呼吸科规培疑难病例讨论培训课件

1、本次规培医师疑难病例讨论的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）本次规培医师疑难病例讨论的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断病情简介黑龙江中医药大学附属第一医院 入院时间：2017年04月08日 出院时间：2017年04月21日患者翟XX 男 56岁 汉族 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困难3小时。病情简介黑龙江中医药大学附属第一医院 病情简介 患者20年前因不慎感邪而出现咳嗽，咳白痰症状，未予重视，后每因劳累、天气寒冷出现咳嗽、咳痰，症状逐年

2、加重，伴活动性后喘息，起初未引起重视，此后症状反复出现，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎类药物（具体药物及用量用法无法提供）症状控制一般。病情简介 病情简介曾在我科室住院治疗，期间出现喘息，呼吸困难，意识不清，转入重症监护室，经抗炎，平喘，护胃，化痰，营养支持，改善心肌供血，改善心动等对症治疗，用药予硫酸庆大霉素，天册，左克，西克，血必净，痰热清，二羟丙茶碱，洛凯，田力，氨复命，贝科能，维生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氢化泼尼松，症状好转后出院。病情简介病情简介出院后上述症状控制一般，仍反复出现，但始终未继续用药治疗病情简介病情简介10天前因不慎感寒后出现咳嗽，咳痰，喘息症状加重，咳痰色

3、白，量较多，质粘稠，无发热、恶心、呕吐、自行口服抗炎，止咳化痰类药物，症状不见改善，由家人急送至我院，急诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。病情简介病情简介现症见：咳嗽，咳白痰，喘息，胸闷，食少纳呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。病情简介 病情简介基本生命体征 T 36.2 P 104次/分 R 22次/分 BP 105/75mmHg 病情简介基本生命体征 病情简介体格检查 神志清楚，查体合作。呼吸急促，肺气肿体征阳性，左侧胸廓塌陷；触诊语颤左侧减弱，左侧胸部下部触及胸膜摩擦感；右肺叩诊过清音，左肺中下叩诊浊音；左肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，散在干啰音，左肺可闻及胸膜摩

4、擦音，语音传导减弱。心率：104次/分，律齐，P2A2,腹肌紧张（长期咳喘导致），肝脾胁下未触及，双下肢无浮肿。病情简介体格检查 病情简介实验室检查 血常规： 白细胞计数 5.96109/L 血红蛋白量 174.00 g/L 中性粒细胞百分比 72.80% 嗜酸性粒细胞百分比 0.70% 嗜酸性粒细胞数 0.04109/L C-反应蛋白 5.00 mg/L 超敏C-反应蛋白 4.67mg/L生化常规：二氧化碳结合力 34.00mmol/L 葡萄糖 8.14mmol/L凝血全套+D-二聚体：未见异常病情简介实验室检查 病情简介实验室检查 血气分析: PH 7.31 PCO2 85.70mmHg

5、红细胞压积Hct 59%病情简介实验室检查 病情简介实验室检查 肺CT：1、慢支、肺气肿、肺大泡 2、左肺炎 3、心包积液 4、左侧胸膜增厚并钙化头CT：右侧基底节区脑软化灶病情简介实验室检查病情简介实验室检查 心电图提示：窦性心动过速，肺性P波心脏三维彩超示：三尖瓣返流（轻度），心率过速，心包积液（微量），TDI室壁运动分析：室间隔舒张功能减，做事整体舒张功能减低、左室收缩功能未见明显异常。病情简介实验室检查 该患者可能的诊断？POINT1该患者可能的诊断？POINT1初步诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺部感染 分级 并发症机制 诊断标

6、准 并发症 初步诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 分级 并发症机制 血气分析临床思维总结该患者诊断为2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？看pH值。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；PH 7.36 -酸中毒第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向变化。1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高

7、；呼碱并代碱血气分析:PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L16血气分析临床思维总结该患者诊断为第一步：病人是否存在酸中毒或需要完善的检查？POINT2需要完善的检查？POINT2慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏

8、，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive p-来源于2016年GOLD指南-来源于2016年GOLD指南慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD严重程度评估1、症状评估2、肺功能评估3、急性发作风险4、合并症慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pD (Dyspnea) mMRC （呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0级仅在费力运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难-来源于2016年GOLD指南D (Dyspnea) mMRC （呼吸困难评分）评分肺功能评估疾病严重程度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80