大肠癌防治演进与思考蔡三军课件

1、大肠癌防治.立足历史 展望未来复旦大学 肿瘤医院蔡三军 教授 大肠癌防治.立足历史 展望未来复旦大学 肿瘤医本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。仅供医疗卫生专业人士参考。本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交流。处方请参世界()美国()中国() () () () ()恶性肿瘤和大肠癌发病率变化世界()美国()中国() () ()恶性肿瘤和大肠癌发大肠癌防治演进与思考蔡三军课件世界大肠癌生存率现状（） . . 世界大肠癌生存率现状（） 全球大肠癌年生存情况年年龄标化净生存率（）国家结肠癌直肠癌美国中国日本奥地利德国净生

2、存率：以肿瘤死亡为死亡，将非肿瘤死亡作失访处理的校正的观察生存率, . : (). . . . :全球大肠癌年生存情况年年龄标化净生存率（）国家结肠癌直肠癌美上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化 观察 相对结肠 直肠 上海市疾控中心 上海市大肠癌五年观察和相对生存率变化上海市疾控中心 上海与欧美国家大肠癌 相对生存率 比较 年代 国家 结肠癌 直肠癌 丹麦 芬兰 冰岛 挪威 瑞典 英格兰 美国 上海 目前上海地区结直肠癌的年已达到发达国家水平上海与欧美国家大肠癌 相对生存率 比较我们面临的现状恶性肿瘤发病率持续上升大肠癌的发病率持续上升大肠癌的死亡率持续高位大肠癌的生存率差距极大我们面临的现状

3、 大肠癌的发生途径 正常粘膜上皮增生息肉腺 瘤早期癌 年进展癌 年级预防级预防级预防 大肠癌的发生途径 正常粘膜上皮增生息肉腺 瘤美国结直肠癌发病、死亡率下降死亡率下降 年生存率上升年美国地区标化死亡率和年生存率变化情况 数据来自发病率下降美国结直肠癌发病、死亡率下降死亡率下降 年生存率上升美国发病与死亡下降可能原因级预防生活方式的改变级预防结直肠癌筛查 年 美国岁人群中已有 至少参加过一次筛查级预防更好的治疗 更好的药物规范多学科治疗美国发病与死亡下降可能原因级预防生活方式的改变减少大肠癌发病、提高生存率级预防改变生活方式 减少高蛋白高脂肪、精细饮食 减少腌炸、烟熏食物 增加蔬菜、水果、粗粮

4、 减少吸烟、过量饮酒 加强运动、减少肥胖 适当应用钙、硒、阿司匹林？ 积极治疗癌前病变、减少大肠癌发生减少大肠癌发病、提高生存率级预防改变生活方式减少大肠癌发病、提高生存率级预防积极宣传肠癌临床表现及时就诊积极开展筛查普查早期发现最重要手段积极规范治疗大肠癌较佳疗效减少大肠癌发病、提高生存率级预防减少大肠癌发病、提高生存率 级预防规范的执行治疗前诊断规范的进行治疗计划设计规范的进行多学科、个体化治疗 规范的进行治疗后随访规范化社会心理关爱减少大肠癌发病、提高生存率 级预防规范的执行治疗前诊断国外大肠癌筛查历史国家大规模研究性筛查全国推广美国年开始英国年开始芬兰尚未推广法国年开始德国无年开始韩国

5、年开始日本年开始国外大肠癌筛查历史国家大规模研究性筛查全国推广美国年开始英国国内大肠癌筛查历史年代地区发起人内容年郑树嘉善海宁筛查探索年郑树嘉善肠癌筛查研究年中国大肠癌协作组中国遗传性大肠癌筛查方案年张苏展“十五”早诊早治大肠癌筛查研究项目年蔡三军上海市大肠癌社区筛查年上海市上海市大肠癌筛查（重大公共服务项目）年上海市大肠癌筛查(市政府实事项目工程)年天津市启动大肠癌筛查项目年广州市启动大肠癌筛查工作（重大公共卫生项目）年香港大肠癌筛查先导计划国内大肠癌筛查历史年代地区发起人内容年郑树嘉善海宁筛查探索年结直肠癌手术发展1739年Faget经会阴直肠癌手术1874年Koeher经骶尾部入路的直肠

6、术式1948年Dixon经腹直肠癌前切除术安全可靠1990年Jacobs腹腔镜右半结肠切除术柱状APR手术2007年Holm1908年MilesAPR手术1991年Hojo K保留盆腔自主神经的直肠癌手术1994年Schiessel经括约肌间切除术结直肠癌手术发展1739年Faget经会阴直肠癌手术1874结直肠癌器械发展操作平台吻合器械凝切设备年 第一部吻合器诞生年 发明双排缝钉缝合器年 发明管型端端吻合器 年 双吻合器吻合法年高频电刀开始应用年代超声刀发明年血管闭合系统发明年后高频氩气刀应用于临床年 内窥镜发明年 腹腔镜应用临床年 经肛内镜发明年 达芬奇手术机器人系统获批结直肠癌器械发展操

7、作平台吻合器械凝切设备年 第一部吻合器诞生结直肠癌理念发展灭菌法无菌原则无菌防止肿瘤播散与种植无瘤下切缘的探索环周切缘理念保肛与根治保留盆腔自主神经保护功能扩大根治术的争议扩大切口的缩小腔镜技术改进微创全直肠系膜完整结肠系膜膜解剖结直肠癌理念发展灭菌法无菌防止肿瘤无瘤下切缘的探索保肛与根治治疗目的的转变 根治消除肿瘤生活质量提高 功能 保持根治性切除肿瘤大肠外科手术治疗模式的转变治疗目的的转变 根治生活质量 功能根治性切除肿大肠癌外科治疗展望外科治疗的终极手术全系膜手术外科手术需要个体化确定切除范围微创和快速康复是外科的二个方向外科治疗仍然是最重要的治疗手段外科进一步提高疗效的幅度不大治疗需要

8、向多学科综合治疗发展大肠癌外科治疗展望外科治疗的终极手术全系膜手术结直肠癌治疗药物发展史首次合成及类似药物拓扑异构酶抑制剂伊立替康治疗获批第三代铂类奥沙利铂获批治疗批准卡培他滨治疗及辅助治疗抗单抗西妥昔单抗成为第一个批准的靶向治疗药物抗血管生成贝伐珠单抗获得批准用于治疗另一抗单抗帕妥木单抗批准治疗抗血管生成阿柏西普批准二线治疗口服瑞格非尼批准末线治疗抗单抗雷莫卢单抗批准二线治疗批准末线治疗结直肠癌治疗药物发展史首次合成及类似药物拓扑异构酶抑制剂伊立结直肠癌辅助化疗的演变荟萃分析显示辅助化疗有改善趋势 ： 辅助化疗方案证实获益 及研究：生化调节，增强后者疗效 研究显示联合左旋咪唑优于 研究 ：

9、优于左旋咪唑，左旋咪唑不必须个月和个月辅助化疗等效；高剂量和低剂量等效，但前者毒性更大研究证实：方案联合辅助治疗优于 ，及三项研究均证实含伊立替康辅助治疗失败 ：奥沙利铂联合推注优于 方案研究：卡培他滨单药不劣于 方案及研究：贝伐珠单抗辅助治疗无获益 及研究：西妥昔单抗辅助治疗无获益结直肠癌辅助化疗的演变荟萃分析显示辅助化疗有改善趋势 ： 辅转移性结直肠癌治疗方案演变治疗个月含伊立替康的方案：个月研究：贝伐珠单抗个月，首次超过个月研究证实方案：个月意大利研究显示三药联合：个月及研究显示西妥昔单抗联合化疗优于单用化疗研究显示贝伐珠单抗联合含奥沙利铂方案优于单用化疗研究显示帕妥木单抗联合方案：个月

10、研究首次证实 患者：个月个月研究回顾性分析显示全野生型患者达个月比较及的研究证实野生型患者近个月研究亚组分析显示对 患者获得个月研究发现的患者对抑制剂疗效显著转移性结直肠癌治疗方案演变治疗含伊立替康的方案：个月研究：结直肠内科治疗现状和展望 结直肠药物的发展进入瓶颈期 化疗药物有效性难以进一步提高，且无疗效预测标记物 靶向药物治疗、免疫相关药物治疗 结直肠癌分子分型较为复杂，临床指导价值不强 根据分子分型及预后预测的药物应用和选择刚开始结直肠内科治疗现状和展望 结直肠药物的发展进入瓶颈期术后化放疗获益研究术前放疗优于单纯手术瑞典研究 荷兰研究术前放疗化放疗优于术后化放疗德国 术前同步化放疗优于

11、术前放疗 术前化放疗奥沙利铂价值被质疑 当前继续探索最佳的治疗策略进展期直肠癌的放化疗演进当前进展期直肠癌的放化疗演进局部晚期直肠癌推荐治疗模式同步放化疗 ， ，手术辅助化疗，及指南推荐个月围手术期辅助治疗目前治疗模式的局限性：同步放化疗后完全缓解率低（ ）远处转移为治疗失败的主要原因（）。约的患者不能按计划完成个月围手术期辅助治疗 , , 局部晚期直肠癌推荐治疗模式及指南推荐个月围手术期辅助治疗目前进展期直肠癌的发展方向优效性方向提高新辅助阶段剂量强度 增加放疗剂量、增加同期化疗强度辅助化疗前移，延长手术间隔非劣效方向下调剂量强度 化放疗放疗、化放疗化疗、静脉给药口服给药治疗价值的发展 从降

12、低复发、增加保肛 向 非手术治疗、指导的辅助化疗发展 进展期直肠癌的发展方向优效性方向提高新辅助阶段剂量强度 ()散发型大肠癌的三大发生途径 ()散发型大肠癌的三大发生途径遗传性与散发性表型大肠癌的发生机制 , 遗传性与散发性表型大肠癌的发生机制 , ; (): ; 大肠癌的分子分型演变：从分型到分型 ; (): 大肠癌的分子分型演变：左、右半结肠癌的差异：从分子分型到疗效及预后左、右半结肠癌的差异：复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率复旦大学肿瘤医院大肠癌五年生存率大肠癌诊治的发展现代外科手术治疗世纪下半叶年以前外科治疗快速发展，独领风骚探索性诊疗经验性诊疗以后临床研究、循证医学发展产生指南规范性诊疗多学