成品幻灯示范～加速康复(临床专家)课件

1、严格遵循外科诊疗原则，促进病人快速康复目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科关于外科手术，我们可以追溯到多远？石器时代秘鲁开颅术汉代-马王堆女尸三国-刮骨疗毒中世纪理发师-医师截肢术最早期的外科手术是在“三无”的条件下进行的无麻醉：沸油、捆绑、棒击无止血截肢无抗菌厨房桌上动手术疼痛、出血、感染、休克严重影响着外科的发展19世纪后，克服了出血、疼痛、感染三大难题，外科学得以迅速发展1818年1865年，匈牙利产科医生Semmelweis要

2、求在接生前必须用漂白粉水将手洗净无菌术1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用麻醉1552年，Pare提出血管结扎 1872年，英国Wells介绍止血钳1818年，英国产科医生Blundell实现了第1例人与人之间的成功输血输血止血Factors to consider for Surgery?Fit for Surgery? Mythen MG. Anesthesia and Analgesia: April and May 2011外科需要考虑多方面的问题，ERAS做为新的治疗理念，能否解决？ERAS：能否满足新医改政策下，我国人民群众对高质量医疗服务的需求？/jrzg/2009-04/0

3、6/content_1278721.htm提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。ERAS：让患者住院时间缩短，费用减少JAMA Surg. 2014;149(9):955-961.缩短住院时间 2天减少治疗费用 3202$2009 年尚未实施ERAS2012 年2011 年完全实施ERAS缩短住院时间 3天减

4、少治疗费用 4803$P0.001P0.0012010 年开始实施ERAS研究分析了波兰一社区医院LGS医疗中心（Legacy Good Samaritan Medical Center）ERAS理念的使用对结直肠癌手术后患者的作用和影响。ERAS：让医院提高更优质的医疗服务Clinical Nutrition 29 (2010) 434440降低并发症发作风险达50%降低患者再入院风险 20%降低患者死亡风险达 47%ERAS：历经20年的发展，已日臻完善19971200522012-20143现今4丹麦外科医生Kehlet教授首次提出ERAS概念欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出围手术

5、期整体管理方案，奠定了ERAS的基础ERAS协会在世界外科杂志和临床营养发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南大量随机临床试验和meta分析都一再证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和妇科等多个手术领域Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17 2 . 程黎阳.实用医学杂志. 2012;28(01):1-43 . http:/ 4 . Wilmore DW, Kehlet H. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6 如何才能让E

6、RAS真正发挥作用，促进病人快速康复？目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提ERAS要求对患者进行必要的术前宣教术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前措施ERAS 要求术前做严格评估和优化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划适当的其他咨询术前评估内容术

7、前优化内容促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148评估贫血原因并作相应治疗：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化预防术后感染：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素术前疼痛评估与治疗：定向的疼痛病史、体格检查和疼痛管理计划；对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗，如药物治疗(首选非阿片类镇痛药)、神经阻滞等优化凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成的发生术前措施ERAS关于术前禁食的要求术前措施推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物，不超过400ml)至术前2-3h

8、，仍推荐术前6h起禁食固体食物促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148麻醉诱导前2h进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复ERAS建议使用预防性抗生素以减少感染减少手术室环境污染（无菌术）术前使用杀菌剂沐浴剃发皮肤污染手术洞巾减少污染（消毒）的结果缝线组织损伤和异物预防性抗生素的使用其他Ann Surg 2011;253:10821093美国疾病控制与预防中心（CDC）2011指南指出：减少SSI的有效途径包括：术前措施荟萃分析：使用NSAIDs术前预防镇痛围手术期获益明确An

9、esth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；术前措施ERAS理念提倡优化麻醉方法监测麻醉(MAC)：指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148局部麻醉全身麻醉监测麻醉(MAC)术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮短

10、效阿片类药物复合吸入麻醉药、丙泊酚、以及区域阻滞短效肌松药和中效肌松药利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg)和静脉输注丙泊酚(25-100g/kgmin)术中措施CDC指南：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解读术中措施NICE 指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inad

11、vertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：术中措施联合应用NSAIDs+阿片类药物显著降低阿片类药物使用量及药物相关不良反应Health Technol Assess. 2010 Mar;14(17):1-153, iii-iv. 吗啡使用量的降低值(mg)单剂量NSAIDs多剂量NSAIDs持续输注NSAIDs10.3mg95%Cl (18.3 2.3mg)19.7mg95%Cl (26.3 13.0mg)18.3mg95%Cl (26.8 9.7mg)一项关于非阿片类镇痛药术后镇痛效果的荟萃分析，纳入60

12、项相关的随机对照研究分析吗啡使用量的降低值：NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡吗啡相关不良反应风险RR=0.995%Cl (0.8 1.0)分析吗啡相关不良反应风险：NSAIDs+PCA吗啡 vs. 安慰剂+PCA吗啡RR=0.895%Cl (0.7 1.0)RR=0.795%Cl (0.6 0.9)RR=0.795%Cl (0.5 0.9)术后措施在选用NSAIDs类药物时，应权衡获益风险选择风险最低、最适宜患者的药物胃肠不良反应心血管风险消炎、镇痛胃肠道不良反应是传统NSAIDs主要不良反应，发生率可达20%33. Clinical Therapeutics,Volume

13、 21, Issue 6,June 1999,Pages 992-1003荟萃分析：SCOX-2I类药物可增加心血管风险高达42%44. BMJ.2006; 332:1302-8术后措施欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药11. ESRA. Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.非甾体类抗炎药物（NSAIDs）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDs22. 中华消化外科杂志 2016年 1月 第15卷 第1期 1-6传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2抗炎、镇痛维持体内促血栓形成和

14、抑制血栓形成的平衡心血管风险小破坏胃肠道粘膜抑制碳酸氢盐分泌胃肠道不良反应应用脂微球技术增强药物靶向性避免胃肠道不良反应1. 杨晓燕等.药物流行病学杂志.2005;14(6):363-3672. Jones R, et al. Am J Med. 2008 Jun;121(6):464-74. 3.卞新荣.实用肿瘤学杂志.2007;21(2):173-175靶向聚集于损伤部位阿片类药物机制互补利用特殊的给药技术，靶向镇痛，可有效减少NSAIDs不良反应ERAS建议采用多模式的PONV预防PONV发生率约为25%-35%，PONV预防是ERAS的重要组成部分多模式预防PONV策略非药物预防应用局

15、部麻醉，避免全麻避免使用吸入麻醉药静脉麻醉药首选丙泊酚缩短术前禁饮时间，适当水化和补充碳水化合物尽量限制使用阿片类药物药物预防5-HT3受体拮抗药(雷莫司琼、帕诺司琼)抗组胺类药(美克洛嗪)丁酰苯类(氟哌啶醇)M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴)NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠)促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148PONV：术后恶心呕吐术后措施ERAS理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时Current Opinion

16、 in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170Clinical Nutrition (2005) 24, 466477术后措施大量文献已证实：鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛目录我国ERAS发展尚在初期，仍有待提高严格遵循ERAS原则 得到获益的基础高度依从ERAS路径 保证获益的前提ERAS获益的保障：严格的依从性92例结直肠癌行腹腔镜手术患者，其中男性43例，女性49例。分析不同依从性（group a=65%；group b=83.9%； group c=89.6%）对患者术后住院时间以及并发

17、症的影响。International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81患者严格依从ERAS可显著缩短住院时间International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81患者住院时间（LOS）与依从性的相关性65%83.9%89.6%患者对ERAS的不同依从性患者严格依从ERAS可显著降低术后并发症International Journal of Surgery 21 (2015) 75-81患者不同依从性带来的不同并发症65%依从83.9%依从89.6%依从65%83.9%89.6%患者对ERAS的不同依从性对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性* P0.05择期结肠手术目前，国外已发布多个领域的指南或共识目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS指南或专家共识。Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800胰十二指肠切除术直肠