昆医附一院投诉管理办法

1、昆医附一院投诉管理办法(暂行)第一章总则则第一条为加加强医院院投诉管管理，规规范投诉诉处理程程序，在在最短的的时间、最小小的范围围内化解解矛盾，预预防、减减少医患患纠纷，及及时发现现存在的的问题，更好地改进医院的管理和服务，根据卫生部和国家卫生部和国家中医药管理局医院投诉管理办法(试行)精神，结合我院实制定本办法。第二条本办办法所称称投诉，主要是是指患者者及其家家属等有有关人员员（一下下统称投投诉人）对医院提供供的医疗疗、护理服务及及环境设设施等不不满意，以以来信、反映问题，提提出意见见和要求求的行为为。来电、(以下统称称投诉人人)来访等方式式向医院院第三条医院院投诉管管理办公公室，在在院长、

2、投诉进行统统一管理理。行政副院长长的领导导下开展展工作，对对全院的的第二章职责责及分工工第四条院长长是医院院投诉管管理的第第一责任任人。第五条医院院党委办办公室、院院务部、纪纪委办公公室、作的监督指指导。监察审计处处负责做做好投诉诉管理工工第六条投诉诉管理办办公室履履行以下下职责:一)统一一受理投投诉;二.)调调查、核核实投诉诉事项，提提出处理理意见，及及时答复复投诉人人;(三)组织织、协调调、指导导全院的的投诉处处理工作作;(四)定期期汇总第七条、分析投诉诉信口息息，提出出加强与与改进工工作的意意见或建建议二各职能部门门负责人人是本部部门投诉诉处理的的第一责责任人，负负责或指指定专人人负责协

3、助投诉管管理办公公室调查查核实和和处理职职权范围围内的投投诉。 第第.八条条涉及医医疗事故故争议的的投诉，由由医务部部、门诊诊办公室室负责受受理和处处理.: 第第九条节节假日、午午休及夜夜间的投投诉由行行政总值值班负责责受理和和处理，每每周由投投诉管理办公室及及时收集集汇总各各类投诉诉。 第第十条各各临床、医医技科室室设立相相应投诉诉联系小小组，科科主任为为组长，支支部书记记、护士长为副组组长。根根据本科科工作区区域或实实际需要要，指定定专人(至少11人.)为投诉诉联系人人，共同组成本科科室投诉诉联系小小组，负负责做好好以下工工作: 一一)预防防投诉:指导全全科工作作人员做做好医患患沟通，努努

4、力提高高患者的的满意度度，避免免和减少投诉诉; (二)处处理投诉诉:患者者对本科科工作人人员的投投诉，尽尽量协调调处理;无法协协调解决决的，应主动引导导投诉人人到医院院投诉管管理办公公室进行行投诉; (三)预预警报告告:对于于本科室室不能妥妥善处理理或涉及及医疗事事故争议议的投诉诉应及时时向医院投诉管理理办公室室和医务务部上报报;四)协助助处理:负责协协助投诉诉管理力力、公室室调查核核实和处处理发生生在本科科范围内内的投诉诉;(五)参与与接待:按投诉诉管理办办公室的的要求，组组织本科科室相关关人员参参与投诉诉接待，对投诉人提提出的具具体问题题做好解解释和说说明。 第三章投诉诉接待与与处理第十一

5、条我我院公布布投诉渠渠道如下下:一)现场场投诉1，现场向向当事科科室、部部门负责责人投诉诉;2.到医院院投诉管管理办公公室投诉诉，地址址:院内内原行政政楼一楼楼右侧。二)电话话投诉l_投诉管管理办公公室电话话:08871巧巧32448888转22291或或08771一5533330411;143if节假日日、午休休、夜间间投诉电电话:008711一533248888转转23 18或或08771一5535005611:，(三)信件件投诉1.投诉管管理办公公室通讯讯地址:昆明市市西昌路路2955号昆医医附一院院投诉管管理办公公室，邮邮编:65的的32，传传真:87II533330041;2.科室各

6、各病区在在醒目位位置设立立意见簿簿，每周周由科室室投诉联联系人负负责收集集和处理理投诉人意见;3门诊部部、住院院部、行行政楼、综综合楼、医医技楼、干干疗科均均设有投投诉意见见箱，每每周由投诉管理办办公室专专人定期期开箱，收收集投诉诉人意见见。 (四)网网络投诉诉 投投诉管理理办公室室邮箱地地址:坛坛b卿汀. 第第十二条条投诉接接待与处处理流程程(图)及说明明 (一一)投诉诉人 患患者及其其家属.、本院院职工。 (二)首首诉负责责制 投投诉人向向有关部部门、科科室投诉诉的，被被投诉部部门、科科室的工工作人员员应当予予以热情情接待.对于能能够当场场协调处处理的，应应当尽量量当场协协调解决决;对于于

7、无法当当场协调调处理的的，接待的部门或或科室应应当主动动引导投投诉人到到投诉管管理办公公室投诉诉。 (三三)投诉诉接待时时间 投投诉人投投诉一般般应当在在正常工工作时间间(周一一至周五五上午88一122时，下下午144i时)内，由由投诉管管理办公公室接待待，特殊殊情况在在节假日日、午休休及夜间间由行政政总值班班接待。 (四)处处理及答答复 ll甲对于于能够当当场核查查处理的的，立即即纠正，现现场答复复; 22.对于于情况较较复杂，需需调查、核核实的投投诉事项项，一般般于100个工作作日内向向投诉人人反馈相关处理情情况或处处理意见见; 33.对于于涉及多多个科室室，需要要组织、协协调相关关部门共

8、共同研究究的投诉诉事项，一一般于220个工作日内向向投诉人人反馈处处理情况况或处理理意见。 五五)归档档 由由投诉管管理办公公室建立立投诉档档案，立立卷归档档，留档档备查。 第四四章质量量改进与与考评 第第十三条条投诉管管理办公公室每月月定期对对投诉情情况收集集统计，按按科室进进行分类类，按内内容进行分析析，对发发现的问问题提出出改进意意见或建建议，每每季度由由分管副副院长定定期向全全院通报。 第第十四条条投诉统统计结果果纳人年年度科主主任责任任目标书书参与科科室责任任目标考考核，并并与个人年度考考核、晋晋级晋职职、评先先i平优优、提拔拔任用等等挂钩。 145门诊规范建建设与管管理制度度第一部

9、分规规范建设设 一一、门诊诊部管理理规范 I、各各科行政政主任或或副主任任负责本本科门诊诊的业务务管理、技技术指导导及行政政管理，保保证门诊工作的的正常运运行。 22、在门门诊独立立设有诊诊区、门门诊量大大的科室室(如:皮肤科科、儿科科、耳鼻鼻喉科、妇妇产科、神经内内科、精精神科、中中医科)要确定定一位思思想素质质好，业业务技术术过硬的的中级职职称以上人员担任任门诊医医疗组长长，协助助科主任任具体负负责本科科门诊医医疗、排排班及管管理工作作。 33.、各各科室参参加门诊诊出诊的的医务人人员，必必须服从从门诊部部的统一一管理和和协调.: 44、门诊诊医疗工工作应由由有一定定经验的的医生人人员担任

10、任，各科科专家门门诊应由由副高以以上人员坐诊，主主任医师师、副主主任医师师出门诊诊次数根根据门诊诊量等情情况合理理安排，每每周1一一3次，普通门诊具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例幸以以n 55、要认认真接诊诊，规范范书写门门诊病历历，开具具电子处处方、电电子检验验单和各各项检查查申请单，各科门门诊医疗疗组长负负责本专专科门诊诊医疗质质量的检检查、把把关，对对确诊有有困难的的疑难重重症病人，应应及时请请上级医医师诊视视，凡连连续三次次门诊后后仍不能能确诊者者，由首首诊科室室副高以以上人员提出出门诊疑疑难病例例会诊。 66、各科科门诊人人员不得得擅自限限号、停

11、停诊，若若必须取取消该专专科门诊诊时，必必须书面面报告门门诊部，说明明原因，科科主任签签字，方方能执行行。 77、门诊诊在职专专家因各各种原因因需停诊诊或换诊诊者，必必须提前前1一77天至门门诊部办办公室填填写停号通知知单，在在职医生生要有科科室主任任签字，换换诊人员员原则.上要求求与停诊诊者为同同级职称称专家。147 8、门门诊部按按照各科科门诊量量完成情情况及病病人就诊诊情况设设置、开开放普通通门诊门门诊量， 在高峰峰期根据据接待服服务能力力适当增增加门诊诊量，科科室应增增加门诊诊出诊医医生人次次，缓解解看病 难矛盾盾。: 99.、门门诊医师师应与病病房加强强联系，根根据病床床使用及及病员

12、出出院情况况，有计计划的收收人病 JJ 贝。 100、门诊诊医师应应做到“三合理理”，即合合理诊断断、合理理检查、合合理治疗疗。尽可可能地减减轻病人负担担。在病病人转人人其它医医疗机构构时，要要在门诊诊病历上上记录诊诊治意见见.。 111、未未取得“医师资资格证”及医师师执业证证”和进修修医师不不得单独独出门诊诊，随上上级医师出门诊诊时，带带教医师师应负责责对其介介绍本专专科门诊诊诊疗流流程及有有关门诊诊工作的的规章制制度。并在业业务技术术上负责责把好关关，低职职称医师师不得顶顶替高职职称专家家门诊。 112、各各科派到到门诊坐坐诊的医医师必须须自觉遵遵守劳动动纪律，不不得随意意迟到、早早退、

13、脱脱岗等，坐诊时时间不要要兼顾其其他工作作(.如如病房工工作)，必必须事先先做好安安排，不不影响门门诊诊疗疗质量。 二二、门诊诊部主任任、副主主任职责责 ll、在院院行政和和党委的的领导下下，全面面管理门门诊医疗疗、护理理、科研研、教学学和思想想政治工工作。 22、制定定门诊工工作计划划并组织织实施，按按期总结结、汇报报工作。 33、组织织领导门门诊医护护人员做做好门诊诊诊治工工作。组组织指挥挥大抢救救和大会会诊工作作二不断提高医疗疗质量和和服务质质量。4、负责检检查落实实门诊专专科，。专专病和主主任、专专家门诊诊的出诊诊工作。5、负责管管理、推推进、完完善门诊诊信息系系统工作作(电子子挂号、

14、预预约、HHIS、IIJS、以以CS、电子叫号等等)。通通过信息息化建设设优化就就诊流程程、提高高工作效效率。6、组织做做好卫牛牛防病宣宣传丁作作。督促促检杳、实实施防止止交义感感染的措措施。7、定期征征求门诊诊病人意意见，不不断改进进门诊工工作质量量。组织织医务人人员协作作解决门门诊疑难问题。 88、组织织人员管管理好疫疫情报告告和消毒毒隔离工工作。 99.、负负责接待待和处理理有关门门诊业务务工作的的来信、来来访工作作。 110 SS督促门门诊人员员认真执执行技术术操作规规程和院院规，防防止差错错事故的的发生。 111、有有计戈UU地培训训提高全全体工作作人员的的思想政政治觉悟悟和业务务技

15、术水水平。加加强医德德医风教育，不不断提高高医疗质质量和服服务质量量。 112、完完成领导导交办的的其他任任务。 113、副副主任协协助主任任完成本本部门的的指导工工作。 三三、门诊诊部工作作人员职职责 11、在门门诊部主主任领导导下、负负责门诊诊医疗、行行政、管管理及协协调工作作。 22、承办办门诊就就诊、住住院、转转院、转转科、会会诊、抢抢救等行行政协调调事宜。 33、负责责门诊医医疗登记记、统计计、填写写工作月月报和文文件收发发、登记记、保管管等工作作。 44、负责责门诊医医疗质量量(按时时开诊、医医生资质质、处方方质量、病病历质量量等)的的督查工工作。 55、负责责门诊信信息系统统管理

16、、使使用及推推广等相相关工作作。 66、负责责专家门门诊、普普通门诊诊后台号号源的开开放、调调整及停停止。 77、定期期不定期期深入各各诊室，检检查门诊诊医疗护护理质量量，征求求门诊患患者意见见，及时时向领导反映并提提出翻注注意见。 88、负责责检查门门诊各项项规章制制度和技技术操作作规程的的执行情情况，调调查处理理医疗纠纠纷、差错。 99、负责责新开专专家门诊诊、特色色门诊的的审批、办办理开诊诊等相关关事项。 110、负负责接待待处理群群众来信信来访及及电话咨咨询、投投诉。 11】、负负责预约约挂号的的管理工工作。12.、负负责简易易门诊及及便民药药房的管管理工作作。1493.、负负责门诊诊

17、体检(人职体体检、出出国体检检、驾驶驶员体检检、医生生、护_r、教教师资格格体检、高考复复件等)工作。14、完成成指令性性任务及及上级交交办的任任务。四.、门诊诊医师规规范 1、门门诊是医医疗工作作的首站站。门诊诊医师应应具有一一定的诊诊疗经验验。出诊诊时，必必须全面面、 细致地地询问病病情，检检查病人人，要认认真负责责处理就就诊病人人的问题题，力求求不出差差错; 2、门门诊医师师在科主主任领导导下，门门诊医疗疗组长指指导下完完成门诊诊工作，要要洛尽职职责。 3、对对门诊各各专科初初诊、复复诊病人人进行诊诊疗工作作。工作作时间内内要有定定额的保保证。按按 规定要要求及时时填写有有关门诊诊的各种

18、种医疗文文书。 4、工工作中，态态度和蔼蔼、耐心心，“以人为为本”，认真真做好知知情告知知。 5、工工作中遇遇有诊疗疗方面的的困难时时，可邀邀请门诊诊医疗组组长或上上级医师师共同解解决二一一 般诊断断及治疗疗中存在在的问题题，先由由门诊组组内解决决，必要要时转会会诊中心心，保证证三次确确诊 率。 6、对对需要继继续观察察治疗的的病人，可可安排在在门诊随随诊或指指出治疗疗原则和和观察内内容，转回基层进进行治疗疗观察。 7、疑疑难、危危重病人人，要通通过上级级医师或或转至急急诊，或或联系病病床及早早收住病病房，不不失时机。送往往急诊抢抢救者，须须向急诊诊医师做做好交接接班工作作后，方方可离开开。

19、88、凡属属住院病病人出院院后在门门诊复诊诊时，门门诊医师师应注意意出院记记录中记记载，进进行追踪观察处理理，保证证复诊质质量。 99、要尽尽早发现现疑似及及传染病病人，按按感染病病人诊治治流程进进行处置置，及时时详细填填写疫情报告卡片片，并进进行必要要的消毒毒隔离处处置，根根据情况况转送感感染疾病病科或转转院。 11 0.、对病病人休假假.要符符合门诊诊部制定定的休假假管理规规定，并并记录在在病历上上。开具具疾病诊断证明书书，须按按门诊出出具病情情诊断证证明的规规定及权权限进行行，必要要时需出出示单位位证明。有关营养证证明、外外地治疗疗证明、转转私人特特种治疗疗证明等等，均不不办理。 11、

20、坚坚持合理理用药，根根据病情情严格掌掌物处方方量，使使用贵重重药品慎慎重考虑虑，征得得病人同意，杜绝绝人情方方。对医医保及“慢性病病”、“特殊病病”病人严严格按照照规定范范围开药药。 112、门门诊病历历按门诊诊部病历历书写要要求书写写，项目目填写完完全，字字迹清楚楚，门诊诊医师不不得私存病人人的门诊诊病历。 113、开开诊前应应提前到到岗位，做做好准备备工作，准准时开诊诊。工作作时间集集中精力力，不做做私事，不擅离离职守。若若到下班班时间还还有病人人就诊，必必须完成成全部诊诊疗工作作，方可可离开。 五五、门诊诊医师岗岗位规范范 ll、每日日必须准准时开诊诊，应提提前roo分钟到到达诊室室，做

21、好好开诊前前的各项项准备工工作。 22、根据据分诊护护士二次次分诊的的信息及及电子叫叫号顺序序看诊，专专家门诊诊的看诊诊顺序以以电子挂号的序序号为准准。 33、初诊诊及复诊诊病人都都要求写写门诊病病历。根根据门诊诊病历书书写要求求书写。初初诊病人人尤应详细填写写。病历历记录要要字迹清清楚，项项目全面面，每次次就诊要要从头书书写不要要写在他他科病历历页上，病历历书写要要有连续续性。 44、当日日能出结结果的化化验及检检查，要要当日看看结果后后结合病病情及时时处置，不不拖到下下次复诊，避免免造成病病人再次次挂号或或不满投投诉。 55、每次次门诊应应有诊断断，当时时不能确确诊者，也也要写出出疑诊、印

22、印象、待待排等。两两次门诊诊尚无诊断者者，请上上级医师师看诊或或转门诊诊的有关关科室看看诊。但但.应向向病人解解释转诊诊原因，并并在病历上记记录清楚楚。 66、按门门诊医生生工作站站要求开开具、打打印电子子处方，填填写诊断断。每张张处方默默认五种种药，每种药一个个包装。不不能开具具大额、超超量处方方，应分分开2一一3张处处方开具具。门诊诊输液只只能开具一天量，特特殊情况况必须注注明理由由，不能能在电子子处方上上进行手手工修改改，电脑脑只默认认初始信息。可在在医生站站修改后后再打印印。 77、根据据病情严严格掌握握处方量量，抗菌菌药物、贵贵重药物物按规定定开具，坚坚持合理理用药。毒、麻药处处方需

23、主主治医师师签字。151 88、按照照病情.、规定定开具病病假条，不不询私情情。 99、按照照规定开开具病情情诊断证证明书，严严格掌握握，认真真执行不不得违反反: 110、必必须要转转诊到外外院的，要要通过科科室门诊诊医疗组组长或高高年资医医师同意意。必要要时通知门诊部办办公室。 111、收收住急.、重病病人，门门诊医生生要先联联系好床床位，慢慢性病人人可开住住院证到到住院处处办理手续住院院。 112、门门诊医师师在保证证医疗质质量的基基础上，每每小时门门诊工作作时间内内，必须须平均完完成6人次的初、复复诊工作作量。 113、门门诊时间间离开诊诊室，应应向分诊诊护士说说明并告告知去向向。 11

24、4、下下班前本本人未了了结的工工作，尽尽量自行行处理完完成后再再下班。 115、遇遇有需要要在门诊诊进行诊诊疗操作作时，应应和门诊诊治疗室室的护理理人员配配合进行行，必要要时请_r.级医师师临场指指导。 116 xx遇有传传染病或或疑似病病例，看看诊后按按传染病病转诊流流程及防防护，由由分诊台台护士送送至感染科并进进行交班班，同时时做好消消毒隔离离工作，严严防交叉叉感染，并并按规定定填报传传染病卡卡17、其他他注意事事项 (1)门诊上上班时间间要仪表表端庄、衣衣帽整齐齐，必要要时戴口口罩，经经常保持持卫生整整洁。(z工作作态度严严肃，说说话和气气，细心心耐心，工工作中不不得闲谈谈或从事事其他工

25、工作，诊诊诊室内严禁禁吸烟。t3)门诊诊时间内内要自始始至终抓抓紧时间间进行诊诊疗工作作，防止止前松后后紧造成成拖拉，影影响 O、片 区区工作质量。(4)在临临近下班班时间，要要特别注注意服务务态度和和服务质质量，避避免出现现差错或或纠纷。(5)门诊诊医师补补休或请请假，应应在前一一天向科科主任或或某种医医疗组长长提出，提提前安排排其他同级别医医生顶替替坐诊，不不要造成成空缺，导导致病人人长时间间等候及及投诉。 6)门门诊医师师应注意意保持诊诊室的整整洁卫生生。 (7)耐耐心听取取病人意意见，充充分解释释，并做做好知情情告知.避免与与病人发发生冲突突及纠纷:. 8)门门诊医师师不得以以任何形形

26、式收受受病人或或家属的的馈赠钱钱物，要要婉言谢谢绝。 六六、门诊诊病历书书写要求求 11、用钢钢笔、碳碳素笔书书写、字字迹清楚楚、不得得涂改; 22、填写写及检查查门诊病病历封面面的各个个项目; 33、病历历书写内内容: (11)就诊诊日期;一般病病人记录录到时，急急、危、重重病人要要求记录录到分。 (2)科科别;须须注明专专科名称称。 (3)主主诉;主主要症状状+时间间。 (4)现现病史;必须与与主诉相相符，反反映本次次疾病起起始、演演变。要要求重点点突出、层层次分明，应用术术语明确确。 (5)既既往史;记录齐齐全，初初诊简单单记录与与本次发发病有关关的过去去史、个个人史、家家族史，复诊可可

27、不写既既往史。 s)体体格检查查;初诊诊主要记记录阳性性体征及及有助诊诊断的阴阴性体征征，复诊诊着重记记录原阳性体征的的变化及及新发现现的阳性性体征和和建议的的结果。复复诊无特特殊可不不写。 (7)辅辅助检查查;(如如化验、放放射等)初、复复诊均要要记录检检查、检检验的项项目、内内容及结果。 (8)初初步诊断断;规范范填写，不不能用症症状代替替诊断，勿勿用“待查、待待诊”字样，复复诊诊断不变可可不填写写。 (9)处处理意见见;包括括治疗、建建议等。 (o)师签全全名。 (n)给给病人开开病情证证明:按按规定符符合条件件者出具具病情证证明，必必须在病病历上有有记153 录:“开具病病情证明明”。

28、 (II? 因病情情需要休休息者，医医师须在在病历记记录上注注明休假假天数(天数大大写) 七七、门诊诊部临床床医师出出具门诊诊病情诊诊断证明明的规定定及权限限 】.、门诊诊病情证证明必须须由各临临床科室室当A做做诊医师师按病情情给予开开出，并并在病历历本上 记录二二 2、门门诊医师师给病人人开病情情证明时时，病人人必须出出具:(1)病病人在本本科门诊诊二次以以上 就诊的的病历记记录。(2)附附有我院院近期相相关检验验检查结结果、报报告。 33 1病病情证明明只能写写疾病诊诊断全名名，不得得写任何何建议，用用复写纸纸复写一一式二份份。 44.、门门诊医师师不得跨跨科开病病情证明明(如慢慢性支气气

29、管炎急急性发作作必须由由呼吸内内科门诊诊医师开出)。 55 1门门诊病人人的病情情证明统统一盖“门诊病病情证明明专用章章”，如盖盖有科室室章，不不得再盖盖门诊病情证证明专用用章。 66、出具具病情证证明的权权限: (1.)门诊病病情证明明只能由由具有执业.医师资资格、已已具备处处方权的的本院医医师出具具，非本本院医师和无无处方权权的医师师(门诊诊进修医医师、实实习医师师及轮转转医师)无权出出具门诊诊病情一一证明。 (zy急急诊科医医师本院)只能出出具急诊诊范围内内的急性性病情证证明。 77、下列列情况不不属门诊诊部办公公室盖章章范围: (1接接诊当日日在住院院部工作作的医师师开出的的病情证证明

30、; (2)住住院病人人出院病病情证明明; (3)在在医院分分部、干干疗科工工作的医医师开出出的病情情证明均均由医院院分部及及十疗科科盖章口口八、门诊部部临床医医师出具具病情休休假证明明及盖章章的规定定1、出具病病假证明明的权限限:(I)必须须是当日日出门诊诊的具有有处方权权和执业业资格的的本院临临床医师师。 f?急诊利利医师只只能出具具急诊范范围内的的急性病病病假证证明。 22、盖病病假证明明章的患患者必须须持有当当天的病病情记录录的本院院病历本本。 33、病假假休息时时问根据据病情而而定: (11一般般性疾病病为1-天; (22)慢性性病为11-周; (33:)特特殊疾病病(如癌癌症、肝肝炎

31、、精精神病等等)为11-个月月，时间间应为大大写。 44、病假假证明应应当日盖盖章，特特殊情况况例外(如节假假日)可可以事后后补盖，但但不得超超过3天，不得提提前开、盖盖病假证证明。 55、过期期病假证证明欲补补盖章者者请患者者持单位位公函，公公函内容容要求说说明延误误盖章的的原因(.但最最长不能能超过22周)并并经门诊诊办公室室工作人人员在公公函，卜卜批示后后方可盖盖章。 66、病假假证明须须写有关关疾病的的诊断名名称及休休息时间间，缺一一不可。 77、不得得开人情情休假证证明。 88、本院院职工的的病假一一律由社社区医疗疗服务中中心负责责审核盖盖章。 99、下列列情况不不属门诊诊盖章范范围

32、: (l)非非本院就就诊的患患者的休休假证明明; (2)住住院病人人、分院院病人、干干疗科病病人的病病休证明明均由住住院部科科室、分分院科室室及干疗科盖章。 九九、急救救绿色生生命安全全通道要要求 11、急诊诊抢救病病人到院院后，必必须立即即接诊、检检查、抢抢救，并并由副主主任职称称以上的的医师进行业务指指导，重重大抢救救工作科科领导必必须亲自自组织、参参加抢救救。 22、院内内急会诊诊:临床床科室接接到会诊诊电话后后必须88分冲内内到位。 33、急诊诊常规化化验200分钟内内完成，急急诊生化化检验22小时内内出报告告。 44、急诊诊X光平平片3众众分钟内内出报告告。 55、危重重患者BB超床

33、旁旁检查即即刻出报报告。155 66、手术术抢救应应在300分钟内内进入手手术室。 77、对收收住院的的急、危危、重病病人须有有急诊科科及相关关科室医医务人员员陪送。 88、.对对急危重重症病人人的抢救救各临床床科室及及相关辅辅助科室室(收费费处、药药剂科、放放射科、(:11室、磁磁共振、超超声科)须保证证绿色通通道的畅畅通，先先抢救、治治疗、检检查.、后后办理交交费手续。; 99、为使使急.、危危、重病病人得到到正确、及及时的抢抢救，为为保证急急诊科绿绿色通道道的畅通通，在实施抢救过过程中所所产生的的费用，按按有关规规定办理理。 十十、急诊诊病人就就诊须知知 】、急急诊病人人病情允允许须先先

34、到挂号号处挂号号，再到到急诊分分诊台预预检、登登记、录录人信息息.由分诊护士士安排就就诊诊室室，跨科科会诊需需重新挂挂号。 22、就诊诊顺序按按病情轻轻重而定定，由分分诊护士士和值班班医师安安排就诊诊。 33、就诊诊病人及及病人亲亲属、陪陪护必须须配合医医护人员员的工作作，尊重重医护人人员的人人格，维护医护人人员的人人身安全全、不得得无理取取闹。对对蓄意闹闹事者按按照中华华人民共共和国卫卫生部、公安部颁布布的公告告，交由由医院保保卫部门门和当地地公安部部门处理理一触犯犯刑律者者将迫究究法律责责任。 44、进人人急诊区区，应关关闭对讲讲机等无无线对讲讲设备;不要大大声喧哗哗、吵闹闹，禁止止吸烟，

35、不得随地吐吐痰和乱乱扔纸屑屑、污物物;注意意保持环环境整洁洁、安静静。5、请自觉觉爱护物物品及各各种设施施，如有有损坏，照照价赔偿偿。6、急诊科科是急诊诊病人就就诊、治治疗的场场所一凡凡来医院院急诊科科就诊者者(包括括患者亲亲属、陪护)必须须遵守医医院的规规章制度度，服从从医护人人员的安安排，维维护医院院的正常常诊疗秩秩序。 十十一、门门诊手术术室工作作规范 11、工作作人员必必须严格格遵守消消毒灭菌菌制度和和无菌技技术操作作规程。 22、院外外参观人人员须经经医务部部批准，每每次一般般不超过过三人，急急诊手术术谢绝参参观。 33、室内内保持整整洁肃静静，严禁禁吸烟，值值班人员员不得在在手术室

36、室内用餐餐。 44、无菌菌手术与与有菌手手术应分分开手术术间进行行、如无无条件时时，先做做无菌手手术.后后做有菌手术。 55、工作作人员患患急.、慢慢性呼吸吸道感染染、上肢肢感染性性化脓或或者溃烂烂，不得得进入手手术间。 66、手术术室内一一切非一一次性物物品，固固定放置置，用后后放归原原处。所所有设备备应有专专人负责保管，严严格按照照操作规规程使用用。设备备、药品品、氧气气、电源源要经常常保持在在能正常常运转状状态口 77、负责责保存、送送检手术术采集的的标本。 88、注意意安全，做做好“三防”工作。 十十二、挂挂号室工工作人员员服务规规范 ll、工作作人员上上岗前要要作好各各项准备备工作。

37、提提前IQQ分钟到到岗。 22、要实实行文明明服务，态态度要热热情大方方，和蔼蔼有礼。上上岗时应应着工作作制服，并并端正佩佩戴工作牌。服服务仪表表符合要要求。要要自觉克克服服务务中的冷冷、硬等等不文明明现象。服服务工作作中要坚持使用用基本礼礼貌用语语。例如如:“您好、请请、谢谢谢、对不不起、不不客气、再再见”等。 33、对患患者有问问必答，职职责范围围内的要要解释清清楚，难难以回答答的要表表示歉意意。不能能因为不良的服务务而给就就诊者造造成不良良的就医医心理。 44、出售售门诊病病历本要要准确、快快捷，准准备好找找补。规规范做好好手工加加号工作作，高峰峰期增加人员，及及时解决决拥挤问问题。 5

38、5、根据据现场预预约流程程及要求求规范侧侧以子现现场预约约工作。 66、在服服务工作作中正确确对待患患者急切切心情和和过激言言行，不不得与患患者发生生争执。遇遇有自己不能解解决的问问题应向向挂号室室组长或或门诊办办公室请请示解决决。 77、在工工作环境境内不得得因私事事接、拔拔手机。不不得在工工作场所所闲聊和和做私事事。157第二部分管管理制度度 一、门门诊部管管理制度度 I、在在院长统统一领导导下，在在分管副副院长直直接领导导下开展展工作。 2、积积极配合合其他职职能处室室开展工工作，认认真做好好门诊医医疗质量量的各项项管理工工作。 3.、负责责监督、检检查门诊诊部各临临床、医医技科室室的出

39、勤勤状况。 4、定定期检查查门诊处处方、病病历质量量。 5、组组织、协协调门诊诊部各科科室日常常医疗工工作。 s门门诊部窗窗口科室室的监督督、检查查工作。 7、做做好本科科室的管管理工作作。 8、负负责监督督、处理理门诊病病人对医医疗间题题不满的的投诉，并并将情况况反馈给给科主任任，遇 有大的的医疗投投诉及涉涉及到陪陪赏的交交投诉办办处理，门门诊部协协助处理理。 二二、门诊诊预检分分诊工作作制度 1、在在医院门门诊大厅厅设立预预检、分分诊处，有有醒目标标志，相相对独立立，通风风良好，具具有消 毒隔离离条件和和必要的的防护用用品，有有专职医医务人员员进行分分诊。 22、预检检、分诊诊处对发发热就

40、诊诊病人必必须测量量体温，同同时询问问有关流流行病学学史，结结合病人的主诉诉、症状状等对来来诊病人人进行传传染病的的预检，筛筛查出呼呼吸道传传染性发发热病人人后，必须戴口罩罩，并由由专人引引导至发发热门诊诊就诊。经经预检为为传染病病人或疑疑似传染染病人的的，应当将病人分分诊至感感染疾病病科门诊诊、肠道道门诊就就诊，同同时对分分诊处采采取必要要的消毒毒措施。 33、从事事预检、分分诊的医医务人员员应严格格遵守卫卫生管理理法律、法法规和有有关规定定，认真真执行临床技技术操作作规范、常常规及有有关工作作制度。 44、根据据传染病病的流行行季节、周周期、流流行趋势势和上级级部门的的要求，做做好特定定传

41、染病病的预检、分分诊工作作.初步步排除特特定传染染病后，再再到相应应的普通通科室就就诊。 5、预预检分诊诊工作人人员应坚坚守工作作岗位，服服务主动动热情，熟熟悉预检检、分诊诊流程。严严 格执行行预检分分诊制度度，做好好个人防防护。对对呼吸道道传染性性发热病病人认真真做好预预检.、分分诊登 记: 66、在预预检、分分诊工作作中，工工作人员员要积极极进行传传染病相相关知识识的健康康教育: 7、定定期对预预检、分分诊工作作工作人人员进行行传染病病相关知知识(包包括传染染病法律律知识、 庆院感感染控制制知识、消消毒隔离离知识、安安全防护护知识等等)的培培训。 三三、门急急诊高峰峰时段合合理分流流患者工

42、工作预案案 昆医医附一院院门诊部部在优化化门诊诊诊疗流程程，缓解解群众看看病难、缩缩短候诊诊时间方方面采取取 了多项项综合措措施;积积极推行行预约挂挂号，逐逐步提高高专家门门诊预约约率，预预约时段段错开就就诊高峰期。规范范做好导导诊及分分诊工作作，利用用门诊信信息系统统优化流流程，提提高工作作效率，实实行电子叫号，分分楼层收收费，实实行双休休日及节节假日门门诊，部部分门诊诊病人多多的科室室实行午午间门诊诊等。门急诊诊高峰期期应急预预案; 11、门诊诊高峰时时间一般般在上午午.以一 +，下午午14:3任一一16:oo，期期间还会会有短暂暂小高峰。急诊高高峰期一一般在晚晚间及节节假日期期间。 22

43、.、在在门诊高高峰期间间，所有有收费窗窗口(33任个)、抽血血窗口(9个)、取药药窗口(t5个个)全部开放，增增加导诊诊及分诊诊人员，确确保流程程通畅。 33、对高高峰期就就诊人数数较多的的科室(如皮肤肤科、心心脏内科科、儿科科、妇科科、神经经内科)，门诊诊部立即即通知科科室增加加看诊医医生，确确保病人人得到及及时诊治治。 44、急诊诊科是危危急重病病人的窗窗口，我我院急症症、重症症病人多多，根据据病情设设有急诊诊内科及及外科诊室、观观察室、抢抢救室及及输液室室，2列列、时保保持绿色色通道通通畅，实实行弹性性排班，总总住院医24小小时值班班。节假假日实行行双值班班制。如如遇大假假门诊部部放假期

44、期间，合合增加内内、外科科诊室看诊医生生，确保保急诊病病人得到到及时诊诊治。如如遇急诊诊观察室室病人过过多，除除根据病病情及时时转人专科病病房收治治外，科科内还设设有急诊诊创伤外外科病房房、急诊诊内科病病房、EEICUU病房，合合理分流收治病病人，有有效缓解解急诊观观察室的的压力。159 . 四四、门诊诊处方管管理制度度 】.、处方方是由注注册的执执业医师师和助理理医师在在诊疗活活动中.为患者者开具的的、有药药师及以以 仁专业业技术职职称的药药学专业业技术人人员审核核、调配配、核对对，并作作为发药药凭证的的医疗文文书: 2、处处方药必必须凭医医师处方方调剂和和使用，医医师处方方和药学学专业技技

45、术人员员调剂处处方应 当遵循循安全、有有效、经经济的原原则，并并注意保保护患者者的隐私私权。 3、经经注册的的执业医医师可取取得相应应的处方方权，医医师须在在门诊部部签名留留样及领领取专用用 签章后后方可开开具处方方。 4、未未经我院院批准注注册的执执业医师师开具的的处方，须须经我院院有处方方权的执执业医师师审 核、签签名并加加盖专用用签章后后方有效效。 5 ll医师被被责令暂暂停执业业、被责责令离岗岗培训期期间或被被注销、吊吊销执业业证书后后，处方方 权即被被取消。 66、医师师应当根根据医疗疗、预防防、保健健需要，按按照诊疗疗规范、药药品说明明书中的的药品适适应症、药理作作用、用用法、用用

46、量、禁禁忌、不不良反应应和注意意事项等等开具处处方。开开具麻醉醉药品、精神药品、医医疗用毒毒性药品品、放射射性药品品的处方方须严格格遵守有有关法律律、法规规和规章章的规定。 77、处方方为开具具当日有有效。特特殊情况况下需延延长有效效期的，由由开具处处方的医医师注明明.有效期限，但但有效期期最长不不得超过过3天。 88、处方方格式由由三部分分组成: (ii)前记记:包括括昆明医医学院第第一附属属医院、处处方编号号、费别别、患者者姓名、性性别、年年龄、门诊号号，科别别或床位位号、临临床诊断断、开具具日期等等。 (2)正正文:以以RP或或R标示示，分列列药品名名称、规规格、数数量、用用法用量量。

47、(3)后后记:医医师签名名和加盖盖专用签签章，药药品金额额以及审审核、调调配、核核对、发发药的药药学专业技术术人员签签名。 99、处方方由医疗疗机构按按规定的的格式统统一印制制。麻醉醉药品处处方、急急诊处方方、儿科科处方、普通处方的的印刷用用纸应分分别为淡淡红色、淡淡黄色、淡淡绿色、自自色。并并在处方方右上角角以文字字注明。10、处力力书写必必须符合合下列规规则:(I)处方方记载的的患者一一般项目目应清晰晰、完整整，并与与病历记记载一致致。 (2)每张处处方只限限一名患患者的用用药。3)处方方字迹应应当清楚楚，不得得涂改。如如有修改改，必须须在修改改处签名名及注明明修改日日电子处方不不得修改改

48、，修改改后的电电子处方方只能进进行手工工收费甲甲(4)处方方一律用用规范的的中文或或英文名名称书写写。药品品必须使使用通用用名开具具，书写写药品、剂量、规规格、用用法、用用量要准准确规范范，不得得使用“遵医嘱嘱”、“自用”等含糊糊不清 称称句期名字 (55)年龄龄必须写写实足年年龄，婴婴幼儿写写日、月月龄。必必要时，婴婴幼儿要要注明体体重: (66)西药药、中成成药处方方，每一一种药品品须另起起一行。每每张处方方不得超超过5种种药品。 (7)中中药饮片片处方的的书写，可可按君、臣臣、使的的顺序排排列;药药物调剂剂、煎煮煮的特殊殊要求注明在药药品之后后上方，并并加括号号，如布布包、先先煎、后后下

49、等;对药物物的产地地、炮制制有特殊要求，应应在药名名之前写写出。 (8)用用量。一一般应按按照药品品说明书书中的常常用剂量量使用，特特殊情况况需超剂剂量使用用时，应注明原因因并再次次签名。 9)医医师开具具处方时时，除特特殊情况况外必须须注明临临床诊断断。 (IO)开具处处方后的的空白处处应划一一斜线，以以示处方方完毕。 (1)药品剂剂量与数数量一律律用阿拉拉伯数字字书写。剂剂量应当当使用公公制单位位:重量量以克G)、毫毫克(g),微克(ug)、纳克克(nn)为为单位;容量以以升(1),毫升(耐)为为单位;国际单单位IU)、单单位(.LII)计算算。片剂剂、丸剂剂、胶囊囊剂、冲冲剂分别别以片、

50、丸丸、粒、袋袋为单位位;溶剂剂以支、瓶为单单位;软软膏及霜霜剂以支支、瓶为为单位，应应注明含含量;饮饮片以剂剂或付为为单位。 (13aa处方一一般不得得超过77日用量量;急诊诊处方不不得超过过3日用用量;对对于慢性性病、特特殊161 病及老老年病病病人、外外地带药药等特殊殊情况，可可适当延延长处方方用量，但但医师必必须注明明理由。.未 注明理理由只能能按超量量及大处处方处理理。麻醉醉药品、精精神药品品、医疗疗用毒性性药品、放放射性药药 品的处处方须严严格执行行国家有有关规定定。开具具麻醉药药品时，应应有病历历记录。 (114贵贵重药品品及限制制类药物物(包括括短缺药药品)，需需经有关关部门或或

51、科主任任签发。处处 方中不不得出现现配伍禁禁忌情况况。 (115)、使使用电子子处方，必必须打印印清晰，格格式、项项目与手手写处方方一致，经经医生手手写签 名及盖盖章有效效。 五五、门诊诊处方点点评制度度节试转转 ，、根根据卫生生部处处方管理理办法及及医院院处亢点点评管理理规范的的有关规规定，进进一步 规范我我院门诊诊处方管管理及处处亢点评评办法，提提高门诊诊医生合合理用药药水平制制定本制制度。 2、门门诊处方方点评的的组织管管理:在在医院药药事管理理委员会会领导下下，成立立处方点点评专家家 组，由由药学、临临床医学学(内科科、外科科、儿科科各1名名)、感感染科、门门诊部等等多学科科组成，共共

52、 同负责责处方点点评的具具体工作作。 3、门门诊处方方点评的的抽样率率:门急急诊处方方的抽样样率不少少于总处处方量的的1输，抽抽取比例例为1 50，每每月点评评处方的的绝对数数不少于于l的张张。 44、逐步步建立健健全专项项处方点点评制度度，对特特定的药药物或特特定疾病病的药物物(如:血液制品、中药药注射剂剂、抗菌菌药物等等临床使使用及超超说明书书用药等等)使用用情况进进行点评评。 55、处方方点评结结果:合合理处方方和不合合理处方方，不合合理处方方包括不不规范处处方、用用药不适宜处方及及超常处处方。具具体判定定条款详详见医医院处方方点评管管理规范范。每每次处方方点评有有完整的书面面记录及及处

53、方留留底，药药师对不不合理用用药进行行干预，及及时通知知当事人人及科室室。每月处方点评评小组将将点评结结果提交交专家组组进行审审核，每每月制定定处方方点评工工作表，定定期在门诊刀了了公示、通通报不合合理处方方。 66、不合合理处方方的奖惩惩:门诊诊部将处处方点评评结果纳纳人门诊诊质量考考核中，并并与科室室绩效挂钩，每每张处方方扣除科科室绩效效50元元。 77、持续续改进及及监督管管理:建建立处方方点评的的长效管管理手段段，超常常预警与与处方点点评结合，药师对对在审方方过程中中及时干干预，对对开具不不合理处处方的医医生采取取教育培培训.、批批评等措措施，一年内内z次以以上开具具不合理理处方的的医

54、生通通报科主主任，情情节严重重者停止止其坐诊诊资格33月。处方点点评工作作小组对对每次处处方点评评进行分分析，提提出改进进意见。促促进合理理用药。 六六、门诊诊部医疗疗安全(不良)事件报报告制度度 为为了进一一步健全全门诊医医疗质量量和医疗疗安全管管理制度度，落实实门诊就就诊患者者的医疗疗安全目标，符合合卫生部部大型医医院巡查查要求，现现制定门门诊医疗疗安全(不良)事件报报告制度度，门诊部各相关关部门严严格遵照照执行: 11、医疗疗安全(不良)事件是是指违反反部门规规章、诊诊疗操作作常规，在在诊疗过过程中导导致的不同程度医医疗损害害。不良良事件包包括可预预防的和和不可预预防的两两种。 22、门

55、诊诊部范围围内的各各科室(包括急急诊、检检验、超超声、病病理、放放射、心心内功能能室、药药房、预防保保健科)等各级级各类医医务人员员悟守职职责，严严格执行行医疗质质量管理理制度，建建立病人安全措施施，严防防医疗事事件发生生。一旦旦发生医医疗安全全(不良良)事件件应及时时有效解解决，主主动向门诊部部报告，并并填写门门诊医疗疗(不良良)事件件报告表表(见附附表1)。门诊诊部再向向上一级级主管领导报报告。对对于瞒报报及处置置不力的的根据情情节进行行相应处处理。 33、门诊诊部侮年年召开11. _.次次医疗质质量及医医疗安全全讨论会会，向各各部门通通报、反反馈门诊诊医疗质量及及医疗安安全相关关问题，就

56、就典型案案例进行行分析，并并提出改改进措施施。 44.、门门诊部将将医疗安安全(不不良)事事件纳人人门诊质质量考核核中，并并与科室室绩效挂挂钩。 七七、HIIS故障障门诊部部应急预预案 制制定一套套完善的的应急预预案可以以最大限限度地保保证在计计算机系系统故障障情况下下病人仍仍然能正常挂号号就诊，缴缴费、取取药，使使医院工工作秩序序有条不不紊。一一套完整整周密的的应急预预案和协调快速的的反应是是医院计计算机系系统在发发生故障障的情况况下依然然能有条条不紊工工作的重重要保障和依靠。具具有保障障医院和和病人双双方共同同利益的的意义。为为此特制制定本预预案。门诊部在接接到计算算机故障障通报后后，立即

57、即派专人人组织大大厅导医医和保安安人员协协助挂163 号室负负责人维维护好大大厅挂号号病人的的秩序。 2、当当系统故故障超过过十分钟钟时未恢恢复，立立即通知知财务部部启动手手工挂号号.、缴缴费程序序。 3、门门诊部抽抽出专人人负责，通通知各临临床科室室积极配配合挂一一号室的的工作，并并通知各各科出 诊医师师马上用用手写开开具处方方，并在在处方上上注明“计算机机故障”: 4、门门诊药房房根据医医师处方方和收费费处手工工收据为为患者划划价、发发药;妥妥善保存存处方和和 收据，待待系统恢恢复后逐逐步确认认信息。 5、门门诊各临临床科室室在接到到启动应应急预案案的通知知后，由由门诊分分诊护士士及时统统

58、计.本本科 室各级级出诊医医师现有有已挂号号病人数数并传达达到挂号号室。 66、预案案启动后后，如果果遇到挂挂号人次次超出医医师出诊诊计划人人次的时时候及时时通知挂挂号室停挂该医师师的门诊诊号，并并协助解解决病人人就医问问题，尽尽量避免免让病笋笋d且号号，可以以安排病病人换号。 77、预案案启动后后，手工工挂号不不写序号号，只注注明挂号号时间，病病人就诊诊顺序根根据挂号号室人员出具挂号号时间的的先后分分诊。 88、预案案启动后后，手工工挂号难难免有少少挂或多多挂的现现象，各各科室领领导和护护士长可可及时与挂号室沟沟通，并并协助医医院调配配医师，尽尽量解决决已挂号号病人的的就诊。 99、门诊诊部

59、主任任或副主主任主持持调控整整个预案案的实施施。 对 ii Z净 _、人人，r_一J二二一mmm、月卜卜、护卜卜之一、rr.，rr曰，护护，声礴礴一一 ，、。JJ，山、岁岁。J 7T 3、uu山1详详曰卜卜毕/、夕夕砚l一月月沙j匕匕当匕77四/、TT月T甲甲，四/泛戈戈助制度 ll、按照照国家民民政部、卫卫生部的的相关规规定建立立昆医附附一院门门急诊对对弃婴、流流浪乞讨讨人员中的危危重病人人、精神神病人的的救助制制度，各各科室按按照救助助制度落落实医疗疗救助。 22、救死死扶伤，实实现革命命的人道道主义，按按照“先救治治，后救救助”的原则则进行收收治，开开通急救绿色色通道，病病情稳定定后达到

60、到离院标标准的，医医院为病病人办理理离院手手续，重重视医疗疗、护理文书的的记录及及管理。同同时联系系民政部部门，由由民政部部门负责责协调后后续相关关事宜。 33、救治治科室(急诊科科、儿科科、精神神科等)的医护护人员要要认真履履行职责责.奉献献爱心，确保医疗安安全，做做好弃婴婴、流浪浪乞讨人人员中的的危重病病人、精精神病人人的基础础医疗、护护理及生活保障，根根据病情情分类处处理，进进行及时时有效救救护，进进行必要要的检查查。病情情危重者者报总值班、医务务部、保保卫科协协助处理理，需要要看护照照顾的，由由民政部部门负责责协调解解决，对对由于工作不负责责任造成成严重后后果的，要要追究当当事人的的相