呼吸衰竭护理查房全面版课件

1、1呼吸衰竭护理查房第1页/共39页1呼吸衰竭护理查房第1页/共39页 呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。第1页/共39页第2页/共39页 Diagram病因气道阻塞性病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓于胸膜病变肺血管病变第2页/共39页第3页/共39页Diagram病因气道阻塞性病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓于加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。口腔吸痰管和气管吸痰管分别使用，避免感染。预期目标：病人无感染发生，或已有感染控制多食

2、鱼和蛋等富含维生素A的食物，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号311249目前患者血气分析正常，具备拔管条件后拔出气管导管，遵医嘱于10:45拔除气管导管，给予鼻导管吸氧，加强气道雾化，翻身拍背，促进痰液引流 。家属代诉于入院前1小时，患者因受凉感冒后出现呼吸困难，呈进行性加重，张口呼吸，不能平卧，口唇及面色发绀，无大汗，无发热及畏寒、无呕吐，无牙关紧闭，无心前区疼痛、咯血。及时更换干净被服，保持床单整洁、干燥、平整、舒适。(5)语言沟通障碍 与呼吸机辅助呼吸、疾病有关未经诊治由家属送来我院，心电监护提示：血氧饱和度50%，呼吸急促，呼吸频率：33次/分，急查血

3、气分析：PH：、PCO2：66mmHg、PO2：34mmHg、Na+ ：136mmol/L、K+：4.按血气分析分型型呼吸衰竭PaO60mmHg，PaCO正常型呼吸衰竭PaO60mmHg伴PaCO50mmHg第3页/共39页第4页/共39页加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。按血气分 按病程分型慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等。急性呼吸衰竭按原有呼吸功能正常，由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭第4页/共39页第5页/共39页 按病程分型慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第4页/共39页第临床表现1.呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。 三凹症、

4、CO2麻醉、潮式呼吸2.发绀：缺氧的典型表现3.神经-精神症状4.循环系统表现心动过速：缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常，甚至心跳骤停慢性呼衰并发肺心病：体循环衰竭的右心衰表现。5.消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿;应激性溃疡致上消化道出血。第5页/共39页第6页/共39页临床表现1.呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。第5页/共呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡 。 （1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施。（2）氧疗：型；型（3）增加通气量、减少二氧化碳潴留呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通

5、气（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见的诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗第6页/共39页第7页/共39页呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、二氧化病史回顾基本情况：姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号311249年 龄：63岁 职 业：居民民 族：汉族 婚姻状况：已婚入院时间： 年10月17日02时59分入院诊断：1.急性呼吸衰竭（型） 2.肺部感染 3.慢性阻塞性肺疾病 4.肺栓塞？ 5.慢性支气管炎 第7页/共39页第8页/共39页病史回顾基本情况：第7页/共39页第8页/共39页病史回顾现病史： 家属代诉于入院前1小时，患者因受凉感冒后出现呼吸困

6、难，呈进行性加重，张口呼吸，不能平卧，口唇及面色发绀，无大汗，无发热及畏寒、无呕吐，无牙关紧闭，无心前区疼痛、咯血。未经诊治由家属送来我院，心电监护提示：血氧饱和度50%，呼吸急促，呼吸频率：33次/分，急查血气分析：PH：、PCO2：66mmHg、PO2：34mmHg、Na+ ：136mmol/L、K+：4.1mmol /L、Ca+：、Glu：、Lac：、Hct 53%,心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变。向家属交代病情后紧急给予气管插管及吸氧纠正呼吸衰竭；遂以急性呼吸衰竭收住入院。患者自此次患病以来，神志清、精神差、食欲下降、睡眠差，二便正常。第8页/共39页第9页/共39页病史回顾现

7、病史：第8页/共39页第9页/共39页病史回顾既往史：既往患有慢性阻塞性肺气肿10余年，每 年冬春季节病情加重。否认高血压、冠心病、糖尿病等其他系统疾病史，否认肝炎、结核等急性传染病病史，否认输注血制品史。预防接种史不详。第9页/共39页第10页/共39页病史回顾既往史：既往患有慢性阻塞性肺气肿10余年，每 个人史：生长于本地，近期内未曾去疫区及流行 病区，个人生活规律，无吸烟、饮酒等不良特殊嗜好，无毒物及放射性物质接触史，预防接种史不详。第10页/共39页第11页/共39页个人史：生长于本地，近期内未曾去疫区及流行 病区心理社会史：家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系良好第11页/共39页第12

8、页/共39页心理社会史：第11页/共39页第12页/共39页护理查体患者入院时，T 36.2，P 118次/分，R 33次/分，BP 114/73mmHg，SPO2 92% 患者发育正常，营养中等，神志呈药物镇静状态，精神差，平车推入病室，全身皮肤干燥。皮肤粘膜未见黄染及出血点，五官端正，眼睑无下垂，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约，对光反射灵敏。口唇发绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双侧呼吸增强，双肺可闻及大量痰鸣音。四肢及脊柱无畸形，双下肢无水肿。第12页/共39页第13页/共39页护理查体患者入院时，T 36.2，P 118次/分，R 3治疗用药1.经口气管插管接呼吸机辅助呼

9、吸，模式SIMV,潮气量380ml,吸呼比：，呼吸频率：18次/分，吸入氧浓度60%。第13页/共39页第14页/共39页治疗用药1.经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,潮气治疗用药2. 静脉用药1）0.9%NS30ml+氨茶碱静脉泵入2）0.9%氯化钠48ml+舒芬太尼100ug静脉泵入 3）丙泊酚500mg静脉泵入 4）盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml 静滴 2/日5）0.9%NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴6）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴 7）0.9%NS250ml+阿奇霉素静滴8）多索茶碱葡萄糖注射液100ml静滴 第14页/共39页第15页/共39页治疗用药2.

10、 静脉用药第14页/共39页第15页/共39页治疗用药3. 其它1）雾化吸入（沙丁胺醇、布地奈德）3/日2) 阿司匹林肠溶片100mg 鼻饲 1/晚阿托伐他汀钙10mg鼻饲 1/晚肺力咳胶囊0.9g 3/日5）机械排痰3/日第15页/共39页第16页/共39页治疗用药3. 其它第15页/共39页第16页/共39页5.辅助检查： 血气分析、肝肾功、电解质、心肌酶谱、DIC、血常规、降钙素原（PCT）检测、尿常规、血型鉴定、传染病筛查、肺炎支衣原体、普通培养+药敏（痰液）、心电图、胸部CT。第16页/共39页第17页/共39页5.辅助检查：第16页/共39页第17页/共39页病情发展入院第一天 ：

11、给予呼吸机辅助呼吸、解痉平喘、降低气道反应性、化痰、抗感染等治疗，于04：09氧分压为128mmHg。( -10-17)血常规（住院）+CRP:白细胞 13.69 109/L、中性细胞比率 92.2 %、中性粒细胞数 12.62 109/L。（ -10-17)肝功1:谷草转氨酶 42.5 U/L，( -10-17)心肌酶谱:乳酸脱氢酶 306.6 U/L、a-羟丁酸脱氢酶 255.8 U/L、肌酸激酶 112.2 U/L、肌钙蛋白I 2.00 ng/ml，( -10-17)肺炎支、衣原体抗体:肺炎支原体抗体 “阳性” 异常第17页/共39页第18页/共39页病情发展入院第一天 ：给予呼吸机辅助

12、呼吸、解痉平喘、降低气道鼓励病人有效咳痰，保持呼吸道通畅。未经诊治由家属送来我院，心电监护提示：血氧饱和度50%，呼吸急促，呼吸频率：33次/分，急查血气分析：PH：、PCO2：66mmHg、PO2：34mmHg、Na+ ：136mmol/L、K+：4.对病人进行语言从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，表达自己的需要。1）雾化吸入（沙丁胺醇、布地奈德）3/日（现存的 、有危险的） 疫力差、创伤性检查或治疗有关9%NS30ml+氨茶碱静脉泵入8）多索茶碱葡萄糖注射液100ml静滴提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。9动静脉置管时，保持置管周围皮肤干燥，每日动静脉置管护理一次，及时更

13、换污染的贴膜预期目标：保持口腔粘膜完整个人史：生长于本地，近期内未曾去疫区及流行 病区，个人生活规律，无吸烟、饮酒等不良特殊嗜好，无毒物及放射性物质接触史，预防接种史不详。患者发育正常，营养中等，神志呈药物镇静状态，精神差，平车推入病室，全身皮肤干燥。嘱患者卧床休息，病情恢复后，指导进行活动，避免因活动所造成心慌、气短等不适。4.( -10-17)血常规（住院）+CRP:白细胞 13.（6）舒适的改变 与呼吸困难、呼吸机辅助呼吸有关医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解重症肺炎、呼吸衰竭感染性休克的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。入院第二天 ：患者持续呼吸机辅助呼吸,呼吸模式

14、SIMV,吸入氧浓度：45%，PEEP:3cmH2O,PS:8cmH2O，呼吸频率：18次/分左右，血氧饱和度维持在95%左右，气管内痰液较昨日减少，( -10-18)血常规(住院):白细胞 20.25 109/L、中性细胞比率 90.4 %、中性粒细胞数 18.30 109/L，胸部CT提示：1.两肺间质性肺炎；2.右肺小结节，陈旧性结核可能性大。目前患者血气分析正常，具备拔管条件后拔出气管导管，遵医嘱于10:45拔除气管导管，给予鼻导管吸氧，加强气道雾化，翻身拍背，促进痰液引流 。第18页/共39页第19页/共39页鼓励病人有效咳痰，保持呼吸道通畅。入院第二天 ：患者持续呼吸入院第三天：患

15、者自诉气喘、胸闷、咳嗽症状较前改善，痰液粘稠，易咳出，无发热及寒战，无胸痛，无心前区疼痛，无咯粉红色泡沫样痰，无端坐样呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，( -10-19)心肌酶谱:a-羟丁酸脱氢酶 203.0 U/L、肌酸激酶同工酶 17.0 U/L、肌钙蛋白I 2.50 ng/ml，( -10-19)血常规（住院）+CRP:白细胞 13.35 109/L、中性细胞比率 89.7 %、中性粒细胞数 11.97 109/L，于下午16:00转过渡病房继续治疗。第19页/共39页第20页/共39页入院第三天：患者自诉气喘、胸闷、咳嗽症状较前改善，痰液粘稠，护理诊断(1) 清理呼吸道无效 与气管插管、镇静

16、无力咳嗽、呼 吸道分泌物增多有关(2) 气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠，肺部感染，气体交换面积 减少等有关(3)感染的危险 与呼吸机辅助呼吸、机体免（现存的 、有危险的） 疫力差、创伤性检查或治疗有关(4)焦虑/恐惧 与环境改变、各种治疗措施、担心疾病预 后不佳有关(5)语言沟通障碍 与呼吸机辅助呼吸、疾病有关 第20页/共39页第21页/共39页护理诊断(1) 清理呼吸道无效 与气管插管、镇静无力咳护理诊断（6）舒适的改变 与呼吸困难、呼吸机辅助呼吸有关（7）口腔粘膜改变的危险 与感染、食欲下降、长期应用抗生素和激素有关第21页/共39页第22页/共39页护理诊断（6）舒适的改变 与呼

17、吸困难、呼吸机辅助呼吸有关第清理呼吸道无效预期目标：1.病人呼吸道保持通畅。 2.患者掌握有效咳嗽排痰的方法护理措施：1.评估活动和呼吸情况，有无自主呼吸。2.病室每天通风2次，每次15-30分钟，注意保暖。保持室温在18-22，湿度50%-60%。3有痰鸣音时鼓励咳嗽，指导有效排痰方法，必要时吸痰液，观察痰液的量、性状。4.排痰前协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5.遵医嘱给予雾化吸入和湿化气道。6.认真记录和观察呼吸情况，及时发现窒息。7.病情允许时，鼓励多饮水，维持足够的液体量，降低分泌物的粘稠度。 效果评价：10月18日 目标完全实现第22页/共39页第23页/共39页清理

18、呼吸道无效预期目标：1.病人呼吸道保持通畅。第22页/共气体交换受损预期目标： 1.病人能够保持最佳的气体交换功能 2.病人的血气分析结果改善 3.病人主诉呼吸困难减轻护理措施：1.评估呼吸形态如呼吸节律、深度、频率变化，了解病人的肺功能。2.严密监测生命体征及SPO2变化，及时采集血气分析监测。3.给予舒适的体位，如半坐位或端坐卧位，以利于呼吸。4.协助变换体位和叩背，指导病人有效地呼吸技巧。5.鼓励病人有效咳痰，保持呼吸道通畅。6.遵医嘱给药，缓解呼吸困难症状。7.病情允许时鼓励协助病人下床活动，增加肺活量。8.定时开窗通风，保持空气新鲜。效果评价：10月18日 目标完全实现第23页/共3

19、9页第24页/共39页气体交换受损预期目标： 1.病人能够保持最佳的气体交换功能第感染的危险预期目标：病人无感染发生，或已有感染控制护理措施:1.评估引起感染的危险因素。2.密切观察病人的体温变化并记录，及早发现感染现象。3.加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。4.每日空气消毒2次，每次消毒1小时，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拖。5.口腔护理、会阴护理每日2次，气管插管期间每天更换牙垫及固定带2次。6.吸痰时严格无菌操作，一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管分别使用，避免感染。7.评估痰液的颜色变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。8为患者

20、翻身扣背，机械排痰，防止坠积性肺炎的发生。9动静脉置管时，保持置管周围皮肤干燥，每日动静脉置管护理一次，及时更换污染的贴膜效果评价：10月21日 目标部分实现第24页/共39页第25页/共39页感染的危险预期目标：病人无感染发生，或已有感染控制第24页/焦虑/恐惧预期目标：病人主诉焦虑、恐惧减轻、心态平静护理措施：1.评估焦虑程度：轻度、中度、重度、惊恐发作。2.缓解焦虑：在适当情况下提供能减轻压力的活动如听音乐等。3.医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解重症肺炎、呼吸衰竭感染性休克的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。 当造成压力的情况不可避免时，指导中断焦虑。4.入院后详细

21、介绍环境、主管医生和责任护士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。5.鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。6.给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰。如：亲切的称呼、握住病人双手等。7.提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。8.病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感。效果评价：10月21日 目标完全实现第25页/共39页第26页/共39页焦虑/恐惧预期目标：病人主诉焦虑、恐惧减轻、心态平静第25页语言沟通障碍预期目标：1.病人能够表达基本需要 2.病人及家属对改变后的交流方式表示理解和满意护理措施：1.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避

22、免挫伤病人自尊心的言行，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 3.对病人进行语言从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，表达自己的需要。 4.多与病人交流，探视时间鼓励病人多与家属之间交谈，树立战胜疾病的信心。效果评价：10月18日 目标完全实现第26页/共39页第27页/共39页语言沟通障碍预期目标：1.病人能够表达基本需要第26页/共3舒适的改变预期目标：病人感到轻松和舒适护理措施：1.评估引起舒适改变的原因。2.安慰关心病人，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱用镇静药。 3.加强生活护理，协助翻身、洗漱等，满足

23、病人合理需要。 4.及时更换干净被服，保持床单整洁、干燥、平整、舒适。 5.按医嘱用药，并注意观察用药效果。效果评价：10月20日 目标完全实现第27页/共39页第28页/共39页舒适的改变预期目标：病人感到轻松和舒适第27页/共39页第2口腔粘膜改变的危险预期目标：保持口腔粘膜完整护理措施：1.观察病人的牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生。3.粘膜破溃时，选择合适杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.提供的食物和饮水温度适宜，避免过度、过冷的食物。5.病情允许时向病人介绍口腔卫生保健知识。效果评价：10月18日 目标完全实现第

24、28页/共39页第29页/共39页口腔粘膜改变的危险预期目标：保持口腔粘膜完整第28页/共39外伤的危险预期目标：病人不发生意外受伤。护理措施：1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.给病人加床档、防止坠床，运用保护性约束。3.嘱病人缓慢改变姿势，避免突然改变体位。4.教给病人有关避免外伤的防护知识。5.将病人的常用物品置于易拿取的地方。6.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。7.协助病人改变体位。8.病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴，并给以挽扶。效果评价：10月21日 目标完全实现第29页/共39页第30页/共39页外伤的危险预期目标：病人不发生意外

25、受伤。第29页/共39页第健康教育1.嘱患者卧床休息，病情恢复后，指导进行活动，避免因活动所造成心慌、气短等不适。2.告知患者配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3.尽可能地将痰液咳出，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。4.指导患者多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要以流质饮食为主，同时要吃清淡而富含营养的食物。多食鱼和蛋等富含维生素A的食物，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。宜少食多餐，避免摄入过敏的食物。第30页/共39页第31页/共39页健康

26、教育1.嘱患者卧床休息，病情恢复后，指导进行活动，避免健康教育5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。6.指导病人掌握正确的呼吸训练及药物吸入技术。7.长期口服药物进行心脑血管二三级预防。8.出院后，继续避免诱因，加强营养，积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。减少异物对呼吸道刺激。适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、 心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。 9.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。第31页/共39页第32页/共39页健康教育5.居

27、室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气Thank You !第32页/共39页第33页/共39页Thank You !第32页/共39页第33页/共39 治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。 第33页/共39页第34页/共39页 治疗配合 药物护理 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱病史回顾基本情况：姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号311249年 龄：63岁 职 业：居民民 族：汉族 婚姻状况：已婚入院时间： 年10月17日02时59分入院诊断：1.急性呼吸衰竭（型） 2.肺部感染 3.慢性阻塞性肺疾病 4.肺栓塞？ 5.慢性支气管炎 第34页/共39页第35页/共39页病史回顾基本情况：第34页/共39页第35页/共39页病史回顾基本情况：姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号311249年 龄：63岁 职 业：居民民 族：汉族 婚姻状况：已婚入院时间： 年10月17日02时59分入院诊断：1.急性呼吸衰竭（型） 2.肺部感染 3.慢性阻塞性肺疾病 4.肺栓塞？ 5.慢性支气管炎 第35页/共39页第36页/共39页