医院科室制度整理及流程概述

1、PAGE PAGE 162目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc477547766 目录 PAGEREF _Toc477547766 h 1 HYPERLINK l _Toc477547767 1. 预约诊疗服务工作制度及流程 PAGEREF _Toc477547767 h 3 HYPERLINK l _Toc477547768 2.首诊负负责制度度 PAGEREF _Toc477547768 h 6 HYPERLINK l _Toc477547769 3.双向转转诊制度度及流程程图 PAGEREF _Toc477547769 h 7 HYPERLINK l _T

2、oc477547770 4.会诊制制度 PAGEREF _Toc477547770 h 10 HYPERLINK l _Toc477547771 5.患者入入院、出出院、转转科制度度及流程程 PAGEREF _Toc477547771 h 11 HYPERLINK l _Toc477547772 入院流程 PAGEREF _Toc477547772 h 11 HYPERLINK l _Toc477547773 出院流程 PAGEREF _Toc477547773 h 11 HYPERLINK l _Toc477547774 患者转科（转转出）流流程 PAGEREF _Toc477547774

3、h 12 HYPERLINK l _Toc477547775 患者转科（转转入）流流程 PAGEREF _Toc477547775 h 13 HYPERLINK l _Toc477547776 6.绿色通通道制度度 PAGEREF _Toc477547776 h 14 HYPERLINK l _Toc477547777 7.查对制制度 PAGEREF _Toc477547777 h 16 HYPERLINK l _Toc477547778 8. 患者者识别制制度（护护理） PAGEREF _Toc477547778 h 18 HYPERLINK l _Toc477547779 9. 口头头医嘱

4、制制度（护护理） PAGEREF _Toc477547779 h 18 HYPERLINK l _Toc477547780 10. 临临床“危急值值”报告制制度及流流程（220155年修订订） PAGEREF _Toc477547780 h 18 HYPERLINK l _Toc477547781 11.不良良事件报报告制度度 PAGEREF _Toc477547781 h 21 HYPERLINK l _Toc477547782 12.医疗疗质量与与安全管管理制度度 PAGEREF _Toc477547782 h 27 HYPERLINK l _Toc477547783 13.临床床医疗质质

5、量考核核细则 PAGEREF _Toc477547783 h 32 HYPERLINK l _Toc477547784 14.医疗疗技术分分级管理理制度 PAGEREF _Toc477547784 h 37 HYPERLINK l _Toc477547785 15.有创创诊疗操操作技术术审批与与授权管管理制度度 PAGEREF _Toc477547785 h 39 HYPERLINK l _Toc477547786 三、危重患患者进行行高风险险诊疗操操作管理理 PAGEREF _Toc477547786 h 39 HYPERLINK l _Toc477547787 四、有创操操作人员员资格管管

6、理 PAGEREF _Toc477547787 h 39 HYPERLINK l _Toc477547788 16.医院院出院病病人随访访制度 PAGEREF _Toc477547788 h 42 HYPERLINK l _Toc477547789 17. 关关于调整整临床床路径管管理实施施方案的的通知 PAGEREF _Toc477547789 h 46 HYPERLINK l _Toc477547790 临床路径管管理奖惩惩实施办办法 PAGEREF _Toc477547790 h 48 HYPERLINK l _Toc477547791 18. 临临床科室室没有空空床或医医疗设施施有限时

7、时的处理理制度 PAGEREF _Toc477547791 h 49 HYPERLINK l _Toc477547792 科室没有空空床或医医疗设施施有限时时的处置置流程 PAGEREF _Toc477547792 h 50 HYPERLINK l _Toc477547793 19.保护护患者隐隐私权制制度和措措施 PAGEREF _Toc477547793 h 51 HYPERLINK l _Toc477547794 20.临床床标本采采集与运运送制度度 PAGEREF _Toc477547794 h 52 HYPERLINK l _Toc477547795 21.手术术部位识识别标示示制度

8、与与工作流流程 PAGEREF _Toc477547795 h 54 HYPERLINK l _Toc477547796 22.院科科两级人人员紧急急替代制制度 PAGEREF _Toc477547796 h 56 HYPERLINK l _Toc477547797 23. “三无无”患者收收治管理理制度 PAGEREF _Toc477547797 h 59 HYPERLINK l _Toc477547798 24. 医医院多部部门质量量安全管管理协调调制度 PAGEREF _Toc477547798 h 60 HYPERLINK l _Toc477547799 25.三级级医师查查房制度度

9、PAGEREF _Toc477547799 h 61 HYPERLINK l _Toc477547800 26. 疑疑难病例例讨论制制度 PAGEREF _Toc477547800 h 62 HYPERLINK l _Toc477547801 27. 死死亡病例例讨论制制度 PAGEREF _Toc477547801 h 62 HYPERLINK l _Toc477547802 28. 危危重患者者抢救制制度 PAGEREF _Toc477547802 h 63 HYPERLINK l _Toc477547803 29. 手手术分级级管理及及授权制制度 PAGEREF _Toc47754780

10、3 h 63 HYPERLINK l _Toc477547804 30. 术术前讨论论制度 PAGEREF _Toc477547804 h 66 HYPERLINK l _Toc477547805 31. 病病历书写写规范与与病案管管理制度度 PAGEREF _Toc477547805 h 67 HYPERLINK l _Toc477547806 病历书写基基本规范范（20010版版） PAGEREF _Toc477547806 h 67 HYPERLINK l _Toc477547807 电子病历基基本规范范20110版（试试行） PAGEREF _Toc477547807 h 77 HYP

11、ERLINK l _Toc477547808 病案管理制制度 PAGEREF _Toc477547808 h 82 HYPERLINK l _Toc477547809 32. 值值班交接接班制度度 PAGEREF _Toc477547809 h 83 HYPERLINK l _Toc477547810 33. 处处方管理理制度 PAGEREF _Toc477547810 h 84 HYPERLINK l _Toc477547811 34. 手手术安全全核查制制度 PAGEREF _Toc477547811 h 86 HYPERLINK l _Toc477547812 35. 患患者病情情评估及

12、及治疗方方案修改改制度 PAGEREF _Toc477547812 h 87 HYPERLINK l _Toc477547813 36. 乡乡城县人人民医院院重点专专科建设设实施方方案 PAGEREF _Toc477547813 h 88 HYPERLINK l _Toc477547814 37. 医医疗缺陷陷管理制制度 PAGEREF _Toc477547814 h 91 HYPERLINK l _Toc477547815 38.重返返手术室室再次手手术监控控管理制制度 PAGEREF _Toc477547815 h 95 HYPERLINK l _Toc477547816 39. 乡乡城县

13、人人民医院院临床输输血管理理实施细细则 PAGEREF _Toc477547816 h 98 HYPERLINK l _Toc477547817 40. 住住院时间间超过330天的的患者管管理与评评价制度度 PAGEREF _Toc477547817 h 1011 HYPERLINK l _Toc477547818 41、基本本医疗保保障管理理制度 PAGEREF _Toc477547818 h 1033 HYPERLINK l _Toc477547819 42.医院院信息报报送制度度 PAGEREF _Toc477547819 h 1044 HYPERLINK l _Toc477547820

14、 43.继续续医学教教育管理理制度 PAGEREF _Toc477547820 h 1055 HYPERLINK l _Toc477547821 44.保障障患者合合法权益益制度 PAGEREF _Toc477547821 h 1077 HYPERLINK l _Toc477547822 45.尊重重患者民民族风俗俗习惯和和宗教信信仰的制制度 PAGEREF _Toc477547822 h 1088 HYPERLINK l _Toc477547823 46.“三三基三严严”培训考考核制度度 PAGEREF _Toc477547823 h 1099 HYPERLINK l _Toc4775478

15、24 47.针对对主要医医疗风险险制定相相应的制制度（见见职能部部门） PAGEREF _Toc477547824 h 1100 HYPERLINK l _Toc477547825 48.禁用用未经批批准或已已经废止止或淘汰汰技术的的制度 PAGEREF _Toc477547825 h 1100 HYPERLINK l _Toc477547826 49.医疗疗技术分分级管理理制度 PAGEREF _Toc477547826 h 1111 HYPERLINK l _Toc477547827 50. 医医学科研研（新技技术、新新项目）准准入管理理制度 PAGEREF _Toc477547827 h

16、 11331. 预约约诊疗服服务工作作制度及及流程 为为进一步步提高服服务质量量，构建建和谐医医患关系系，规范范我院预预约诊疗疗服务，推推进文明明有序挂挂号就医医，根据据上级相相关文件件精神要要求，结结合我院院实际，特特制定预预约诊疗疗服务工工作制度度及流程程如下： 一一、由医医务科负负责协调调、收集集、整理理、统计计上报预预约挂号号服务工工作。 二二、院办办、信息息负责门门诊预约约挂号服服务的相相关信息息发布。 三三、预约约地点：门诊导导医台、各各科室护护士站。门门诊导医医台负责责预约诊诊疗工作作，做好好预约登登记，联联系各相相关科室室门诊诊诊疗室，并并填写预预约单；对于出出院复诊诊、慢性性

17、病等患患者可在在住院部部护士站站预约；对于专专科性较较强的病病员（如如口腔科科、脑外外伤病人人等）可可直接在在专科门门诊预约约。 四四、各临临床、医医技科室室负责具具体接待待预约诊诊疗服务务的患者者，并做做好登记记。 五五、预约约方式：目前我我院主要要以电话话预约和和现场预预约方式式开展预预约服务务。 六六、预约约时限：患者可可在正常常上班时时间（法法定节假假日除外外），就就诊前三三天内，通通过电话话或现场场进行相相应专科科预约挂挂号或咨咨询，并并留下联联系电话话。 七七、预约约时患者者应告知知其真实实姓名并并持有效效身份证证件。 八八、接诊诊科室医医师凭患患者有效效身份证证件核对对预约单单后

18、进行行诊疗并并完善相相关手续续。 预约诊疗须须知及流流程各位病友：一、为了方方便患者者诊疗、缓缓解上午午挂号拥拥挤、住住院难等等现象，我我院将推推出现场场预约及及电话预预约诊疗疗服务，实实施方法法如下：二、预约电电话 ：08330-7720110700。电话话预约和和现场预预约需提提前三天天，预约约时间为为正常工工作日期期间，即即：周一一至周五五8:000-112;000,114:330（夏夏天155:000）-117:330 （夏夏天188:000）。三、电话预预约和现现场预约约均不含含门诊挂挂号费。四、预约挂挂号采取取实名制制。患者者预约、就就诊均应应提供真真实、有有效的实实名身份份信息和

19、和证件、有有效的联联系电话话。五、预约患患者就诊诊当天（上上午100点前）到到导诊预预约台通通报本人人有关信信息和就就诊需求求，工作作人员核核对无误误后，领领取本人人预约单单，到预预约窗口口挂号收收费，然然后到相相关科室室门诊就就诊、检检查。六、门诊预预约后，如如您确定定不来就就诊，电电话预约约者请一一定在就就诊前一一天提前前告知，以以方便安安排。 预约挂号流流程图门诊导医台台取预约约号（电话预约约挂号 现场预预约挂号号）门诊大厅预预约挂号号处交费费相应专科门门诊就诊诊付费完成检查、取取药入院或离院院2.首诊负负责制度度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师负

20、负责对患患者的检检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等项项工作。二、首诊医医师必须须详细询询问病人人病史，为为病人进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查及处置置，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应报告科科

21、主任及及医务科科及时组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院的，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊条件所所限，需需转院的的，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排后再予予转院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。3.双向转转诊制度度及流程程图为进一步加加强我院院与上、下下级医院院之间的的联系，建建立有效效、严密密、实用用、畅通通的上下下转诊渠渠道，给给患者提提供整体体性，连连续性的的医疗照照护，确确保就

22、医医过程全全程无缝缝、方便便快捷，形形成一个个有序的的转诊网网络，制制定本制制度。一、医院高高度重视视双向转转诊工作作，建立立健全组组织领导导体系，加加强双向向转诊管管理。医医院成立立双向转转诊领导导小组。（见见文件）二、对于只只需进行行后续治治疗、疾疾病监测测、康复复指导，护护理等照照护的患患者，医医院应结结合患者者意愿，宣宣传、鼓鼓励、动动员患者者转入相相应的乡乡镇卫生生院或社社区卫生生服务中中心，由由下级医医院完成成后续康康复治疗疗。三、签订双双向转诊诊协议书书，双向向转诊协协议医院院双方要要保持通通讯畅通通，遇危危、急病病人和大大批伤病病员时直直接沟通通，建立立急救绿绿色通道道。四、我

23、院负负责接收收各乡镇镇卫生院院、社区区卫生服服务中心心转诊的的患者,上级医医院转回回的病情情稳定患患者，使使转诊患患者得到到及时、有有效的诊诊治。如如遇急重重症患者者，根据据病情，协协议医院院拨打我我院急诊诊科电话话（08836-582278992），急急诊科任任何医务务人员不不得延误误及推诿诿病人，要要保证及及时、有有效的抢抢救治疗疗，并做做好转诊诊登记。转诊预约专线电话五、根据患患者病情情需要，病病房科主主任或医医疗组长长认定确确需转出出的病人人，应与与上级医医院或下下级医院院做好联联系，保保证病人人在转出出过程中中的安全全。六、转诊程程序（一）转入入病人接到转

24、诊病病人后，在在急诊科科做好转转诊登记记，实行优优先就诊诊、检查查、交费费、取药药等医疗疗服务，需需住院者者优先安安排。（二）转出出病人1、根据病病情，经经科室主主任确诊诊后需要要转到上上级医院院进一步步治疗的的患者，征征得患者者及家属属同意后后，科室室医生做做好登记记、填写写双向转转诊单（转转出），联系上上级医院院等工作作，为病病人完善善相关出出院手续续后，由由医护人人员负责责护送患患者转院院，确保保患者转转诊途中中安全，并并与上级级医院接接诊医师师做好病病情交接接工作。2、经科室室主任核核实符合合下转条条件者，在在征得患患者及家家属同意意后，科科室医生生做好登登记、填填写双向向转诊单单（回

25、转转），联联系好下下级医院院，完善善出院手手续，由由患者家家属附带带相关诊诊疗资料料，将患患者转送送至联系系医院。七、双向转转诊需具具备的条条件（一）转上上级医院院条件（除除急诊抢抢救外）1、涉及医医疗服务务内容超超出医疗疗机构核核准登记记的诊疗疗科目范范围的。2、依据医医疗技术术临床应应用管理理办法及及我院手手术分级级管理制制度的的规定，不不具备相相关医疗疗技术流流程应用用资源或或手术资资质的技技术临床床应用资资质或手手术资质质的。3、各种损损伤（工工伤、交交通事故故、房屋屋倒塌、烧烧烫伤等等）伤情情严重或或较重，处处理能力力受限的的病例。4、各种急急性中毒毒（毒物物、毒气气、毒品品等）症症

26、状严重重或较重重者。5、慢性病病急性发发作期或或急、慢慢性疾病病患者病病情较危危重以及及需要进进行特殊殊治疗，我我院难以以实施有有效救治治的病例例。6、通过院院内会诊诊不能明明确诊断断的疑难难复杂病病例 。7、有手术术指征的的三级以以上手术术病例。8、依据有有关法律律法规，需需转入专专业防治治机构治治疗的精精神障碍碍疾病的的病情不不稳定患患者，或或病情基基本稳定定但我院院处理无无效的患患者。9、市县卫卫生局规规定的其其他情况况。（二）转下下级医院院1、普通常常见病、多多发病，急急、慢性性病缓解解期，基基层医疗疗卫生机机构有能能力诊治治的。2、诊断明明确的患患者，处处理后病病情稳定定，已无无需继

27、续续住院或或特殊治治疗，但但需长期期管理的的。3、各类手手术后病病情稳定定，仅需需康复医医疗或定定期复诊诊的。4、各种疾疾病晚期期仅需保保守、支支持、姑姑息治疗疗或临终终关怀的的。5、急性传传染病症症状已控控制并度度过传染染期的病病人。6、老年护护理病例例。7、病情稳稳定的精精神障碍碍患者。8、自愿转转回乡镇镇卫生院院的病人人。 9、市县卫卫生局规规定的其其他情况况。八、加大宣宣传力度度，使医医务人员员充分认认识双向向转诊工工作的重重大意义义，明确确自己应应当承担担的责任任和义务务，增强强自觉性性、主动动性和积积极性。九、定期与与签订双双向转诊诊协议的的上下级级医院进进行沟通通，加强强联系，改

28、改进转诊诊协调配配合能力力。十、全院各各部门互互相配合合、沟通通协调，作作好双向向转诊衔衔接工作作。各科科室医务务人员要要做好转转诊登记记。医务务科采取取定期检检查与随随机抽查查相结合合的办法法，加强强双向转转诊工作作的督促促指导，及及时总结结经验，发发现和解解决问题题，并将将检查考考核情况况纳入年年度考核核。 4.会诊制制度一、医疗会会诊包括括：急诊诊会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。二、急诊会会诊：可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，紧紧急情况况下，在在岗医师师须于55分钟内内到达会会诊科室室，不在在岗被邀邀会诊医医师须在

29、在10分分钟内到到达会诊诊科室，会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。三、科内会会诊：原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或组长负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病史、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。四、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由

30、主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员或专科科医师进进行会诊诊。会诊诊时主管管医师应应在场陪陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。五、全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科科决定会会诊日期期。会诊诊科室应应提前将将会诊病病例的病病情摘要要、会诊诊目的和和拟邀请请人员报报医务科科，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医

31、务科科或申请请会诊科科室主任任主持召召开，业业务副院院长和医医务科原原则上应应该参加加并作总总结归纳纳，应力力求统一一明确诊诊治意见见。主管管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回回顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，每每年至少少举行两两次，由由医务科科主持，参参加人员员为医院院医疗质质量与安安全管理理小组人人员及相相关科室室人员。六、院外会会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。5.患

32、者入入院、出出院、转转科制度度及流程程入院流程一、患患者到病病房后，病病房护士士主动热热情接待待患者，根根据病情情、性别别安排床床位。二、填填写住院院相关记记录，通通知医生生，测量量生命体体征、体体重等。三、带带患者或或家属熟熟悉病区区环境，并并做好入入院宣教教，如：详细介介绍入院院须知，包包括病室室环境、作作息时间间、饮食食原则、探探视陪护护制度、医医生查房房时间、呼呼叫器的的使用、物物品保管管、防火火防盗、住住院期间间不能外外出、病病室内不不准抽烟烟等；介介绍主管管医生、责责任护士士、科主主任、护护士长等等。四、告告知家属属住院所所需物品品，将多多余物品品带回，保保持病室室整洁。五、评评估

33、入院院患者，做做好患者者心理护护理，认认真履行行告知程程序，取取得患者者配合。让让患者或或家属在在宣教单单上签字字。六、处处理并执执行医嘱嘱，落实实治疗、护护理措施施。七、遵遵医嘱通通知患者者及家属属饮食种种类。八、按按分级护护理内容容进行护护理，定定时巡视视病房，严严密观察察病情变变化，落落实疾病病护理常常规。九、做好各各种护理理记录。出院流程 一一、患者者入院经经治疗后后，主管管医生和和责任护护士在评评估患者者病情及及需求的的基础上上，对患患者制定定出院计计划，必必要时让让家属一一起参与与。 二二、主管管医生在在评估患患者健康康状况、治治疗情况况、家庭庭支持系系统及当当地卫生生资源等等基础

34、上上，按照照各科的的具体要要求，决决定患者者出院、转转院继续续治疗，并并开出院院医嘱。三、出院医医嘱原则则上由主主管医生生在前一一天或当当天上午午开出（特特殊情况况例外）。并并为患者者准备好好以下材材料：1、出入院院卡和出出院病情情证明书书。2、出院后后病情需需要继续续休息、单单位要求求证明的的患者，牵牵涉到第第三方责责任需要要赔偿的的患者：需提供供疾病诊诊断证明明书，由由主管医医师开具具，医务务科盖章章。3、因病情情需要到到上级医医院继续续治疗的的患者：需提供供新农合合或医保保转院证证明书或或开具双双向转诊诊单，由由主管医医师开具具，科主主任审签签，收费费处或急急诊科盖盖章。四、护士接接到出

35、院院医嘱时时，根据据病历记记录复核核患者的的医疗费费用，并并做好复复核记录录，复核核无误后后停止电电脑上所所有的医医嘱，有有出院带带药的给给予输入入电脑，并并指导患患者或家家属带出出院病情情证明书书及预交交款收据据前往住住院收费费室办理理相关手手续。 五五、患者者或家属属到住院院收费室室办理出出院手续续时，收收费室工工作人员员要热情情接待，并并为患者者办理出出院手续续，提供供出院结结算发票票，根据据需要提提供住院院医疗费费用汇总总明细清清单。六、主管医医生与责责任护士士根据患患者出院院后治疗疗需要及及患者/家属的的知识水水平，以以简明易易懂的方方式，提提供适合合患者病病情和需需求的出出院健康康

36、指导（出出院后医医疗、护护理和康康复措施施）；根根据病人人疾病的的复诊时时间，告告知患者者复诊流流程，并并指导患患者做好好预约工工作。 七七、为患患者做出出院宣教教，包括括病情观观察、饮饮食、休休息、睡睡眠、运运动的正正确方法法、复查查时间等等。将出出院带药药进行核核对，标标明用法法及注意意事项，交交患者或或家属妥妥善保管管。 八八、护士士清点收收回病员员住院期期间所用用医院的的物品，交交代出院院带药的的使用方方法及注注意事项项，检查查患者出出院需要要证明是是否齐全全，并护护送患者者到病区区门口。 九九、病情情不宜出出院而患患者或家家属要求求自动出出院者，医医师应加加以劝阻阻，充分分说明可可能

37、造成成的不良良后果，如如说服无无效者应应报请科科主任批批准，由由病员或或其家属属在病历历中签署署相关知知情同意意的文件件后办理理出院手手续，方方可离院院。若遇遇到主管管医师通通知出院院而患者者不同意意出院者者，由科科室主任任或高年年资医师师协助处处理，如如难以解解决的可可报医务务科备案案。 十十、清理理床单位位，终末末消毒，整整理病历历。患者转科（转转出）流流程 一一、病房房主管医医生根据据患者病病情变化化确定转转出患者者，办公公护士见见到转出出医嘱后后，通知知责任护护士。 二二、责任任护士电电话与接接收科室室联系安安排新床床位。 三三、责任任护士协协助医生生通知患患者及家家属并协协助整理理物

38、品。 四四、主管管医师完完成转科科记录后后，责任任护士将将转出患患者所有有病历按按转出要要求书写写、登记记、整理理。 五五、护士士停止本本科一切切治疗级级别护理理项目，认认真结算算本科收收费项目目无误后后点出电电子病历历到接收收科室。 六六、转出出前，责责任护士士评估患患者的一一般情况况、生命命体征，危危重患者者需由医医师和护护士同时时护送。 七七、病历历及所有有药物等等交与接接收科室室主管护护士。 八八、转至至新病室室后，由由医生交交代病情情，护士士交代患患者皮肤肤、输液液、引流流、用药药、护理理记录等等。 患者转科（转转入）流流程 一一、转入入病室接接到转入入通知后后，由办办公护士士通知责

39、责任护士士根据患患者情况况准备床床位。 二二、患者者转入后后，办公公护士接接病历，检检查是否否完整，了了解患者者当日治治疗及用用药情况况。 三三、通知知本病室室主管医医生。接接收科室室主管医医师及时时完成接接收记录录，查看看病人后后，调整整治疗方方案，护护士执行行。 四四、责任任护士接接患者到到床旁，并并协助患患者安排排好体位位。观察察病情、生生命体征征、输液液、引流流等；检检查患者者皮肤情情况，并并详细记记录患者者情况；特殊问问题做好好交接班班。 五五、从手手术室直直接返回回的患者者，责任任护士应应与手术术护士交交接输液液及皮肤肤情况，了了解手术术名称、麻麻醉方式式及术中中出现的的情况，监监

40、测患者者生命体体征，观观察患者者意识状状态、伤伤口、引引流并认认真书写写于护理理记录单单上。 六六、协助助患者整整理用物物。七、向患者者介绍新新病房相相关规定定、环境境，减轻轻患者紧紧张情绪绪，以更更好的配配合治疗和护理理。6.绿色通通道制度度为发扬革命命人道主主义精神神，保证证急危病病人能得得到快速速、有序序、安全全、有效效的诊疗疗服务，最最大限度度地挽救救伤病员员生命，结结合医院院实际，制制定本制制度。一、绿色通通道范围围1、各种危危急重症症需立即即抢救的的患者。2、无家属属陪同且且须急诊诊处理的的患者。3、无法确确定身份份（“三无”人员或或弱智无无陪人员员等）且且须急诊诊处理的的患者。4

41、、不能及及时交付付医疗费费用且须须急诊处处理的患患者。5、其它应应当享受受绿色通通道的情情况。二、绿色通通道措施施1、由接诊诊医师决决定患者者是否享享受绿色色通道的的服务并并上报总总值班（非非上班时时间）。2、实行首首诊负责责制，有有关科室室值班人人员接到到急诊会会诊请求求后应于于5分种种内到达达会诊地地点。3、伤病员员一旦进进入绿色色通道，即即应实行行：先救救治处置置，后挂挂号交款款；先入入院抢救救，后交交款办手手续。各各有关临临床、医医技科室室（如检检验科、放放射科、BB超室、药药房等）及及后勤部部门（如如电梯、住住院收费费处等）必必须优先先为患者者提供快快捷的服服务。各各科室建建立“绿色

42、通通道”记录本本，做好好详细记记录，记记录内容容包括重重危病员员的基本本情况、联联系电话话、事发发地点、病病情摘要要、初步步诊断、诊诊疗措施施及去向向等以便便查核。4、全院医医务人员员均有义义务积极极参加“绿色通通道”的抢救救工作，不不得推诿诿病人或或对“绿色通通道”的呼叫叫不应答答。5、凡遇涉涉及多科科的伤病病员，原原则上由由对病人人生命威威胁最大大的疾病病的主管管科室收收治，如如有争议议，急诊诊科医师师有权决决定收治治科室，必必要时报报告医务务科、总总值班协协调解决决。6、接诊科科室遇到到重大急急救，病病员较多多时，应应立即通通知医务务科、总总值班并并同时报报告分管管院长，以以便组织织全院

43、力力量进行行抢救。7、突发事事件（交交通事故故、中毒毒及其它它重特大大突发事事件）在在分管院院长的领领导下，由由医院医医务科、总总值班进进行全面面统一指指挥，协协调安排排，各科科室必须须服从指指挥和安安排。三、绿色通通道程序序与方法法1、在接诊诊科室处处置符合合享受“绿色通通道”的病人人，由主主管医师师（非正正常上班班时间）、科科主任或或护士长长（正常常上班时时间）报报告总值值班，由由总值班班通知收收费室建建立 “绿色通通道”帐号，并并做好交交接班。2、“绿色色通道”卡作为为医药费费的结算算凭证，相相关科室室催促、协协助病人人结帐。3、需紧急急检查或或转科治治疗的病病人应有有医护人人员护送送。

44、4、抢救结结束后，如如属交通通事故病病人或涉涉及社会会治安的的应及时时与交通通部门或或公安机机关取得得联系；其他病病人应及及时设法法与其家家属取得得联系。5、处置结结束，接接诊科室室及时填填写“绿色通通道”卡一式式三份，收收费室、接接诊科室室及总值值班各留留一份。6、有疑难难问题及及时向总总值班或或分管院院长汇报报，以便便及时解解决。四、绿色通通道管理理1、绿色通通道参照照医疗保保险管理理办法，合合理治疗疗，合理理检查，尽尽可能减减轻患者者经济负负担。2、严格掌掌握抗菌菌素使用用原则，抗抗菌素药药物的使使用从一一线药物物开始，使使用二、三三线以上上的抗菌菌素应当当有病变变讨论记记录资料料。3、

45、不得使使用疗效效不确定定和营养养性药物物。4、医务科科要每月月组织相相关人员员对出院院患者的的治疗情情况（重重点是用用药）进进行检查查、讨论论。违反反治疗原原则和诊诊疗规定定产生的的呆账费费用，经经管医师师和科室室各承担担20%。5、绿色通通道患者者出院时时无法结结账的，费费用保存存在财务务科专用用帐户上上。6、财务科科应有专专人负责责绿色通通道的账账目管理理，督促促医疗费费用的收收缴。7.查对制制度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。2、执行医医嘱时要要进行三查七七对：操作前前、操作作中、操操作后；对床号号、姓名名、药

46、名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、输血时时要严格格三查八八对制度度（见护护理核心心制度 查对制制度）确确保输血血安全。二、手术室室1、接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左左、右）。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术

47、部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4、手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检查单单送检。三、药房1、配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两

48、人工作作时要双查双双签，一一人工作作时要重重做一次次。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号号、采血血日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。五、检验科科1、采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2、收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、编号号、标本本、固定定液。2、制

49、片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4、发报告告时，查查对单位位。七、放射科科1、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病房房。八、康复科科1、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频治治疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4、针刺治治疗前、后后，检查查针的数数

50、量、质质量及有有无断针针。九、超声、心心电图、胃胃镜室等等1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。8. 患者者识别制制度（护护理）9. 口头头医嘱制制度（护护理） 100. 临临床“危急值值”报告制制度及流流程（220155年修订订）为加强对临临床“危急值值”的管理理确保将将“危急值值”及时报报告临床床医师，以以便临床床医师采采取及时时、有效效的治疗疗措施，确确保病人人的医疗疗安全，杜杜绝病人人意外发发生，特特制

51、定本本制度： 一、“危危急值”是指检检验、检检查结果果与正常常预期偏偏离较大大，当出出现这种种检验、检检查结果果时，表表明患者者可能正正处于危危险边缘缘，临床床医生如如不及时时处理，有有可能危危及患者者安全甚甚至生命命，这种种可能危危及患者者安全或或生命的的检查数数值称为为“危急值值”，“危急值值”也称为为“紧急值值”或“警告值值”。 二、各医医技科室室（医学学影像科科、B超超、心电电图、内内窥镜等等）全体体工作人人员应熟熟练掌握握各种危危急值项项目的“危急值值”范围及及其临床床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报

52、或延迟报告，并在危急值报告登记本中详细做好相关记录。 三、临床科科室接到到“危急值值”报告后后，应立立即采取取相应措措施，抢抢救病人人生命，确确保医疗疗安全。 四、操作流流程： （1）、当当检查结结果出现现“危急值值”时，检检查者首首先要确确认仪器器和检查查过程是是否正常常，在确确认仪器器及检查查过程各各环节无无异常的的情况下下，立即即复查，复复查结果果与第一一次结果果吻合无无误后，检检查者立立即电话话通知患患者所在在临床科科室或门门急诊值值班医护护人员，并并在本科科危急急值报告告登记本本上按按照登记记表项目目详细记记录，并并将检查查结果发发出。检检验科对对原标本本妥善处处理后冷冷藏保存存一天

53、以以上，以以便复查查。 （2）、临临床科室室接到“危急值值”报告后后，及时时记录，须须紧急通通知主管管医师、值值班医师师或科主主任，临临床医师师需立即即对患者者采取相相应诊治治措施，并并及时在在病程记记录中记记录接收收到的“危急值值”检查报报告结果果和采取取的诊治治措施。 （3）、临临床医师师和护士士在接到到“危急值值”报告后后，如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符或标标本的采采集有问问题，应应重新留留取标本本送检进进行复查查。如复复查结果果与上次次一致或或误差在在许可范范围内，检检查科室室应重新新向临床床科室报报告“危急值值”，并在在报告单单上注明明“已复查查”。报告告与接收收均

54、遵循循“谁报告告（谁接接收），谁谁记录”的原则则。 五、“危急急值”报告涉涉及所有有门、急急诊及病病区病人人，重点点对象是是急诊科科、手术术室、急急危重症症患者。 六、“危急急值”报告科科室包括括：检验验科、放放射科 、超声声科、心心电图室室等医技技科室。 七、为了确确保该制制度能够够得到严严格执行行，相关关职能部部门定期期对所有有与危急急值报告告有关的的科室工工作人员员，包括括临床医医护人员员进行培培训，内内容包括括危急值值数值及及报告、处处理流程程。 八、“危急急值”报告作作为科室室管理评评价的一一项重要要考核内内容。医医务科对对科室的的危急值值报告工工作定期期检查并并总结。重重点追踪踪了

55、解患患者病情情的变化化，或是是否由于于有了危危急值的的报告而而有所改改善，提提出“危急值值”报告的的持续改改进措施施。 附件：目前前提供的的危急值值项目和和范围： 一、检验科科 （1）、危危急值报报告范围围：项目成人危急值值范围单位1K2.5 6.55mmol/L2Na115 1600mmol/L3Ca1.5 33.5mmol/L4WBCWBC11.5.01095011099/L5Hb50 2000g/L6PlT30110910000109/L7GLU2.0 30mmoL/L8BUT36mmoL/L9CREA650umoL/L10TBIL340umoL/L（2）、其其它特殊殊情况如如HIVV抗

56、体阳阳性等按按正常渠渠道上报报。 注：对于于未定为为危急值值的检验验项目，有有可能危危及生命命的，检检验科也也应立即即通知临临床。二、放射影影像DR (1)、脊脊柱、脊脊髓疾病病：X线线检查诊诊断为脊脊柱外伤伤长轴成成角畸形形、椎体体粉碎性性骨折、脊脊髓重度度损伤。(2)、气气管、支支气管异异物 (3)、液液气胸，尤尤其是张张力性气气胸（大大于300%以上上） (4)、颅颅骨骨折折 (5)、外外伤所致致的膈下下游离气气体 (6)、 完全肠肠梗阻三、超声影影像（1）、急急诊外伤伤见腹腔腔积液，疑疑似肝脏脏、脾脏脏或肾脏脏等内脏脏器官破破裂出血血的危重重病人 (2)、急急性胆囊囊炎考虑虑胆囊化化脓

57、并急急性穿孔孔的患者者 (3)、怀怀疑宫外外孕破裂裂并腹腔腔内出血血 (4)、晚晚期妊娠娠出现羊羊水过少少5ccm,合合并胎儿儿呼吸、心心率过快快 1160bbpm或或过慢1120bbmp。（5）、心心脏普大大合并急急性心衰衰。（6）、大大面积心心包积液液合并心心包填塞塞，大面面积心肌肌坏死。四、心电图图室（1）、心心脏停搏搏 （2）、急急性心肌肌缺血（不不适宜平平板运动动试验） （3）、急急性心肌肌损伤 （4）、急急性心肌肌梗死 （5）、致致命性心心率失常常 1、心室扑扑动、颤颤动 2、室性心心动过速速 3、多源性性、roont型型室性早早搏 4、频发室室性早搏搏并Q-T间期期延长 5、预激

58、伴伴快速心心房颤动动 6、心室率率大于1180次次/分的的心动过过速 7、二度型及高高度、三三度房室室传导阻阻滞 8、心室率率小于440次分的心心动过缓缓 9、大于33秒的心心室停搏搏 10、低钾钾U波增增高。11.不良良事件报报告制度度为加强医疗疗安全管管理，妥妥善处理理隐患，强强化纠纷纷处置，减减少医疗疗损失，最最大限度度维护病病人健康康，切实实保护病病人生命命权，减减少患者者伤害，现现制定医医疗不良良事件报报告制度度，希各各科室遵遵照执行行。 一、报告程程序及要要求： 1、事件发发生后，立立即上报报科主任任/护士士长，并并在2小小时内填填写医医疗不良良事件报报告表。 2、据实报报告，详详

59、细叙述述事件的的发生过过程、病病人情况况、处理理措施、可可能的预预后、家家属反应应等。 3、报告时时应落实实保密措措施，尊尊重病人人隐私，保保护病人人权利和和遵守医医德规范范，维护护医院权权益。 二、常见医医疗不良良事件：1病人辨辨识事件件：诊疗疗过程中中的病人人或身体体部位错错误（不不包括手手术病人人或部位位错误）。2检验、病病理、放放射等技技术诊查查中，丢丢失或弄弄错标本本，摄错错部位，配配错血；漏报、错错报、迟迟报结果果等引起起的不良良事件。3手术事事件：手手术治疗疗中开错错部位、摘摘错器官官、遗留留异物在在病员体体内的事事件。4麻醉事事件：麻麻醉方式式、部位位、药品品剂量错错误,麻麻醉

60、过程程中不认认真观察察病情变变化。5医疗处处置事件件：诊断断、治疗疗、技术术操作不不当等引引起的不不良事件件。6烧烫伤伤事件：治疗或或手术后后发生烧烧烫伤。7呼吸机机事件：呼吸机机使用相相关不良良事件。8输血事事件：医医嘱开错错、备血血、传送送及输血血不当引引起的相相关不良良事件。9针扎事事件：包包括针刺刺、锐器器刺伤等等不良事事件。10药物物事件：医嘱、处处方、调调剂、给给药、药药物不良良反应、药药物过敏敏等相关关的不良良事件。11特殊殊药品管管理事件件：病人人在院内内自行服服用或注注射管制制药品。12医疗疗设备事事件：设设备故障障导致的的不良事事件。13院内内感染相相关事件件：可疑疑感染暴