外科系统首席医生病历质量评分表

1、浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分标准(内科系统)科室 住院号 姓名 首席医生 得分 检查日期 检查者者签名： 项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性10初步及入院诊断断依据合理可可靠、充分诊断完整性多轴诊断（根据据病史、体检检）主次诊断断正确、完整整（包括病历历首页填写）修正诊断及时、正正确、完整，一一般病例三日日确诊，疑诊诊病例五日内内确诊门出院诊断、入入出院诊断，手手术前后诊断断，临床病理理诊断符合主要诊断统一如如：病历首页页、病史、手手术记录、护护理记录缺初步诊断或诊诊断错误扣55分缺入院诊断或诊诊断错误扣55分不完整扣3分，主主次不分扣22分，诊断用用英文简称或或缩写如胃CC

2、a、SLEE等均扣1分分一般病例三日内内未确诊，疑疑难病例五日日内未确诊，科科室未讨论扣扣3分主要诊断错误扣扣7分出院时未确诊扣扣4分诊断不统一扣22分首次病程录7在入院后8小时时内完成首次次病程录诊断要点重点突突出，逻辑性性强，诊断依依据合理鉴别诊断诊治方案具体合合理明确住院医师或以上上医师书写在8小时内未完完成扣7分重点不突出，逻逻辑性不强扣扣2分无鉴别诊断扣44分，缺实质质性鉴别诊断断扣2分辅检及治疗方案案不具体各扣扣1分非住院医师（无无执业医师执执照）书写扣扣2分三级查房10住院医师对新病病人、危重疑疑难、抢救病病人在24小小时内查房主管医师对新病病人48小时时内首次查房房主管医师每天

3、查查房，其本人人每35天天记录病程一一次首席（副主任）医医师及科主任任查房一般病病人每周1次次，危重病人人每周2次首席（主任）查查房：一般病病例：侧重记记录诊断依据据，鉴别诊断断、治疗方案案及注意问题题。待诊病人人：侧重记录录明确诊断途途径、措施和和方法。危重重病例：侧重重记录当前主主要矛盾及解解决矛盾途径径。能体现查查房教学意识识6 上级医师师应在48小小时内签名对新病人、危重重、疑难及抢抢救病人244小时内无查查房记录扣33分，未注明明时、分扣00.2分主管医师首次查查房记录未在在48小时内内完成扣5分分主管医师3-55天未记病程程录扣1分首席查房：按入入院时间计，缺缺一次扣1分分无分析、

4、无具体体诊疗指导意意见扣5分6. 48小小时内上级医医师对查房记记录未及时审审核、修正并并签字，修改改时需注明日日期，缺一处处扣0.5分分病情讨论记录分分析10未确诊病人、危危重、疑难病病人、大手术术，新开展手手术病人必须须进行病例讨讨论（讨论意意见、诊疗措措施明确具体体）疑难病例讨论，记记录规范全面面病情记录及分析析（主症、体体征、化验变变化）上级医师的医疗疗指示记录，重重要治疗措施施记录重要辅检、特殊殊检查、病理理报告记录分分析术后即时完成术术后病程录会诊目的明确，会会诊结论执行行情况记录手术病人有麻醉醉会诊记录缺讨论扣5分，缺缺记录扣2分分，缺上级医医师签名扣00.5分记录不全面扣22分

5、病情变化未记录录扣3分，分分析欠详细扣扣2分缺指示及记录各各扣3分，记记录不全扣11分缺辅检记录分析析扣2分，缺缺病理报告记记录扣3分缺即时完成术后后录扣2分，记记录简单、缺缺术后具体用用药各扣1分分目的欠明确病历历无记录扣11分，执行未未记录扣1分分麻醉会诊缺记录录扣3分，记记录不完整，缺缺一项扣1分分知情谈话记录20危重、术前病人人或有创操作作、麻醉、输输血知情同意意书记录入院后72小时时内或术后病病情告知术前知情谈话操操作医师签字字医师、患方签字字缺一种记录扣110分，记录录有缺陷扣44分缺知情谈话扣88分，谈话不不规范扣6分分缺操作医师签字字扣3分缺医师、患方签签字各扣5分，缺与患患者

6、关系、时时间填写各扣扣2分缺告知书或授权权书扣10分检查合理及时15按病合理及时检检查医嘱与检查结果果一致特殊检查及有创创操作记录检查不合理不得得分（三项以以上检查不合合理）检查不及时一次次扣4分（未未开出或可以以及时完成的的未及时完成成）医嘱与检查结果果不一致扣44分特殊检查、有创创操作缺记录录扣7分治疗合理性15规范使用抗生素素药物使用合理疗效观察、分析析记录1. 1 用用抗生素缺有有样必采扣55分1. 2 抗抗生素选用缺缺依据扣5分分 更换抗生素缺缺记录扣3分分 辅助用药过多多扣3分（三三种以上） 二、三线抗生生素缺相应医医师审批签名名各扣3分缺病程观察及分分析记录扣33分出院录、死亡记

7、记录8住院期间的主要要检查，治疗疗及效果出院时病人全身身及局部状况况病人出院带药及及注意事项自动出院原因死亡抢救经过及及死亡时间记记录需住院医师（三三年内）及主主治医师双签签名出院医嘱、注意意事项有针对对性，首次随随访时间缺出院（死亡）记记录扣6分记录缺一项扣11分出院记录计分项项目为1、22、3项，死死亡记录为11、5项，缺缺一项扣0.5分，缺自自动出院原因因扣3分 死亡记录无死亡亡原因扣1分分，缺时间记记录扣0.22分缺主管医师签名名扣1分，缺双签签名扣2分6. 缺首次次随访时间扣扣3分7. 注意事事项缺乏针对对性扣2分书写整洁5字体工整清楚、不不涂改、不粘粘贴医嘱书写清楚、准准确、及时签

8、签名字体不工整扣22分涂改3处扣1分分，大于3处处扣3分关键字涂改扣55分医嘱涂改一处扣扣0.5分浙江省台州医院院首席医生诊疗质质量评分表(外科系统)科室 住院号号 姓名 首席医医生 得分 检查日期 检查者者签名： 项目标分考核要求评分方法扣分扣分原因诊断正确性10初步及入院诊断断依据合理可可靠、充分诊断完整性多轴诊断（根据据病史、体检检）主次诊断断正确、完整整（包括病历历首页填写）修正诊断及时、正正确、完整，一一般病例三日日确诊，疑诊诊病例五日内内确诊 门出院诊断、入入出院诊断，手手术前后诊断断，临床病理理诊断符合主要诊断统一如如：病历首页页、病史、手手术记录、护护理记录缺初步诊断或诊诊断错

9、误扣55分缺入院诊断或诊诊断错误扣55分不完整扣3分，主主次不分扣22分，诊断用用英文简称或或缩写如胃CCa、SLEE等均扣1分分一般病例三日内内未确诊，疑疑难病例五日日内未确诊，科科室未讨论扣扣3分主要诊断错误扣扣7分出院时未确诊扣扣4分诊断不统一扣22分首次病程录7在入院后8小时时内完成首次次病程录诊断要点重点突突出，逻辑性性强，诊断依依据合理鉴别诊断诊治方案具体合合理明确住院医师或以上上医师书写在8小时内未完完成扣7分重点不突出，逻逻辑性不强扣扣2分无鉴别诊断扣44分辅检及治疗方案案不具体各扣扣1分非住院医师（无无执业医师执执照）书写扣扣2分三级查房10住院医师对新病病人、危重疑疑难、抢

10、救病病人在24小小时内查房主管医师对新病病人48小时时内首次查房房主管医师每天查查房，其本人人每35天天记录病程一一次首席（副主任）医医师及科主任任查房一般病病人每周1次次，危重病人人每周2次首席（主任）查查房：一般病病例：侧重记记录诊断依据据，鉴别诊断断、治疗方案案及注意问题题。待诊病人人：侧重记录录明确诊断途途径、措施和和方法。危重重病例：侧重重记录当前主主要矛盾及解解决矛盾途径径。能体现查查房教学意识识6 上级医师师应在48小小时内签名对新病人、危重重、疑难及抢抢救病人244小时内无查查房记录扣33分，未注明明时、分扣00.2分主管医师首次查查房记录未在在48小时内内完成扣5分分主管医师

11、3-55天未记病程程录扣1分首席查房：按入入院时间计，缺缺一次扣1分分无分析、无具体体诊疗指导意意见扣5分6. 48小小时内上级医医师对查房记记录未及时审审核、修正并并签字，修改改时需注明日日期，缺一处处扣0.5分分病情讨论分析记记录10未确诊病人、危危重、疑难病病人、大手术术，新开展手手术病人必须须进行病例讨讨论（讨论意意见、诊疗措措施明确具体体）疑难病例讨论，记记录规范全面面病情记录及分析析（主症、体体征、化验变变化）上级医师的医疗疗指示记录，重重要治疗措施施记录重要辅检、特殊殊检查、病理理报告记录分分析术后即时完成术术后病程录会诊目的明确，会会诊结论执行行情况记录手术病人有麻醉醉会诊记录

12、缺讨论扣5分，缺缺记录扣2分分，缺上级医医师签名扣00.5分记录不全面扣22分病情变化未记录录扣3分，分分析欠详细扣扣2分缺指示及记录各各扣3分，记记录不全扣11分缺辅检记录分析析扣2分，缺缺病理报告记记录扣3分缺即时完成术后后录扣2分，记记录简单、缺缺术后具体用用药各扣1分分目的欠明确病历历无记录扣11分，执行未未记录扣1分分麻醉会诊缺记录录扣3分，记记录不完整，缺缺一项扣1分分手术合理/操作规范、记录完整15正确书写手术经经过、病灶描描述、主刀签签字完整记录病人抢抢救治疗经过过、病危通知知的合理性及及记录按级别分类手术术手术指征合理、术术式正确5. 更改术术式有谈话记记录越级手术或进修修医

13、师单独手手术不得分手术指征错误扣扣10分，术术式选择错误误扣6分，术术式与术前不不一致或更改改，未请示、谈谈话各扣3分分手术经过不确切切扣5分，记记录不及时扣扣2分未描述病灶扣33分术后病程记录书书写不规范扣扣2分术后谈话书写不不规范扣2分分抢救记录描述不不完整扣2分分，有缺陷扣扣1分知情谈话记录15危重、术前病人人、有创操作作、输血知情情同意记录术前小结中术前前诊断、手术术指征、术前前准备（包括括各种内置物物）、手术方方式、术中、术术后危险性及及防范措施详详细入院后72小时时内或术后病病情告知术前知情谈话操操作医师签字字5. 医、患患方签字缺一种记录扣110分，谈话话不规范扣66分缺主刀签名

14、扣33分缺医、患方签名名各扣5分缺术前小结扣33分，小结不不规范扣2分分缺防范措施及危危险性扣3分分缺术前准备扣22分缺告知书或授权权书扣10分分检查合理及时10按病合理及时检检查医嘱与检查结果果一致特殊检查及有创创操作记录检查不合理不得得分（三项以以上检查不合合理）检查不及时一次次扣4分（未未开出或可以以及时完成的的未及时完成成）医嘱与检查结果果不一致扣44分特殊检查、有创创操作缺记录录扣7分治疗合理性10规范使用抗生素素药物使用合理疗效观察、分析析记录1. 1 用用抗生素缺有有样必采扣55分1. 2 抗抗生素选用缺缺依据扣5分分更换抗生素缺记记录扣3分辅助用药过多扣扣3分（三种种以上）二、三线抗生素素缺相应医师师审批签名各各扣3分缺病程观察及分分析记录扣33分出院录、死亡记记录8住院期间的主要要检查，治疗疗及效果出院时病人全身身及局部状况况病人出院带药及及注意事项自动出院原因死亡抢救经过及及死亡时间记记录需住院医师（三三年内）及主主治医师双签签名出院医嘱、注意意事项有针对对性，首次随随访时间缺出院（死亡）记记录