昌江医院质控制度汇编

1、昌江医院质量控制制度汇编修订时间：2017.9昌江医院质量控制制度汇编修订时间：2017.9 目 录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6357 医疗质量管理组织结构及职责 PAGEREF _Toc6357 3 HYPERLINK l _Toc31815 第一节 医院质量管理委员会 PAGEREF _Toc31815 3 HYPERLINK l _Toc16000 第二节 病案管管理委员员会 PAGEREF _Toc16000 4 HYPERLINK l _Toc31193 第三节 医院质质量管理理科 PAGEREF _Toc31193 5 HYPERLINK l _T

2、oc10925 第四节 科室质质量管理理小组 PAGEREF _Toc10925 10 HYPERLINK l _Toc29891 医疗质量和和医疗安安全管理理工作计计划与考考核方案案 PAGEREF _Toc29891 14 HYPERLINK l _Toc12606 昌江医院质质量管理理架构图图 PAGEREF _Toc12606 17 HYPERLINK l _Toc23114 病历质控管管理办法法 PAGEREF _Toc23114 18 HYPERLINK l _Toc30624 病案归档管管理制度度 PAGEREF _Toc30624 19 HYPERLINK l _Toc3132

3、4 病案借阅管管理制度度 PAGEREF _Toc31324 20 HYPERLINK l _Toc13662 病案复印管管理规定定 PAGEREF _Toc13662 21 HYPERLINK l _Toc104 病案封存管管理制度度 PAGEREF _Toc104 22 HYPERLINK l _Toc6667 病历书写规规范 PAGEREF _Toc6667 23 HYPERLINK l _Toc20490 第一章 总 则 PAGEREF _Toc20490 23 HYPERLINK l _Toc3015 第一节 医院病病历书写写与管理理规范 PAGEREF _Toc3015 23 HY

4、PERLINK l _Toc19470 第二章 病历书书写 PAGEREF _Toc19470 23 HYPERLINK l _Toc19120 第一节 病历书书写 PAGEREF _Toc19120 23 HYPERLINK l _Toc662 第二节 门(急急)诊病病历 PAGEREF _Toc662 24 HYPERLINK l _Toc10482 第三节 住院病病历 PAGEREF _Toc10482 24 HYPERLINK l _Toc20328 第三章 病历管管理 PAGEREF _Toc20328 30 HYPERLINK l _Toc17500 第一节 病历管管理 PAGER

5、EF _Toc17500 30 HYPERLINK l _Toc19884 第二节 病历使使用 PAGEREF _Toc19884 30 HYPERLINK l _Toc21926 第三节 质量管管理 PAGEREF _Toc21926 32 HYPERLINK l _Toc31911 第四章 奖励与与处分 PAGEREF _Toc31911 32 HYPERLINK l _Toc2759 第五章 附则 PAGEREF _Toc2759 32 HYPERLINK l _Toc22321 住院病案首首页填写写说明 PAGEREF _Toc22321 33 HYPERLINK l _Toc1971

6、8 急诊留观病病历书写写规范 PAGEREF _Toc19718 36 HYPERLINK l _Toc23545 病历书写质质量评估估标准 PAGEREF _Toc23545 38 HYPERLINK l _Toc6331 第一节 住院病病历书写写评估标标准 PAGEREF _Toc6331 38 HYPERLINK l _Toc13526 病历内涵质质量质控控标准 PAGEREF _Toc13526 48 HYPERLINK l _Toc31694 单病种质量量管理方方案 PAGEREF _Toc31694 54 HYPERLINK l _Toc23992 医院处方评评规 PAGEREF

7、_Toc23992 57 HYPERLINK l _Toc14712 第一章 总则 PAGEREF _Toc14712 57 HYPERLINK l _Toc28654 第二章 处方点点评的组组织管理理 PAGEREF _Toc28654 57 HYPERLINK l _Toc17626 第三章 处方点点评的实实施 PAGEREF _Toc17626 57 HYPERLINK l _Toc7393 第四章 处方点点评结果果应用与与持续改改进 PAGEREF _Toc7393 59 HYPERLINK l _Toc4440 第五章 监督管管理 PAGEREF _Toc4440 59 HYPERL

8、INK l _Toc31613 病历评审制制度 PAGEREF _Toc31613 61 HYPERLINK l _Toc28392 电子病历基基本规范范 PAGEREF _Toc28392 62 HYPERLINK l _Toc9673 第一章 总总则 PAGEREF _Toc9673 62 HYPERLINK l _Toc6575 第二章 实实施电子子病历基基本条件件 PAGEREF _Toc6575 63 HYPERLINK l _Toc20625 第三章 电电子病历历基本内内容 PAGEREF _Toc20625 63 HYPERLINK l _Toc8094 第四章 门（急急）电子子

9、病历要要求 PAGEREF _Toc8094 64 HYPERLINK l _Toc5387 第五章 住院电电子病历历内容要要求 PAGEREF _Toc5387 64 HYPERLINK l _Toc5109 第六章 电子病病历的管管理 PAGEREF _Toc5109 71 HYPERLINK l _Toc9429 第七章 附则 PAGEREF _Toc9429 72 HYPERLINK l _Toc1999 科室医疗质质量与安安全管理理制度 PAGEREF _Toc1999 73 HYPERLINK l _Toc8901 医院时钟统统一管理理规定 PAGEREF _Toc8901 77

10、HYPERLINK l _Toc14375 数据质量分分析评价价制度 PAGEREF _Toc14375 78 HYPERLINK l _Toc28515 医疗表格管管理制度度 PAGEREF _Toc28515 79 HYPERLINK l _Toc9466 死亡病例管管理制度度 PAGEREF _Toc9466 80 HYPERLINK l _Toc28164 合理办理“退退院”制制度 PAGEREF _Toc28164 82 HYPERLINK l _Toc8810 核定床位管管理制度度 PAGEREF _Toc8810 83 HYPERLINK l _Toc12250 医疗文书奖奖励基

11、金金使用管管理办法法 PAGEREF _Toc12250 84 HYPERLINK l _Toc15379 附表 PAGEREF _Toc15379 855 HYPERLINK l _Toc7292 附表一 二级综综合医院院指标参参考值 PAGEREF _Toc7292 85 HYPERLINK l _Toc17394 附录二 常用医医疗指标标计算公公式 PAGEREF _Toc17394 89 HYPERLINK l _Toc11184 附录三 “病病案数字字化综合合管理系系统”简简介 PAGEREF _Toc11184 90医疗质量管管理组织织结构及及职责第一节 医院质质量管理理委员会会人

12、员组成：医院质质量管理理委员会会由医务务部、护护理部、质质量管理理科、临临床科室室、门诊诊部、医医技科室室等有关关部门主主要负责责人组成成，主任任委员由由院长或或者主管管副院长长担任。职责1、建立健健全医疗疗质量、病病案、药药事、感感染、输输血等管管理组织织及其工工作制度度，明确确职能，履履行职责责。建立立医疗风风险预警警机制，增增强反应应和处理理能力。2、负责定定期专题题研究国国家、地地方的医医疗制度度、改革革政策、医医院医疗疗质量及及医疗安安全工作作，行使使指导、评评价和监监督职能能。 3、坚持为为患者服服务的方方向，深深化医疗疗保障制制度改革革工作，严严格落实实规章制制度，为为患者提提供

13、优质质服务。4、认真组组织学习习并督导导执行医医疗卫生生管理法法律、法法规和规规章。严严格执行行医疗卫卫生管理理法律、法法规和规规章。定定期审核核各专业业技术人人员相应应岗位的的任职资资格。按按照卫生生行政部部门核准准的诊疗疗科目执执业，严严禁使用用非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。5、负责制制定关于于加强医医疗质量量的培训训计划并并组织实实施，以以提高医医院全员员质量管管理与改改进的意意识和参参与能力力。组织织检查、考考核全院院落实医医疗制度度的执行行情况，加加强全院院特别是是重点部部门和重重要岗位位的管理理，严格格执行医医疗技术术操作常常规，健健全医疗疗纠纷处处理机制制，及时时、妥善善处

14、理医医疗纠纷纷，协调调医患关关系,有有效防范范医疗风风险。6、负责全全院医疗疗质量分分析。每每季度进进行一次次全院医医疗数质质量的分分析，半半年、年年底进行行全院总总结。保保证医疗疗信息的的准确性性和时效效性，为为医疗持持续改进进方案提提供可行行性依据据。根据据医疗质质量定期期分析，研研究医院院的医疗疗指标完完成情况况及存在在问题，适适时提出出改进办办法。7、加强医医疗文书书的管理理检查工工作，科科室为第第一监控控点，负负责落实实各种医医疗文书书的记录录、签字字、审核核工作。职职能科室室实行网网上环节节监控及及终末监监控，每每月定期期通报检检查情况况，不断断提高全全院医护护人员的的法律意意识，

15、尊尊重患者者的知情情权，并并体现在在各种医医疗文书书中。8、加强医医院内感感染的管管理，特特别是操操作性强强的重点点部门的的管理。落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度，落落实医院院感染的的监测、诊诊断和报报告制度度，降低低院内感感染漏报报率。定定期开展展耐药菌菌株监测测工作，提提出合理理应用抗抗菌素建建议。严严格医疗疗废物和和污水的的管理，作作好医疗疗环境保保护。9、规范卫卫生经济济活动，严严格医疗疗物价管管理工作作，做到到因病施施治、合合理检查查、合理理治疗、合合理收费费，努力力降低医医疗成本本。对地地方患者者实行医医疗服务务价格公公示制度度。建立立完善的的价格查查询制、费费用清单单制，

16、费费用结算算方式便便捷。解解决“看看病贵、看看病难”等等社会关关注的问问题。10、科室室成立质质量监控控小组，由由科室主主任、负负责病区区管理的的高年资资副主任任医师、护护士长、住住院总医医师组成成。要求求积极参参加有关关质量管管理内容容的培训训，执行行医院质质量管理理委员会会的各项项决议，负负责本科科的全部部医疗质质量管理理情况，包包括落实实医疗制制度、规规范医疗疗文书质质量、防防范分析析医疗纠纠纷不安安全因素素等。要要求每月月进行一一次科室室分析研研究会，并并记录在在案。11、建立立“医疗疗质量管管理奖励励基金”。奖奖金来源源于质量量管理的的质控扣扣分，在在医院财财务建立立专用帐帐户，使使

17、用时由由医院质质量管理理委员会会提出建建议，定定期对医医疗质量量管理好好的科室室和个人人进行奖奖励，并并可作为为质量管管理人员员的培训训经费。与与此同时时，每月月的科室室奖金与与医疗质质量密切切挂钩，奖奖金额度度的发放放，经过过医疗质质量管理理委员会会讨论审审核，按按照科室室监控细细则执行行，一旦旦违反细细则规定定，将严严格给予予相应的的处罚。第二节 病案管管理委员员会人员组成：病案管管理委员员会由医医务部、质质量管理理科、临临床科室室等有关关部门主主要负责责人及专专家组成成员组成成，主任任委员由由主管副副院长担担任。组 长：余秋萍萍副组长：艾艾伟民 顾 问：王素珍珍成 员：叶玲、胡胡俊华、叶

18、叶国玲、徐徐雨珍、余余昭样、余余春生、洪洪爱平、王王燕、刘刘仁汉、王王文华、胡胡海中、覃覃欣荣、胡胡筱玉、徐徐先锋、李李彬明。 职责1、负责医医院病案案质量监监管工作作，指导导门诊及及住院病病历的环环节及终终末质量量监控。2、根据医医院病历历质量情情况，讨讨论和确确定疾病病诊断和和手术名名称的统统一命名名，促进进疾病诊诊断和手手术名称称书写规规范化、标标准化。3、积极推推进国际际疾病编编码的培培训工作作，使疾疾病诊断断及病案案管理与与国际接接轨。4、督导病病历书写写规范实实施，定定期更新新医院病病历质量量评估标标准。5、研究审审定质量量管理科科提出的的各种形形式的病病案质量量检查督督导方案案。

19、6、定期对对医院病病案管理理工作进进行检查查和督导导，改善善病案管管理环境境，促进进病案数数字化管管理。7、征询各各医疗业业务部门门对病案案管理工工作的意意见和建建议，促促进临床床资料为为未来临临床工作作完善与与推进服服务。8、参与审审定各种种医用表表格的式式样，并并监督实实施。9、每年度度召开两两次会议议，听取取质量管管理科对对病案监监管工作作的汇报报和病案案管理情情况汇报报。研究究存在问问题，提提出改进进措施，落落实病历历质量监监管与病病案管理理的持续续改进。第三节 医院质质量管理理科一、质量管管理科职职能范围围按照医务部部领导分分配的工工作范围围，质量量管理科科目前分分为三个个工作单单元

20、，四四大项工工作范围围。（一）医疗疗质量督督导监管管工作1、医疗制制度落实实监管2、网上运运行病历历质量（门门诊及住住院）监监管3、终末病病历质量量监管4、信息数数据质量量监管5、死亡上上报工作作质量监监管6、医疗保保险处方方监管（二）病案案管理工工作1、病历存存储和安安全2、出院病病历国际际疾病编编码3、病案数数字化管管理系统统4、病案借借阅5、病案复复印6、提供临临床科研研原始资资料（三）医院院统计工工作1、收集、核核查、整整理数据据2、统计上上报3、统计分分析4、保存资资料5、信息反反馈6、表格印印刷及管管理二、质量管管理科主主任的工工作职责责1、质量管管理科主主任在医医疗质量量管理委委

21、员会、病病案管理理委员会会及医务务部领导导下工作作。2、加强理理论学习习，掌握握国际、国国内先进进的医院院管理理理念和方方法，用用以指导导工作。3、组织开开展常规规性医疗疗质量管管理工作作，并根根据医院院阶段性性工作重重点，制制定、调调整质量量管理科科的工作作计划。4、对科内内工作合合理安排排，做到到分工与与任务明明确，重重点突出出，定期期检查并并讲评各各单元工工作完成成情况。5、参加院院周会、部部办公会会，列席席医院办办公会，准准确向全全科传达达医院、医医务部的的各项会会议精神神，确保保起到质质量管理理承上启启下的作作用。 6、利用短短期学习习班、外外出参观观等多种种形式，提提高科内内人员的

22、的综合素素质和工工作能力力，不断断打造一一支专业业素质能能力强的的管理队队伍。7、定期向向院领导导及医疗疗质量管管理委员员会、病病案管理理委员会会及院部部领导汇汇报工作作，积极极提出合合理化建建议，做做到医疗疗质量持持续改进进。8、密切与与机关、职职能科室室，临床床及医技技科室质质量管理理小组，以以及医院院专家组组的多科科合作，积积极开展展多部门门共同配配合的质质量管理理工作。9、积极参参与和组组织的质质量管理理活动，发发扬开拓拓创新的的精神。三、质量管管理科科科员工作作职责1、在质量量管理科科主任直直接负责责下开展展工作。2、应根据据专业对对临床科科室、医医技科室室、药剂剂科（药药房）实实行

23、分片片对口管管理。负负责检查查科内质质控的落落实情况况，如核核心医疗疗制度落落实情况况、医疗疗文书质质量（含含处方、申申请单）、诊诊断报告告质量、医医疗任务务完成进进度及存存在的不不安全因因素，根根据定期期检查结结果，完完成总结结资料，提提出质量量改进的的措施，做做到医疗疗质量全全面持续续改进。3、经常深深入科室室，落实实机关与与科室两两级质量量管理的的协调配配合，发发现问题题，解决决问题。 4、负责医医疗流程程的优化化工作，为为方便患患者及提提高工作作效率提提出优化化医疗流流程的建建议，由由相关部部门落实实。5、监控系系统的数数据发生生点的录录入质量量，保证证数据源源头的准准确性，动动态监控

24、控数据质质量，对对不合理理数据及及时反馈馈，充分分利用信信息化建建设平台台，用数数据指导导质量管管理工作作。6、根据实实际工作作提出监监管设想想及需求求，请计计算机工工程师制制作相应应软件，逐逐渐实现现各项质质量管理理工作的的信息化化。7、与医务务科、护护理部、信信息科、财财务科等等密切配配合，在在相互职职能界定定清楚的的基础上上协同联联动，保保证医院院医疗工工作持续续优质、高高效、低低耗运行行。8、开展经经常性理理论学习习，掌握握国际、国国内先进进的医院院管理理理念和方方法。不不断提高高个人的的综合素素质和实实际工作作能力。四、病案室室主任工工作职责责1、在病案案管理委委员会和和质量管管理科

25、主主任领导导下进行行工作。2、根据全全院年度度工作规规划及本本专业学学科发展展动态，制制定病案案管理新新年度工工作计划划，组织织完成医医政、临临床服务务、教学学等工作作任务。3、根据病病案管理理要求制制定病案案回收及及保管的的合理流流程，按按照流程程分组管管理，依依据工作作岗位质质量监控控标准，进进行经常常性的督督促检查查，定期期向质量量管理科科主任汇汇报。4、根据病病案管理理要求，积积极改善善硬件条条件，确确保病历历资料保保管安全全。5、做好数数字化管管理的病病历扫描描工作，确确保病案案信息完完整、准准确，为为临床医医生完成成科研工工作提供供便利。6、定期组组织人员员参加国国际疾病病编码的的

26、培训，逐逐步增加加有资质质的编码码人员数数量，确确保疾病病编码的的准确率率在900%以上上。7、制定、落落实科室室工作人人员继续续教育计计划，不不断提高高工作人人员业务务素质及及技术水水平。8、接受病病案管理理专业的的学生实实习任务务，充实实壮大病病案管理理人员队队伍，达达到先进进医院病病案管理理人员数数、质量量要求。9、做好经经常性思思想和经经常性管管理工作作，教育育所属人人员，严严格遵守守职业道道德和组组织纪律律，不断断改善服服务态度度。五、病案管管理各组组岗位职职责（一）病案案整理组组1、严格执执行病案案管理各各项规章章制度及及操作规规程，在在病案室室主任领领导下完完成病案案整理工工作。

27、2、在医院院未实施施病历下下科收取取前，每每日二次次到收费费处收取取出院病病历。3、及时完完成出院院归档病病案的检检查、整整理、移移交，做做到资料料完整、本本册整洁洁、病案案号排序序清晰。4、对新出出院病历历逐份核核对，发发现病案案号缺号号、重号号、错号号要及时时纠正。5、根据出出院病历历数量，对对来年病病案袋印印刷数量量提出建建议。6、密切其其他各组组工作，协协助提供供出院病病案归档档信息。7、遵守劳劳动纪律律，保证证当日出出院病历历当日整整理完成成。8、做好患患者个人人住院信信息保密密工作。9、爱护设设备，每每日完成成工作进进行清洁洁，保持持干净整整洁的工工作环境境。（二）病案案扫描拍拍摄

28、组1、在病案案室主任任领导下下，严格格执行病病案管理理规章制制度及扫扫描操作作规程，完完成病案案扫描、拍拍摄、存存储工作作。2、认真做做好上机机前的准准备，按按照操作作规程使使用计算算机和扫扫描仪，杜杜绝各种种违规操操作，高高质量完完成扫描描、拍摄摄、存储储流程，保保证文字字、图像像清晰，避避免事故故差错。3、扫描结结束后与与纸质病病历内容容及排序序认真核核对，避避免遗漏漏、重复复或排序序错误。对对科室滞滞后提交交的病历历内容（如如死亡讨讨论、病病理结果果等）及及时补充充扫描。4、下班前前切断电电源，常常规完成成扫描仪仪的维护护和清洁洁，确保保安全。5、遵守劳劳动纪律律，保证证每日新新出院病病

29、历的全全部扫描描。6、专用计计算机及及扫描仪仪不得进进行工作作外的其其他使用用。（三）疾病病分类编编码组1、在病案案室主任任领导下下完成疾疾病分类类编码工工作。2、客观录录入病案案首页中中的各种种信息，发发现问题题及时通通知有关关人员予予以纠正正。 3、负责住住院病案案的编目目工作，按按照国际际疾病分分类的标标准，对对疾病诊诊断和手手术操作作名称进进行准确确归类，编编码完成成后逐份份核查。4、负责疾疾病诊断断和手术术（操作作）名称称字典库库的实时时维护，准准确更新新字典库库内容。新新增加的的疾病诊诊断和手手术（操操作）编编码，须须三人确确定后加加码。5、负责终终末病历历质检的的随机抽抽取工作作

30、，抽取取原则为为死亡病病历、军军人病历历、病危危病重病病历全部部抽取，一一般病历历随机抽抽取，数数量要求求达到每每科出院院病历的的30%。抽取取病历提提交各质质检专家家并登记记。6、支持配配合各科科室对疾疾病分类类资料的的查询检检索工作作，负责责有关咨咨询问题题的答疑疑解惑，注注意对专专业知识识的推广广。7、卫生行行政部门门进行各各类检查查时，根根据疾病病分类的的原则，提提供相关关病案资资料。8、努力学学习专业业知识，定定期接受受专业培培训与考考核。做做好未取取得编码码资质人人员的岗岗位培训训和帮带带工作。9、遵守劳劳动纪律律，提高高工作效效率，保保证完成成新出院院病历的的录入与与编码工工作。

31、10、爱护护仪器设设备，保保持工作作间清洁洁整齐，下下班前进进行安全全检查。11、做好好各项工工作情况况的登记记、统计计和上报报工作。（四）病案案复印组组1、在病案案室主任任领导下下完成复复印工作作。2、严格按按照国家家卫计委委有关文文件及我我院复复印、复复制病历历资料管管理方法法办理理复印业业务。认认真审核核要求复复印人员员的身份份及出具具的有关关证明，审审核无误误、签字字后方可可复印。3、做好复复印登记记，保证证信息可可追溯。每每日完成成前一日日审批表表的拍照照，妥善善保管，以以备查用用。4、尊重患患者权益益，注意意患者信信息保密密。5、熟练掌掌握病案案复印、复复制工作作程序及及相关设设备

32、的操操作，熟熟悉复复印、复复制病历历资料审审批表相相关内容容，提高高工作效效率。6、遇有证证明材料料不全、但但执意要要求复印印的人员员时，耐耐心做好好解释工工作，提提出合理理化建议议，注意意文明用用语，避避免发生生争执，必必要时向向病案室室主任汇汇报解决决。7、遇有病病历未归归档而患患者有复复印要求求，要实实行首问问负责制制，催促促医生及及时完成成归档，负负责给申申请人明明确答复复。8、对在院院病人病病历复印印实施严严格把关关，要求求经治医医生同意意，并由由科室工工作人员员陪同办办理审批批手续后后，由科科室人员员负责审审批复印印内容后后方可复复印，复复印后的的病历首首页标注注“复印印”字样样。

33、做好好专项登登记。9、公安、司司法机关关办理复复印，应应请示医医疗科，签签字同意意后，按按批示复复印相关关内容。10、严格格执行国国家复印印费用标标准，不不得多收收费、漏漏收费。11、方便便外地患患者，开开展复印印邮寄工工作。12、爱护护计算机机、打印印机、复复印机等等设备，规规范操作作，注重重保养和和维护。（五）病案案供应组组1、严格执执行规章章制度，在在病案室室主任的的领导下下完成本本职工作作。2、逐份审审核新入入库住院院病案的的病案号号，保证证病案上上架时排排序准确确。3、负责归归档病历历后的各各类报告告单、化化验单的的拍摄及及二次病病历归档档，每周周五定期期清理。4、对不完完善或要要求

34、返修修的病历历定点存存放，协协助、督督促各科科医生完完成出院院病案的的修正。5、提供医医务科、医医保农合合部门等等医疗行行政部门门的病历历借阅。6、按照病病案封存存管理规规定，接接受医疗疗科指示示，进行行纠纷病病历的规规范封存存，同时时通知病病案室主主任同期期完成病病案数字字化管理理系统的的网上封封存。7、做好病病历借阅阅、归还还的登记记、统计计工作，保保证病案案示踪性性准确。8、每月底底上报工工作量。六、病案质质量检查查专家岗岗位职责责1、在质量量管理科科主任领领导下开开展在院院病历及及终末病病历的质质检工作作（在院院病历质质检暂由由质量管管理科助助理员承承担）。2、熟练掌掌握中国国医院协协

35、会病案案管理委委员会关关于在院院病历的的环节质质检内容容，熟悉悉电子病病历版本本的质检检平台，按按照分片片原则，对对所分管管科室进进行在院院病历环环节质检检。3、熟练掌掌握中国国医院协协会病案案管理委委员会关关于出院院病历的的终末质质检内容容，按照照质量管管理科阶阶段性监监测重点点，完成成病案室室抽取的的出院病病历质检检。4、详细统统计各科科室的病病历合格格率、病病历返修修率、不不合格病病历数量量及病历历缺陷数数量。5、认真书书写优秀秀病历及及不合格格病历评评语，注注重内涵涵质量，为为提高医医院病历历质量提提出指导导意见。6、对典型型缺陷进进行复印印，便于于反馈科科室及举举办病案案展览使使用。

36、7、每月完完成工作作小结，为为医疗疗质量管管理简报报提供供素材，并并提出病病历质量量质检的的合理化化建议。8、加强与与分管科科室的沟沟通，接接受科室室的咨询询并做耐耐心解释释工作，必必要时到到科室进进行专项项培训，并并虚心接接受科室室的意见见建议，不不断改进进工作。9、根据每每月工作作量合理理安排工工作时间间，保证证质检病病历比例例达到出出院病历历的300%。10、加强强质量管管理及医医疗文书书质检的的专业知知识培训训，不断断提高业业务能力力；适应应数字化化病历管管理系统统，逐步步从纸质质病历过过渡到数数字化终终末质检检。七、统计人人员岗位位职责1、在质量量管理科科主任领领导下完完成本职职工作

37、。2、负责全全院数据据的收集集、整理理、分析析、上报报工作，要要求及时时、准确确、完整整、安全全并符合合客观实实际。上上报报表表必须经经院、部部领导审审核、批批准并签签字盖章章方能上上报。3、对各数数据发生生点进行行数据核核查，发发现并反反馈各种种不规范范操作，确确保上报报数据的的准确性性。4、定期进进行医疗疗工作效效率和工工作质量量的统计计分析，向向院、部部领导提提供全院院、各科科医疗指指标完成成情况，负负责解答答科室的的数据咨咨询。5、根据医医务部、质质量管理理科主任任要求提提供所需需数据资资料，为为领导提提供质量量管理决决策依据据。6、负责统统计室的的数据管管理、资资料保管管和保密密工作

38、。7、学习、运运用统计计学和计计算机知知识，深深入了解解数据之之间的逻逻辑关系系，开展展新业务务、新技技术和科科研工作作。8、探索信信息化管管理手段段，对数数据源头头进行监监管。9、负责景景德镇死死亡病例例直报工工作，做做到不漏漏报、不不迟报，保保证死亡亡信息准准确、完完整。10、负责责全院表表册印刷刷、发放放等管理理。11、经常常检查电电源及计计算机设设备，确确保安全全和数据据的实时时上传。第四节 科室质质量管理理小组一、临床科科室质量量管理小小组工作作职责1、认真学学习医疗疗政策与与法规，了了解和把把握国家家各项法法规制度度、医药药卫生改改革方针针和医疗疗保险政政策。积极参与医医院质量量委

39、员会会组织的的各项活活动，认认真落实实医院质质量委员员会的各各项决定定。3、督导本本科医、护护人员遵遵守各项项医疗规规章制度度，适时时优化医医疗流程程，鼓励励科室医医疗安全全不良事事件主动动报告，确确保医疗疗安全。4、负责科科主任查查房的组组织工作作，检查查、督促促主任查查房指示示的落实实。5、负责本本科所有有医疗文文书的规规范书写写和出院院病历的的三日归归档。6、负责本本科终末末病历的的审核与与网上病病历的环环节质量量监控，及及时发现现和解决决问题。7、手术科科室质控控小组应应高度关关注“围围手术期期安全”，督督导一类类切口手手术的预预防抗菌菌药物应应用，发发生非计计划二次次手术后后，应组组

40、织科室室进行讨讨论分析析，制定定改进措措施。8、参与科科室之间间的医疗疗工作协协调，如如会诊、辅辅助科室室检查、转转科等，对对医疗流流程不畅畅的问题题提出合合理化建建议。9、把握本本科医疗疗工作完完成进度度，积极极配合科科主任完完成医院院提出的的各项年年度指标标。10、发挥挥质量管管理团队队作用，运运用质量量管理原原理，开开展临床床路径、单单病种管管理等工工作，积积累促进进医疗质质量改进进的实例例并记录录在案。做做好临床床科室医医疗工作作的持续续改进。二、门诊质质量管理理小组工工作职责责1、认真学学习医疗疗政策与与法规，了了解和把把握国家家各项法法规制度度、医药药卫生改改革方针针和医疗疗保险政

41、政策。2、积极参参与医院院质量管管理委员员会组织织的各项项活动，认认真落实实委员会会的各项项决定。3、根据为为患者服服务的相相关规定定，督导导对患者者门诊各各项要求求的落实实。4、督导联联合门诊诊、专家家门诊、专专科门诊诊的出诊诊工作，有有监管记记录。5、配合科科室主任任积极开开展门诊诊预约、挂挂号、收收费一站站式服务务等工作作，建立立健全便便民措施施，尊重重患者权权益，体体现人性性化服务务。6、对挂号号、缴费费、门诊诊药房等等窗口服服务实施施监管，发发现问题题向机关关及职能能科室提提出意见见建议。7、配合科科室主任任协调各各专科医医生，保保证出诊诊时间、人人员落实实。8、督导抽抽血室、治治疗

42、室、门门诊手术术室落实实感染控控制工作作要求。9、发挥质质量管理理团队作作用，运运用质量量管理原原理，优优化门诊诊环境及及就医流流程，开开展促进进医疗质质量改进进的活动动，并记记录在案案。三、急诊质质量管理理小组工工作职责责1、认真学学习医疗疗政策与与法规，了了解和把把握国家家、地方方各项法法规制度度、医药药卫生改改革方针针和医疗疗保险政政策。2、积极参参与医院院医疗质质量委员员会组织织的各项项活动，认认真落实实委员会会的各项项决定。3、督导本本科医、护护人员遵遵守各项项医疗制制度，明明确收住住和留观观病人的的标准，积积极收容容，确保保医疗安安全。4、合理安安排值班班人员技技术力量量，保证证重

43、点专专业和危危重患者者抢救工工作的绿绿色通道道畅通。5、督导分分诊工作作，提高高分诊水水平，使使患者得得到方便便快捷的的服务。6、加强与与临床科科室、辅辅临科室室的沟通通与合作作，不断断优化医医疗流程程，并适适时向机机关提出出合理化化建议。7、落实急急救设备备和药品品的定期期检查，确确保处于于完好待待用状态态，保证证抢救工工作顺利利进行。8、制定完完善的常常见病抢抢救预案案，定期期组织医医护人员员进行训训练，熟熟练掌握握心肺复复苏等专专业技能能，保证证抢救设设施的熟熟练使用用。9、做好危危重患者者的知情情告知工工作，负负责急诊诊和留观观病历质质量的环环节监控控。10、把握握本科医医疗工作作完成

44、进进度，积积极配合合科主任任完成医医院提出出的各项项年度指指标。11、发挥挥质量管管理团队队作用，运运用质量量管理原原理，优优化急诊诊环境及及就医流流程，开开展促进进医疗质质量改进进的活动动，并记记录在案案。四、放射影影像科室室质量管管理小组组工作职职责1、认真学学习医疗疗政策与与法规，了了解和把把握国家家、地方方医疗卫卫生改革革方针和和医疗保保险政策策。2、积极参参与医院院质量委委员会组组织的各各项活动动，认真真落实委委员会的的各项决决定。3、督导本本科医、技技人员遵遵守各项项医疗制制度和技技术操作作常规。对对X线、CCT、MMRI的的胶片和和报告有有签发、签签收制度度。4、树立为为一线服服

45、务的思思想，检检查项目目零预约约，科学学安排流流程，减减少患者者等候时时间，完完成影像像网络传传输。5、严格电电子预约约程序，监监控临床床科室申申请单的的书写质质量，及及时与临临床科室室反馈，提提高工作作效率，避避免过度度检查和和漏费。6、督导落落实国家家二级甲甲等医院院放射检检查的完完成时限限和质量量标准。履履行复核核双签字字情况等等（急诊诊除外）。配配合科主主任开展展疑难病病例读片片、临床床病例讨讨论和临临床随访访工作，定定期进行行质量评评价。8、配合科科主任，做做好患者者和工作作人员的的放射防防护工作作。督促促工作人人员健康康体检，有有记录。9、认真做做好大型型设备的的维护保保养工作作，

46、保证证检查工工作不间间断。10、把握握本科医医疗工作作完成进进度，积积极配合合科主任任完成医医院提出出的各项项年度指指标。11、发挥挥质量管管理团队队作用，运运用质量量管理原原理，优优化工作作流程，开开展促进进医疗质质量改进进的活动动，并记记录在案案。五、检验科科质量管管理小组组工作职职责1、认真学学习医疗疗政策与与法规，了了解和把把握国家家、地方方医疗卫卫生改革革方针和和医疗保保险政策策。2、积极参参与医院院质量委委员会组组织的各各项活动动，认真真落实委委员会的的各项决决定。3、根据为为部队服服务的相相关规定定，督导导对军人人检验科科各项要要求的落落实。4、建立各各实验室室管理规规定和操操作

47、流程程，落实实室内质质量控制制和室间间质量评评价，有有质控记记录和景景德镇检检验中心心质评返返回报告告。5、按照二二级甲等等医院要要求，督督导落实实各项检检查的报报告时限限。根据据临床需需求，积积极开展展新的检检验项目目。6、明确并并及时更更新危急急值项目目，落实实并监管管危急值值报告制制度。7、严格各各类标本本交接，落落实查对对制度，对对标本采采集质量量、发放放情况提提出反馈馈意见。8、认真做做好大型型设备的的维护保保养工作作，定期期校准检检测系统统，及时时淘汰经经检定不不合格的的设备与与试剂。保保证检查查工作的的不间断断。9、配合科科主任做做好人员员资质、大大型设备备上岗、生生物安全全管理

48、等等工作，配配合感染染控制科科做好院院内耐药药菌的监监测工作作。10、督导导做好危危险品、毒毒物品、微微生物菌菌株和医医疗废弃弃物的管管理。11、发挥挥质量管管理团队队作用，运运用质量量管理原原理，优优化工作作流程，开开展促进进医疗质质量改进进的活动动，并记记录在案案。医疗质量和和医疗安安全管理理工作计计划与考考核方案案一、目的通过科学的的质量管管理，建建立正常常、严谨谨的工作作秩序，确确保医疗疗质量与与安全，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院医疗技技术水平平，管理理水平，不不断发展展。二、目标医疗质量管管理是医医院管理理的重中中之重，必必须纳入入常规管管理、首首要管理理。要逐逐步推行行全

49、面质质量管理理，建立立任务明明确、职职责权限限相互制制约，协协调与促促进的质质量保证证体系，使使医院的的医疗质质量管理理工作达达到法制制化、标标准化，设设施规范范化，努努力提高高工作质质量及效效率。三、成立医医疗质量量和医疗疗安全管管理小组组医院设立医医疗质量量和医疗疗安全管管理小组组，由院院长负责责，副院院长、医医疗组、护护理部、医医技、药药剂科室室负责人人组成。负负责制定定，修改改全院的的医疗护护理、医医技、药药剂质量量管理目目标及质质量考核核标准，制制定适合合我院的的医疗工工作制度度，诊疗疗护理技技术操作作规程，对对医疗、护护理、教教学、科科研、病病案的质质量实行行全面管管理。负负责制定

50、定与修改改医疗事事故防范范与处理理预案，对对医疗缺缺陷、差差错与纠纠纷进行行调查、处处理。负负责制定定、修改改医技质质量管理理奖惩办办法，落落实奖惩惩制度。四、健全规规章制度度1、强调执执行以“医医疗核心心制度”为为中心内内容的各各项规章章制度，认认真履行行各级各各类人员员岗位职职责，严严格执行行各种诊诊疗护理理技术操操作规程程常规。2、重点对对以下关关键性制制度的执执行进行行监督检检查（1）首诊诊负责制制度；（2）三级级医师负负责制度度；（3）分级级护理制制度；（4）术前前讨论制制度；（5）疑难难、危重重病例讨讨论制度度；（6）死亡亡病例讨讨论制度度；（7）危重重病人抢抢救工作作制度；（8）

51、手术术分级管管理制度度；（9）查对对制度；（10）病病历书写写基本规规范与病病历质量量控制；（11）医医师值班班、交接接班制度度；（12）临临床用血血管理制制度；（13）会会诊制度度；（14）开开展新技技术、新新方法准准入审批批制度；（15）医医患沟通通制度。3、医技科科室要建建立标本本签收、查查对、质质量随访访、报告告双签字字及疑难难典型病病例（理理）讨论论制度。逐逐步建立立影像、病病理、药药剂与临临床联合合讨论制制度。4、健全医医院感染染管理制制度和传传染病管管理，疫疫情登记记报告制制度，严严格执行行消毒隔隔离制度度和无菌菌操作规规程。五、加强全全面质量量管理、教教育，增增强法律律意识、质

52、质量意识识1、实行执执业资格格准入制制度，严严格按照照医师师法规规定的范范围执业业。2、新进人人员岗前前教育，必必须进行行医疗卫卫生法律律法规、部部门规章章制度和和诊疗护护理规范范、常规规及医疗疗质量管管理等内内容的学学习。3、不定期期举行全全员质量量管理教教育，并并纳入专专业技术术人员考考试内容容。4、对违反反医疗卫卫生法律律法规、规规章制度度及技术术操作规规程的人人员进行行个别强强化教育育。5、医疗质质控小组组应定期期组织人人员学习习卫生法法规，规规章制度度、操作作规程及及医院有有关规定定。6、医疗质质量管理理小组定定期对各各类医务务人员进进行“三三基”、“三三严”强强化培训训，达到到人人

53、参参与，人人人合格格。要把把“三基基”、“三三严”的的作用贯贯彻到各各项医疗疗业务活活动和质质量管理理的始终终。医护护人员人人人掌握握徒手心心、肺复复苏技术术操作和和常用急急诊急救救设施、设设备的使使用方法法。六、建立完完整的医医疗质量量管理监监测体系系1、分级管管理及考考核（1）、医医疗质量量管理小小组定期期对医疗疗、护理理、医技技、药品品、病案案、医院院感染管管理等的的质量进进行监督督检查、考考核、评评价，提提出改进进意见及及措施。（2）、职职能部门门定期下下科室进进行质量量检查，重重点检查查医疗卫卫生法律律、法规规和规章章制度执执行情况况，上级级医师查查房指导导能力，住住院医师师“三基基

54、”能力力和“三三严”作作风。（3）、副副院长应应组织职职能部门门和相关关科室负负责人，进进行节假假日前检检查，突突击性检检查及夜夜查房，督督促检查查质量管管理工作作。（4）、院院医疗质质量检查查小组要要定期和和不定期期组织科科室交叉叉检查、考考核。（5）医疗疗质控小小组应每每月对医医疗质量量工作进进行自查查、总结结、上报报。2、职能部部门及各各临床、医医技、药药剂科室室、质控控小组要要制定切切实可行行的质量量管理措措施及评评价方法法。要建建立健全全各种医医疗质量量记录及及登记。对对各种质质量指标标做好登登记、收收集、统统计，定定期分析析评价。33、建立立质量管管理效果果评价及及双向反反馈机制制

55、。（1）、医医疗质控控小组每每周自查查自评，认认真分析析讨论，确确定应改改进的事事项及重重点，制制定改进进措施，并并每月有有医疗质质控办上上报业务务工作月月报表和和科室当当月的质质控工作作总结。（2）、医医疗质量量管理小小组定期期向临床床医技等等科室下下发医疗疗质量管管理评价价表，进进行交叉叉评价，经经职能部部门汇总总分析，在在临床、医医技等科科室会议议上通报报。（3）、医医疗质量量管理小小组应定定期召开开全体会会议，评评价质量量管理措措施及效效果分析析，讨论论存在的的问题，交交流质量量管理经经验，讨讨论、制制定整改改计划及及措施。七、建立医医疗质量量管理奖奖励基金金制订医疗质质量管理理奖惩办

56、办法，奖奖优罚劣劣。医疗疗质量的的检查考考核的结结果与科科室、个个人的效效益工资资、职称称晋升、年年度考核核、劳动动聘用等等挂钩，与与干部选选拔及任任用结合合，实行行医疗质质量单项项否决。昌江医院质质量管理理架构图图病历质控管管理办法法我院在院患患者运行行病历的的完成时时限由计计算机软软件自动动完成质质控，病病历内容容则由助助理员随随机抽取取在院病病历，借借助电子子病历本本身的对对话平台台完成环环节监控控。运行行病历与与出院终终末病历历的质控控项目完完全相同同，但每每个月的的监控重重点各有有侧重。具具体方法法为监控控人员将将发现问问题反馈馈到各临临床科室室，医生生通过医医生工作作站会实实时接收

57、收到具体体的质控控内容，点点击“确确认”后后应认真真完成修修改。由由于监控控人员专专业知识识有限，如如有不同同意见可可电话进进行沟通通，认同同的质控控问题，月月末给予予通报并并相应扣扣分。根据江西西省病历历书写与与管理规规则要要求，环环节监控控的主要要问题类类型如下下：1、核心医医疗制度度不落实实：如上上级医生生查房滞滞后，未未体现三三级查房房，中等等以上手手术无术术前讨论论等。2、重要内内容不按按时限完完成，或或仅用日日期和医医生签字字占位而而无实质质内容。3、围手术术期相关关记录超超时或不不规范。4、未按护护理等级级要求书书写病程程记录。5、输血记记录不规规范。输输血数量量多处不不一致。6

58、、因错误误粘贴造造成病历历内容前前后不一一致。7、会诊记记录未体体现会诊诊科室、人人员及职职称等要要素，无无经治医医生是否否采纳会会诊意见见的相关关内容。8、诊断名名称不规规范或补补充诊断断不及时时。9、经质控控后不及及时改正正。病案归档管管理制度度病案管理要要求，出出院病历历要求33日内归归档，死死亡病历历7日内内归档。国国家卫计计委要求求出院病病历244小时内内归档，死死亡病历历7日内内归档。一、病历归归档流程程1、一般出出院病历历归档：患者出出院前一一天，经经治医生生下达“明明日出院院”医嘱嘱，检查查病案首首页信息息是否填填写完整整，并将将出院病病历、出出院带药药整理完完毕，经经上级医医

59、生和质质量小组组人员审审核签字字，由护护士将病病历按规规定顺序序整理后后，将全全部病历历完整地地送至住住院收费费处进行行结算。病病案室在在结算完完成后，取取回病历历及时完完成病历历扫描，由由编码人人员完成成各项诊诊断的IICD编编码，当当日对病病案首页页各项信信息进行行录入，病病历归档档完成。2、死亡病病历归档档：对患患者的医医疗行为为全部终终结之后后，经治治医生应应立即书书写死亡亡记录，补补充完善善首页信信息及病病历相关关内容，并并按要求求填写医医学死亡亡证明书书。如如患者夜夜间死亡亡，由值值班医生生填写医医学死亡亡证明书书，完完成抢救救记录，补补记抢救救医嘱，次次日由经经治医生生完成死死亡

60、记录录。科室室进行死死亡病历历讨论后后，经治治医生整整理病历历，经上上级医生生和质量量小组人人员审核核签字。患患者缴费费后，病病案室收收回病历历后完成成扫描、疾疾病编码码和首页页信息录录入。如如科室没没有及时时完成死死亡病历历讨论，在在患者完完成结算算后，科科室取回回病历完完成死亡亡讨论，77日内病病历完整整归档（尸尸解患者者以病理理报告时时间为准准）。二、病历归归档的监监管1、病历完完整归档档：无论论是一般般病历、还还是死亡亡病历，在在患者实实施结算算时医疗疗行为已已经终结结，因此此所有病病历内容容应该完完成。经经治医生生要做到到满页打打印，提提前一天天进行病病历整理理与各级级审核签签字。如