垂青AMI的急救和现代治疗课件

1、AMI的急救和现代治疗心内科垂青垂青AMI的急救和现代治疗1AMI的急救和现代治疗心内科垂青AMI的急救和现代治疗1急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。垂青A

2、MI的急救和现代治疗2急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓垂青AMI的急救和现代治疗3AMI的特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿垂青AMI的急AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者；年龄70岁；发病12小时；无溶栓禁忌症者。垂青AMI的急救和现代治疗12适应症垂青AMI的急救和现代治疗12禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；

3、胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。垂青AMI的急救和现代治疗13禁忌症-怕出血并发症垂青AMI的急救和现代治疗13溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K (尿激酶）S.K （链激酶）r.S.K（重组链激酶）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）垂青AMI的急救和现代治疗14溶栓剂垂青AMI的急救和现代治疗14溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，

4、电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕；溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否；溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。溶栓后监测ACT和出、凝血指标；再通率约60-70。垂青AMI的急救和现代治疗15溶栓治疗方案U.K国家8.5攻关溶栓方案垂青AMI的急救和现r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂

5、志1999；27（3）174-179）溶前一般准备同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ；r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）；改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；术中注意事项和观察指标同上；溶后45 -1Hr多能再通，再通率达80-85；用量小、效果好，必要时还可用100mg，先静注15mg,继而30分钟内静滴50mg，其后60分钟内再滴注35mg.对再闭者可再溶。垂青AMI的急救和现代治疗16r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂r

6、.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183）r.S.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ）；ASA 0.3 Qd；溶后12hr测ACT，ACT12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA垂青AMI的急救和现代治疗20溶栓治疗中的特殊问题垂青

7、AMI的急救和现代治疗20溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅50左右出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%垂青AMI的急救和现代治疗21溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)垂青AMI的急救和现代治疗22新型溶栓剂

8、t-PA及其缺失变异体的结构特点垂青AMI的急救和现代治疗23t-PA及其缺失变异体的结构特点垂青AMI的急救和现代治疗2新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对4045）90 再通率与rt-PA相当（80-85%）出血并发症与rt-PA相当垂青AMI的急救和现代治疗24新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗法AMI的病理基础：斑块破裂血小板激活、聚集血栓形成CA闭塞血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路IIb/IIIa阻滞剂Abcix

9、imab(Reopro)本身可使IRCA再通提高一级，再通率约30IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂出血并发症，放弃IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂提高60 TIMI III级血流率，出血并发症不增加（ TIMI III 14, SPEED）垂青AMI的急救和现代治疗25血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂+小剂量溶栓剂的溶栓疗TIMI 14 60、90 TIMI III级血流：72对43 （P0.0009)和77对62（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III级血流：68对69 也优于t

10、PA单用tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr) VS. tPA100mg单用垂青AMI的急救和现代治疗26TIMI 14 60、90 TIMI III级血SPEED：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5内开始，单次或分两次（间隔30）注射结果： Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组 60、90 TIMI III级血流分别为61和51， 均显著高于r-PA10

11、+10u组的47（P均90%, TIMI III级血流率80PACT研究 tPA50mg 开通率 60 Placebo (造影） 34 挽救性PTCA TIMI III级 77 直接PTCA 血流率 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%垂青AMI的急救和现代治疗28小剂量溶栓PTCA联合疗法结合溶栓和PTCA的优点，使再通急诊PTCA支架优点：冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。可出现无再流现象垂青AMI的急救和现代治疗29急诊PTCA支架优点

12、：垂青AMI的急救和现代治疗29药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药垂青AMI的急救和现代治疗30药物治疗垂青AMI的急救和现代治疗30硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小时，同时用口服制剂；抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能；LVEDP 40、室壁张力 ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生；是AMI的必用药物之一；副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。垂青AMI的急救和现代治疗31硝酸酯垂青AMI的急救和现代治疗31-受体阻

13、滞剂-乐克、氨酰心胺等；使HR、SBP和心肌耗氧量；能缩小梗塞面积；阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构；改善预后；无禁忌症，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定）；副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。垂青AMI的急救和现代治疗32-受体阻滞剂垂青AMI的急救和现代治疗32ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”类；抑制循环和组织中的RAA系统活性；扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能；有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生；大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后；SAVE研究显示，对LVEF150bpm），B

14、P：同步直流电复律 （100-150ws）；心室率慢者（150bpm, 血液动力学不稳定：同步电复律（50-100ws）； Hr150bpm, 血液动力学稳定：控制心室率。 有心衰：西地兰IV、胺碘酮； 无心衰：-受体阻滞剂、胺碘酮。交界区心律失常：下壁AMI多见，不必处理； 心率慢，如洋地黄中毒，对因处理。垂青AMI的急救和现代治疗38室上性心律失常垂青AMI的急救和现代治疗38缓慢心律失常窦缓：下壁心肌梗塞多见，不必处理，或给阿托品0.5- 1mg IV；若伴BP，升压后窦缓可消失。AVB：I、II-I型AVB ：观察； II-II型、IIIAVB：临时起搏。束支阻滞：新发单束支阻滞P-R

15、延长 观察 原有双束支阻滞 P-R正常 新发双束支阻滞 易发生完 新发三束支阻滞 全AVB,应 CLBBB与CRBBB交替 临时起搏 垂青AMI的急救和现代治疗39缓慢心律失常垂青AMI的急救和现代治疗39低血压多见于AMI早期，下壁MI多见；原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床

16、旁X线片：肺水肿征象；治疗原则PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。垂青AMI的急救和现代治疗41心力衰竭垂青AMI的急救和现代治疗41心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿垂青AMI的急救和现代治疗42心衰的治疗措施垂青AMI的急救和现代治疗42血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿； 扩A

17、 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制的心衰， -受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。垂青AMI的急救和现代治疗43血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿；垂青AMI的急其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸

18、纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。垂青AMI的急救和现代治疗44其它：严格控制入量（1000ml/24hr）；垂青AMI的心源性休克多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积MI发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达90；原因是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属Forrest IIII型，即CI18mmHg；治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。垂青AMI的急救和现代治疗45心源性休克垂青AMI的急救和现代治疗45用药升压药：多

19、巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP可SV和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死

20、率降低至40-50%。垂青AMI的急救和现代治疗46用药垂青AMI的急救和现代治疗46机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺IABP下行CABG修补术；MI后心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。垂青AMI的急救和现代治疗47机械并发症垂青AMI的急救和现代治疗47梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗 PTCA支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗-稳定斑块，降