呼吸治疗科机械通气的撤离课件

1、机械通气的撤离10/5/20221机械通气的撤离10/2/20221To weaning, or Not to weaningPhoa LL. Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):504-8. 312 patients received mechanically ventilated in MICU. UE accounted for 8.7% .The rate of reintubation after failed UE was 58.3% . Epstein SK. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun;161(6):19

2、12-6. 75 patients with unplanned extubation .Forty-two (56%) patients required reintubation after unplanned extubation (74% immediately, 86% within 12 h).10/5/20222To weaning, or Not to weaningP撤机前需具备的一般临床参数呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善停用镇静肌松药物神经恢复到正常状态无脓毒症或显著发热稳定的心血管状态（休克、心力衰竭和严重心律失常已纠正）电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡已

3、纠正预期近期没有需要全麻的外科操作适当的气体交换（动脉血氧合）：FiO20.4和PEEP5cmH2O情况下，PaO260mmHg(SaO290%); PaO2/FiO2200; PaO2/PAO20.35; A-aDO2350mmHg适当的呼吸泵功能适当的睡眠10/5/20223撤机前需具备的一般临床参数呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经呼吸功能的判定指标呼吸力学指标呼吸频率（Rr）：6 bpm潮气量（VT）：5 ml/kg肺活量（VC）：10-15 ml/kg静态顺应性（Static compliance）：25 ml/cmH2O浅快呼吸指数（f/VT(L)）：105呼吸肌强度指标最大吸气压

4、（PImax）：-20-30cmH2OEgans , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .97610/5/20224呼吸功能的判定指标呼吸力学指标10/2/20224呼吸功能的判定指标呼吸驱动（通气需求）分钟通气量（VE for normal PCO2）：10L/min0.1秒末闭合气道压（ P0.1 ）：6cmH2O呼吸功（WOB）自主呼吸功：1.6kg.m/min压力时间指数：20L/min或2*VE综合指标：压力（CROP）指数Egans , Fundamentals of respiratory care. sevent

5、h edition .97610/5/20225呼吸功能的判定指标呼吸驱动（通气需求）10/2/20225评价撤机指标的临床研究 Yang KL, N Engl J Med. 1991 May 23; 324 (21) : 1445-50. the area under the ROC curve: f/VT ratio 0.89, CROP index 0.78, (P 0.05), Plmax 0.61, (P0.001), and VE 0.40, (P 0.001). 结论：f/VT具有更好的预测价值，测定较复杂的指标并没有保证比f/VT比率有更好的价值。Yang KL. Intens

6、ive Care Med. 1993;19(4):204-8. The combined usage of rapid shallow breathing index and PI/PImax ratio provided the highest accuracy with sensitivity of 0.81 and specificity of 0.93. 结论：PI/PImax 和f/VT 结合可提高撤机预测的准确性。10/5/20226评价撤机指标的临床研究 Yang KL, N Engl J 评价撤机指标的临床研究Sassoon CS, Mahutte CK. Am Rev Res

7、pir Dis. 1993 Oct;148(4 Pt 1):860-6. P0.1*f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.60； P0.1， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40；f/VT， sensitivity 0.97 ，Specificity 0.40结论： P0.1*f/VT只能轻度改善特异性Mohsenifar Z，etal.Ann Intern Med. 1993 Oct 15;119(8):794-8. PHi， sensitivity 1.00 ，Specificity 1.00结论： PHi操作简单、迅速

8、，对预测撤机后果可能具有临床实用价值10/5/20227评价撤机指标的临床研究Sassoon CS, Mahutte评价撤机指标的临床研究STUDY OBJECTIVES :Serial measurements of the RSBI as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients (70 years old) . DESIGN: Prospective observational (49， f/VT 130,) study using parameters suggested from retrospective

9、analysis (10，f/VT 105). RESULTS: Using an f/VT 3W）撤机预测指标Scoring system Parameter Score 0 1 2RSB (f/VT)180VD/VT0.74Compl (st)3632-3632Resisitance17PaCO264Gluck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.10/5/20229评价撤机指标的临床研究长期呼吸机支持（3W）撤机预测指标P评价撤机指标的临床研究结果：prospective patient dataindexsensitivityspecificityPP

10、VNPVRSB1.000.250.60NCVD/VT0.400.730.400.73C(st)1.000.660.660.89Raw1.000.300.50NCScoring system1.000.910.831.00Gluck EH. Chest. 1996 Oct;110(4):1018-24.10/5/202210评价撤机指标的临床研究结果：prospective pati撤机技术T-TubePSVSIMVClosed-Loop Mode Servo controlled ventilation （ASV） MMV ALV/VSV NPPV10/5/202211撤机技术T-Tube10

11、/2/202211T-tube试验方法：交替使用呼吸机支持和完全依靠自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合能力。T-tube完成撤机过程的两个主要功能： 作为准备撤机病例的筛选方法，即SBT 困难撤机病人的撤机方法10/5/202212T-tube试验方法：交替使用呼吸机支持和完全依靠自主呼吸的自主呼吸试验（SBT）“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240%30-120分钟 成功标准 测ABG正常范围 RR36.P145.BP180.PaO250Nava et al. Ann intern

12、 med 1998.128:721 *p0.0510/5/202226NPPVCONVn2828Weaned p 28 days8Girault et al, AJRCCM 19992例IPSV死亡，3个月生存率无明显差异IPSV (n=16)NPSV (n=17)Tot ETMV7.74.6*Wean success75%77%Total MV. d7.716.1*ICU stay day1412Hosp stay d2827Reintub5d25%23%NIV/Trach0/17/010/5/202227Girault et al, AJRCCM 19992例IPNPPV for “per

13、sistent” weaning failure Failed T-piece weaning trial 3 consec days: 65%COPD or CHFNPPV (n=21)CONV(n=22)Trache5%59%*Vent dur (d) invasive total9.511.420*20*Hosp stay (d) 2841*Nosocom Pneum513*90d Survival71%41%Ferrer et al. AJRCCM. 2003 168:70. *P0.0510/5/202228NPPV for “persistent” weaning Hill et

14、al., AJRRCCM 2001 RCT of early extubation330 patients screened to yield 25 patients Only 20% COPD patients CONV (n=11)NIV (n=24)Total ETMV .d22*8.5*NPPV time (h)027*Hosp stay(d) 2721Reintubate5min能耐受PSV15cmH2O无困难插管10/5/202231对于早拔管行NPPV的几点建议主要针对COPD病人，而非常规不同疾病的撤机策略慢性阻塞性肺疾病急性发作： 撤机发生困难的因素 撤机前气道痉挛、水肿。

15、气道分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥。机械通气时镇静剂给予过多。 营养问题。 电解质紊乱：低钾、低钠、代碱等。 PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢。 通气时间较长，特别是SIMV的“假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 合并中枢性低通气。在夜间，特别是高流量吸氧易再次发生呼衰。10/5/202232不同疾病的撤机策略慢性阻塞性肺疾病急性发作：10/2/202慢性阻塞性肺疾病急性发作撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率

16、。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 10/5/202233慢性阻塞性肺疾病急性发作撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支不同疾病的撤机策略神经肌肉疾患的撤机临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSV或T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。 10/5/202234不同疾病的撤机策略神经肌肉疾患的撤机10/2/202234不同疾病的撤机

17、策略心血管外科术后撤机瓣膜置换术、冠脉搭桥术后由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心律失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。 10/5/202235不同疾病的撤机策略心血管外科术后撤机10/2/202235不同疾病的撤机策略先天性心脏病术后左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，

18、肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEP调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。10/5/202236不同疾病的撤机策略先天性心脏病术后10/2/202236各种创伤患者的撤机颅脑外伤撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸25次/分，节律规则，氧合佳。撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPA

19、P或T管撤机。10/5/202237各种创伤患者的撤机颅脑外伤10/2/202237各种创伤患者的撤机胸部外伤撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或PSV撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。10/5/202238各种创伤患者的撤机胸部外伤10/2/202238各种创伤患者的撤机腹部外伤撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。撤机策略： 直接通过PSV撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔

20、感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。10/5/202239各种创伤患者的撤机腹部外伤10/2/202239撤机种类快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 10/5/202240撤机种类快速撤机：几个小时内成功撤机10/2/202240快速撤机对象：CMV72hrs患者方法：当患者满足一定的临床和生理学指标，进行SBT， 30min-120min。测定VE、MIP、f/VT、ABG。患者耐受，撤机拔气管插管。 Egans , Fundamen

21、tals of respiratory care. seventh edition .97610/5/202241快速撤机对象：CMV72hr患者：方法：逐步撤机 。根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、PEEP )以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。 10/5/202242慢速撤机对象：CMV72hr患者：10/2/202242困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败10/5/202243困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因10/2/2022困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因呼

22、吸肌工作负荷过大 顺应性下降： 肺顺应性下降：肺不张、肺炎、肺纤维化、肺水肿、ARDS 胸廓顺应性下降：肥胖、腹水、胃膨胀、怀孕 阻力增加 气道阻力增加：支气管痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物 人工气道：气管内插管、气切套管 其他机械因素：呼吸机环路、吸入气流速及灵敏度等导 致人机不协调10/5/202244困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因10/2/2022困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因呼吸需求增加 中枢驱动增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦虑、J感受器兴奋（如肺水肿） 代谢率增高：增加CO2产生、发热、颤抖、兴奋、创伤、感染、脓血症 死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通气增加10/5/202245困难撤机病人的处理识别和纠正撤机失败的原因10/2/2022weaning failure criteria MAP change 20mmHgPulse rate change 20bpmPaCO2 increase 10-20mmHgPaO2 decrease 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 0.45PH30-40bpmf/VT105Egans , Funda