物质促进应激激素释放使PGE2产生增多激活巨噬细胞等的呼吸爆发，消耗大量氧多器官功能不全综合征38高代谢状态的发生机制应激激素分泌增多TNF的作用多器官功能不创伤感染休克多个系统器官衰竭器官缺血和再灌注损伤失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用细胞代谢障碍多器官功能不全综合征39创伤多个系统器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征39系统器官衰竭的发生率肝肾多器官功能不全综合征40系统器官衰竭的发生率肝肾多器官功能不全综合征40为何MODS病人通常先出现肺功能不全？肺是全身静脉血的滤器肺泡巨噬细胞的作用多器官功能不全综合征41为何MODS病人通常先出现肺功能不全？肺是全身静脉血的滤器多防治原则改善器官功能代谢支持提高氧供胃肠道进食免疫疗法阻断炎症介质的作用预防缺血-再灌注损伤及早防治病因多器官功能不全综合征42防治原则改善器官功能代谢支持提高氧供胃肠道进食免疫疗法阻断炎MODSSIRSMOFS